Топография легких. Легкие
Скелетотопия.
Проекция легких на ребра составляет их границы, которые определяются путем выстукивания (перкуссии) или рентгенологически. Верхушки легких находятся на 3-4 см выше ключицы, а сзади достигают уровня остистого отростка VII шейного позвонка.
Передняя граница правого легкого проходит от верхушки до II ребра по linea parasternalis и далее по этой же линии в VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого в III ребра проходит так же, как и передняя граница правой, а в IV межреберном промежутке отклоняется к linea medioclaricularis, откуда спускается к VI ребру и также переходят в нижнюю границу.
Нижняя граница правого легкого пересекает 6 ребро linea parasternalis 7 linea medioclavicularis 8 - linea axillaris media 9 linea axillaris posterior, 10 - по line a scapularis, XI - по linea paravertebral. Нижняя граница левого легкого расположена на 1-1,5 см ниже правой.
Задняя граница правого и левого легкого проходит от верхушки до XI ребра по linea paravertebrals.
Синтопия. До верхушки легкого с медиальной стороны прилегает подключичная артерия. Реберная поверхность, будучи покрытой париетальных плеврой, сзади внутригрудных фасцией отделена от межреберных сосудов и нервов. Основа легких лежит на диафрагме. При этом диафрагма отделяет правое легкое от печени, а левую - от селезенки, левой почки и надпочечников, желудка, поперечной ободочной кишки и печени.
Медиальная поверхность правого легкого спереди от ворот прилегает к правому предсердию; выше - к правой плечеголовной и верхней полой вене; сзади от ворот - к пищеводу. Медиальная поверхность левого легкого спереди от ворот прилегает к левому желудочку; выше - к дуге аорты и левой плечеголовной вене; сзади от ворот - к грудной аорте.
Топография элементов корня правого и левого легких не совсем одинакова. Справа главный бронх расположен сверху; ниже - легочная артерия; спереди и снизу от которого - легочные вены. В корне левого легкого сверху лежит легочная артерия, снизу и сзади от нее - главный бронх, спереди и снизу от которого - легочные вены.
Спереди от корня правого легкого расположены восходящая аорта, верхняя полая вена, перикард и часть правого предсердия, сверху и сзади - непарная вена. До корня левого легкого спереди прилегает дуга аорты, сзади - пищевод. Вдоль обоих корней спереди проходят диафрагмальные, а сзади - блуждающие нервы.
У новорожденных легкие расправляются при первом вдохе. В конце 1-го года жизни их объем увеличивается в 4 раза; в конце 8-го года - в 8 раз; в 12 лет - в 10 раз. Верхушки легких у новорожденных достигают лишь первого ребра, а нижняя граница проходит выше, чем у взрослых.
Кровоснабжение
легких имеет свои особенности. Артериальная кровь поступает в легкие по бронхиальным артериям, а венозная оттекает по одноименным венам. Кроме того, по легочным артериям в легкие поступает венозная кровь. Легочные артерии делятся на долевые и сегментарные, которые дальше разветвляются согласно строению бронхиального дерева. Капилляры, образовавшись, обплетают альвеолы. За счет этого обеспечивается газообмен между воздухом в альвеолах и кровью. Из капилляров формируются венозные сосуды, несущие артериальную кровь в легочные вены. Системы легочных и бронхиальных сосудов полностью не изолированы - между их конечными ветвями существуют анастомозы.
Лимфатические
сосуды и узлы легких.
В легких различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды. Поверхностные формируются из плевральных лимфатических капилляров. Глубокие образуются из капиллярных сеток вокруг конечных бронхиол, межацынарных и междольковых промежутков. Отводные лимфатические сосуды проходят в регионарных лимфатических узлах, которые подразделяются на:
1) легочные, nodi lymphoidei pulmonales, размещенные в паренхиме легких, главным образом, в местах деления бронхов;
2) бронхолегочные, nodi lymphoidei bronchopulmonales, размещенные в области ворот легких;
3) верхние трахеобронхиальное, nodi lymphoidei tracheohronchiales sup., Лежащие вдоль трахеи и верхней поверхности главных бронхов;
4) нижние трахеобронхиальные или бифуркационные, nodi lymphoidei tracheobronchiales inf., Размещенные на нижней поверхности бифуркации трахеи и главных бронхов;
5) притрахеальные, nodi lymphoidei paratracheales, размещенные вдоль трахеи.
Иннервация
легких обеспечивается ветвями блуждающего нерва, ветвями узлов симпатического ствола, а также ветвями диафрагмального нерва, которые у ворот легких образуют легочное сплетение, pl. pulmonalis. Легочное сплетение делится на переднее и заднее, его ветви образуют околобронхиальные и околососудистые сплетения. Чувствительная иннервация легких осуществляется за счет клеток нижнего узла блуждающего нерва и клеток нижних шейных и верхних грудных спинномозговых узлов. Нервные импульсы от бронхов проводятся главным образом по ферентным волокнам блуждающих нервов, а от висцеральной плевры - по ферентных спинальных волокнах.
Симпатическая иннервация легких осуществляется от клеток боковых рогов на протяжении Th II-V сегментов спинного мозга. Парасимпатическая иннервация - от клеток заднего ядра блуждающего нерва. Аксоны этих клеток достигают легких в составе ветвей блуждающего нерва.
Плевра
, pleura, - это серозная оболочка легких, которая состоит из соединительнотканной основы, покрытой мезотелием. В плевре различают два листка: висцеральную (легочную) и париетальную плевру, pleura visceralis (pulmonalis) et parietalis. Последняя подразделяется на средостенную часть, pars mediastinalis, которая ограничивает по бокам средостение; реберную, pars costalis, покрывающая изнутри грудную стенку, и диафрагмальную, pars diaphragmatica. У нижнего края корня легкого висцеральная плевра переходит в париетальную и образует складку - легочную связку, ligamentum pulmonale.
Щелевидное пространство между париетальной и висцеральной плеврой называется полостью плевры, cavitas pleuralis. У здорового человека эта полость заполнена 1-2 мл серозной жидкости. При патологических состояниях (плеврит) количество жидкости значительно увеличивается. Последняя выделяется свободной поверхностью клеток мезотелия (мезотелиоцитамы). В обычных условиях мезотелиоциты обеспечивают также и всасывание этой жидкости. При патологических состояниях (плеврит) количество жидкости значительно увеличивается, поскольку процессы выделения преобладают над процессами всасывания. Между различными частями париетальной плевры образуются три щелевидных пространства - плевральные синусы, recessus pleurales. Крупнейший из них проходит между реберной и диафрагмальной плеврой - реберно-диафрагмальный синус, recessus costodiaphragmaticus. Второй лежит сагиттально между диафрагмальной и средостеной плеврой - диафрагмо-средостенный синус, recessus phrenicomediastinalis. Третий расположен вертикально между реберной и средостенной плеврой - реберно-средостенный синус, recessus costo-mediastinalis. Плевральные синусы составляют резервные пространства, в которые входят легкие во время максимального вдоха. При плеврите жидкость накапливается прежде всего в плевральных синусах, а позже - в полости плевры.
Уровень верхушек плевральных мешков (купол плевры, cupula pleurae) совпадает с уровнем верхушек легких.
Передняя граница плевральных мешков проходит от верхушки до грудинно-ключичного сустава. Дальше справа она проходит к средней линии на уровне угла грудины, откуда спускается до уровня VI-VII ребра и переходит в нижнюю границу. Слева на уровне VI ребра передняя граница отклоняется латерально, затем спускается к VI ребра, где переходит в нижнюю границу.
Нижняя граница справа по linea medioclavicularis пересекает VII ребро, по linea axillaris media - IX, по linea scapularis - XI, no linea paravertebral - XII. Слева нижняя граница проходит чуть ниже.
Задняя граница плевральных мешков проходит от купола к XII ребру по linea paravertebral.
Средостение , mediastinum, - это комплекс органов, расположенных между средостенной плевры. Спереди оно ограничено передней грудной стенкой; сзади - позвоночником, шейками ребер и передпозвоночной фасцией; снизу - диафрагмой. Средостение делят на: верхнее, mediastinum superius, и нижнее, mediastinum imferius, которое в свою очередь, включает переднее средостение, mediastinum anterius; среднее, mediastinum medium, и заднее, mediastinum posterius. Граница между верхним и нижним проходит по условной горизонтальной плоскости, которая проводится через верхний край корней легких. В верхнем средостении лежит тимус или его остатки, восходящая аорта и дуга аорты с ее ветвями, верхняя полая вена с ее притоками, трахея, пищевод, грудной проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, трахея, диафрагмальные нервы, лимфатические узлы.
Переднее средостение расположено между телом грудины и перикардом. Оно включает в свой состав клетчатку и отростки внутригрудных фасции, в листьях которой расположены внутренние грудные артерии и вены, загрудинной и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с сердцем, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочной ствол, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардными сосудами, лимфатические узлы. Заднее средостение расположено между перикардом и бифуркацией трахеи спереди и позвоночником сзади. Оно включает нисходящую аорту, блуждающие нервы, симпатические стволы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы и другое.
1. Мышца являющаяся с одной стороны грудобрюшной преградой, а с другой стороны дыхательной мышцей:
А) диафрагма;
В) прямая мышца живота;
С) наружная косая мышца;
D) поперечная мышца живота;
Е) зубчатая мышца.
2. Отверстия, ведущие из носовой полости в глотку:
В) глоточные;
D) верхний носовой ход;
Е) пазуха клиновидной кости.
3. Мельчайшие ветвления бронхиального «дерева»:
А) долевые бронхи;
В) дольковые бронхи;
С) конечные бронхиоли;
D) сегментарные бронхи;
Е) дыхательные (респираторные) бронхиоли.
4. Орган грубой и тонкой очистки воздуха:
А) носоглотка;
В) трахея;
С) бронхи;
D) носовая полость;
Е) гортань;
5. Отверстие из ротовой полости в глотку:
В) Евстахиева труба;
С) гайморова пазуха;
D) яремное;
6. Часть носовой полости, которую называют обонятельной:
А) средний носовой ход;
В) верхняя;
С) нижняя;
Е) наружный нос.
7. Главные органы дыхательной системы:
А) бронхи;
В) легочная артерия;
С) ацикусы;
D) легкие;
Е) альвеолы.
8. Давление в плевральной щели:
А) 760 мм рт ст;
В) – 9 мм рт ст;
С) 510 мм рт ст;
D) выше атмосферного;
Е) – 19 мм рт. ст.
9. Орган, где перекрещиваются дыхательные и пищеварительные пути:
А) гортань;
В) глотка;
С) пищевод;
10. Основные дыхательные мышцы женщины:
А) мышцы живота;
В) диафрагма;
С) межреберные;
D) лестничные;
Е) зубчатые.
11. Отличительная особенность наружного носа человека в сравнении с другими позвоночными:
А) сплющенный;
В) выступающий на лице;
С) вдавленный;
D) раздвоенный;
Е) имеющий две половины.
12. Средняя длина трахеи:
А) 25 – 30 см;
В) 40 – 41 см;
С) 6 – 8 см;
D) 5 – 10 см;
Текущая страница: 4 (всего у книги 14 страниц)
Шрифт:
100% +
ЛЕКЦИЯ 13. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
1. Границы. Верхняя – вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя – от основания мечевидного отростка, по краю реберной дуги до X ребра, откуда по условным линиям через свободные концы XI–XII ребер идет к остистому отростку XII грудного позвонка. Границы грудной клетки не соответствуют границам грудной полости, т. к. купол диафрагмы вдается в полость груди. Передняя поверхность груди неравномерно выпукла за счет больших грудных мышц (молочных желез). Ниже ключицы, в наружной трети, располагаются подключичные ямки. Проекция яремной вырезки грудины – нижний край II грудного позвонка, угол грудины – уровень межпозвонкового диска IV–V грудных позвонков. Нижний край тела грудины – X грудной позвонок. Нижний угол лопатки – верхний край VIII ребра. Условные вертикальные линии :
Передняя срединная линия – от яремной вырезки по середине грудины
Грудинные линии – по краям грудины
Среднеключичные линии – через середины ключиц
Окологрудинные линии – посередине расстояния между грудинными и среднеключичными линиями
Передние подмышечные линии – от переднего края подмышечных ямок
Задние подмышечные линии – от заднего края подмышечных ямок
Средние подмышечные линии – посередине расстояния между передними и задними подмышечными линиями
Лопаточные линии – через нижние углы лопаток
Околопозвоночные линии – на уровне концов поперечных отростков
Задняя срединная линия – через остистые отростки грудных позвонков.
2. Строение грудной стенки.
Кожа содержит сальные и потовые железы, многочисленные в области грудины, лопаток и боковой поверхности, где могут образовываться ретенционные кисты . Поверхностная фасция на передней стороне образует капсулу молочной железы. Пучки фасции идущие от верхнего края капсулы к ключице – подвешивающая связка молочной железы. Молочная железа состоит из 15–20 долек, имеющих выводные млечные протоки . Они радиально сходятся у соска, где образуют млечные синусы . Собственная фасция груди состоит из двух листков – поверхностного и глубокого, образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. Глубокий листок огранивает костно-фиброзные ложа лопатки, с расположенными мышцами, сосудами и нервами. Глубокий листок, прилежащий к мышце разгибателю спины – грудопоясничная фасция . Передняя поверхность образована грудиной, реберными хрящами, ребрами и межреберными промежутками, заполненными внутренними и наружными межреберными мышцами . На нижних краях ребер расположены борозды, где образуется костно-мышечное межреберное фасциально-клетчаточное пространство, в котором расположены вена, ниже ее – артерия и нерв. Кпереди от средней подмышечной линии сосуды и нервы не прикрыты ребрами. Задняя поверхность грудной клетки образована ребрами и межреберными промежутками, а вблизи позвоночника - межпоперечными промежутками. Верхнее отверстие грудной клетки образовано верхним краем яремной вырезки, первыми ребрами, телом 1 грудного позвонка. Через него выступают в надключичную область куполы правой и левой плевры и верхушки легких, проходят трахея, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие – закрыто диафрагмой и отделяет грудную и брюшную полости. Проекция прикрепления диафрагмы идет по нижнему краю мечевидного отростка, выше и параллельно нижнего края реберной дуги, по XII ребру и телам III–IV поясничных позвонков. Левый купол – спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади IX межреберья, правый купол выше.
6. Пункция плевральной полости. Это прокол грудной стенки и париетальной плевры с целью диагностики или лечения. Показания – экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс, пневмоторакс, опухоли плевры. Место для пункции – VII или VIII межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями, перпендикулярно к коже.
Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии. Для отсасывания воздуха пункцию делают во II или III межреберье по среднеключичной линии. Точка прокола должна соответствовать верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов. Эвакуацию экссудата проводят медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения.
ЛЕКЦИЯ 14. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ
1. Маститы – воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Оперативное вмешательство проводят при скоплении гноя в молочной железе. Вскрытие проводят линейными разрезами направленными радиально к околососковому кружку. Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами При глубоких абсцессах и флегмонах проводят дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой. Железу оттягивают вверх и обнажают ее заднюю поверхность. Гнойную полость вскрывают радиальным разрезом, ликвидируют перемычки и карманы. Полость дренируют трубчатыми дренажами. Так же вскрывают ретромаммарные флегмоны и абсцессы, расположенные между молочной железой и грудной фасцией. Такой метод позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечить хороший дренаж и косметический эффект.
4. Радикальная мастэктомия – удаление молочной железы единым блоком вместе с подкожной клетчаткой, большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями и лимфоузлами. Является ведущим методом оперативного лечения рака молочной железы.
Кожные разрезы:
медиальный – от наружной трети ключицы к середине грудины, вниз по парастернальной линии и заканчивается у реберной дуги
латеральный – вдоль наружного края железы по передней границе подмышечной ямки, соединяя концы предыдущего разреза.
Отделение кожных лоскутов идет вверх – до ключицы, медиально – до середины грудины латерально – до переднего края широчайшей мышцы спины, вниз – до реберной дуги. Рассекают подкожную клетчатку и фасцию, выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы. Отделяют ее от ключицы и грудины, сохраняя ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки, оттягивают вниз, обнажив подключичную клетчатку, которую удаляют вместе с лимфоузлами.
5. Секторальная резекция. Операция проводится при доброкачественных опухолях, фиброзно-кистозных мастопатиях, кистах, подозрении на злокачественную опухоль. Разрез радиальный, от края околососкового кружка над образованием. Края кожи отделяют в стороны и иссекают соответствующие дольки железы. При локализации процесса вблизи околососкового кружка разрез ведут по его краю (граница пигментации). Иссечение участка железы из нижних квадрантов – дугообразно по ходу кожной складки под железой.
ЛЕКЦИЯ 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ
В грудной полости выделяют:
Боковые пространства с расположенными в них легкими
Средостение – перикард, сердце, вилочковая железа, пищевод, трахея и главные бронхи, грудной лимфатический проток, лимфоузлы, фасциально-клетчаточные образования.
1. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади – грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковые границы – средостенная плевра с листками внутреннегрудной фасции. Нижняя – диафрагма и диафрагмальная фасция. Вверху отделено от фасциально-клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками (уровень верхнего отверстия). Условное деление на 4 отдела – верхнее, переднее, среднее и заднее. Верхнее – вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя часть верхней полой вены, дуга аорты, трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, симпатические стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы, фасции и клетчаточные пространства. Переднее – между телом грудины и передней стенкой перикарда, содержит отроги внутригрудной фасции (грудные сосуды, окологрудинные, преперикардиальные, передние средостенные лимфоузлы). Среднее – сердце, бифуркация трахеи, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, лимфоузлы. Заднее – ограниченно бифуркацией трахеи, задней стенкой перикарда, телами IV–XII грудных позвонков и содержит нисходящую аорту, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, внутринностные и блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфоузлы.
2. Перикард – замкнутый мешок, окружающий сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Он состоит из наружного фиброзного и серозного перикарда, представленного париетальной и висцеральной пластинками. Между пластинками находится серозная перикардиальная полость . В перикарде выделяют 4 отдела :
Передний – грудинно-реберный (от переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе диафрагмы) прилежит к грудной стенке, где фиксирован грудинно-перикардиальными связками. Часть, прилежащая к V–VII левым реберным хрящам не покрыта плеврой, здесь вскрывается перикард, не повреждая плевры
Нижний – диафрагмальный отдел – сращен с сухожильным центром диафрагмы, гдепроходят диафрагмально-перикардиальные связки
Боковые – плевральные – прилежат к средостенной плевре
Задний – средостенный – треугольная пластинка, расположенная между сосудами корня сердца.
Между перикардом и стенкой сердца выделяют полости-пазухи. Передненижняя пазуха – угол между грудиной и диафрагмой, здесь пунктируют перикард. В области задней стенки есть две изолированные пазухи. Поперечная – ограничена задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, задней стенкой перикарда и правой легочной артерией. В сердце различают основание, направленное кверху и несколько кзади; верхушку, обращенную кпереди, книзу и влево. Поверхности сердца – передняя (грудинно-реберная) , нижняя (диафрагмальная ), боковая (легочная ). В сердце различают два края – левый (закругленный), правый (более острый).
Скелетотопия сердца. Правая граница сердца проходит от верхнего края хряща II ребра, у места крепления справа к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1–1,5 см. кнаружи от правого края грудины. Далее – от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1–2 см. На уровне V ребра переходит в нижнюю, которая идет по косой линии вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, затем – к 6 межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в 5 межреберный промежуток. Левая граница сердца – от I ребра у места прикрепления к грудине слева до II ребра на 2 см. левее от левой грудинной линии (проекция дуги аорты). На уровне 2 межреберного промежутка – на 2–2,5 см. кнаружи от левого края грудины (проекция легочного ствола). Продолжение линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра, на 2–2,5 см. влево от левой грудинной линии – в виде дуги, соответствуя левому краю левого желудочка, к 5 межреберному промежутку на 1,5–2 см. кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Проекция правого предсердно-желудочкового отверстия и трехстворчатого клапана – по линии, соединяющей грудинный конец V ребра с наружным концом хряща I левого ребра; левого предсердно-желудочкового отверстия и двухстворчатого клапана – левый край грудины на уровне 3 межреберного промежутка; артериальное отверстие с полулунными клапанами легочного ствола – у левого края грудины на уровне хряща III ребра.
4. Вилочковая железа, тимус , расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции. Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади перикард. Окружена тонким фасциальным футляром, от которого отходят фасциальные отроги. Футляр железы связан с фасциальным влагалищем плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с реберно-средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.
5. Грудной отдел пищевода в верхнем и заднем средостении прилежит на уровне от II до XI
грудных позвонков, отделяясь предпозвоночной фасцией и клетчаткой. Изгибы пищевода :
До уровня IV грудного позвонка – влево
На уровне IV–V грудных позвонков – кпереди от позвоночника
На уровне IV грудного позвонка – вправо от срединной линии
На уровне VIII–IX грудных позвонков – кпереди от позвоночника, впереди грудной аорты.
В верхнем средостении – находится позади трахеи. На уровне бифуркации трахеи прилежит к заднеправой поверхности дуги аорты, граничит с сонной и левой подключичными артериями. Ниже дуги аорты фиксируется пищеводно-трахеальными связками к левому главному бронху и бифуркации трахеи. В заднем средостении – прилежит к нисходящей аорте и на уровне IV–VII грудных позвонков переходит на ее переднюю поверхность. Уровень XI грудного позвонка – пищеводное отверстие диафрагмы.
ЛЕКЦИЯ 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ, ПЛЕВРЫ
1. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину правее срединой линии тела. Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Проекция верхней границы трахеи – вырезка грудины спереди и II грудной позвонок сзади, нижняя граница – угол грудины спереди, сзади межпозвонковый хрящ IV–V грудных позвонков. Здесь трахея делится на правый и левый главные бронхи (бифуркация ), которая проецируется на V–VII грудные позвонки. Кпереди от бифуркации проходит правая легочная артерия. Книзу – перикард и прилежащее к нему правое предсердие. Вдоль задней и верхней стенки правого главного бронха расположена непарная вена . Кзади и влево от трахеи – пищевод, вдоль правой поверхности – правый блуждающий нерв. Возвратный гортанный нерв лежит в пищеводно-трахеальной борозде. Внизу к левой боковой поверхности трахеи прилежит дуга аорты , проходящая над левым бронхом. Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Она при помощи тяжей и пластинок связана с окружающими образованиями фасциальными ложами вилочковой железы, дуги аорты и ее ветвей, легочными сосудами, внутригрудной фасцией и др., ограничивая претрахеальное, межбронхиальное и околопищеводное пространства.
2. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного позвонка. В заднее средостение он попадает через аортальное отверстие диафрагмы, справа и сзади от аорты. Проток проходит в вертикальном направлении правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции, проходя между грудной аортой и непарной веной. Он располагается в косом направлении от дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхнему отверстию грудной клетки, где переходит на купол плевры, огибая его, сзади наперед, впадает в левый венозный угол. Позади дуги аорты прилежит к пищеводу и может быть поврежден при операции на пищеводе.
3. Топография плевры. Плевра – тонкая серозная оболочка, покрывающая легкое (висцеральная плевра) и отграничивающая от образований средостение (париетальная плевра). Между листками образуется щелевидное пространство – полость плевры, содержащая серозную жидкость. В зависимости от отделов грудной полости, в ней различают реберную, диафрагмальную, средостенную плевры. Передние границы плевры (линия перехода реберной в средостенную), справа – пересекает грудино-ключичное сочленение, идет вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра, затем идет вертикально вниз до уровня хряща VI ребра (переход в нижнюю границу); слева – начинается также, идет по левому краю грудины до прикрепления IV ребра, затем идет кнаружи, пересекая 4 межреберный промежуток, хрящ ребра, 5 межреберный промежуток и на уровне хряща VI ребра переходит в нижнюю границу. Нижние границы проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по средней подмышечной линии – по X ребру, по лопаточной линии – по XI ребру, по околопозвоночной – по XII ребру. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2–3 см. выше ключицы. Плевральный синус - место перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Реберно-диафрагмальный синус расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Сзади справа он доходит до непарной вены, слева – до аорты. При вдохе он не заполняется легкими. Средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные – меньше и при вдохе заполняются легкими целиком. Легочная связка – складка средостенной плевры, образующаяся ниже ворот легких и соединяет париетальную и висцеральную плевры. При мобилизации нижней доли легкого ее обычно пересекают.
ЛЕКЦИЯ 17. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГКИХ
1. Топография легких. Легкие – парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности:
Наружную (реберную ), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам
Нижнюю (диафрагмальную ), прилежащую к диафрагме;
Внутреннюю (средостенную ), прилежащую к органам средостения.
В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом – три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом – верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком – отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких . Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии – верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии – нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии – VIII ребру, по лопаточной линии – X ребру, по околопозвоночной линии – XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.
2. Сегменты – участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов.
Правое легкое:
верхняя доля – верхушечный, задний, передний сегменты
средняя доля – латеральный, медиальный сегменты
нижняя доля – верхушечный, медиальный базальный, передний базальный,
латеральный базальный, задний базальный сегменты.
Левое легкое :
Верхняя доля – два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый
Нижняя доля – верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты… На внутренней поверхности легкого расположены ворота. Корень правого легкого:
Вверху – главный бронх,
Ниже и кпереди – легочная артерия,
Еще ниже – легочная вена.
Корень левого легкого:
Вверху – легочная артерия,
Ниже и кзади – главный бронх.
Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии.
Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V–VIII грудным позвонкам сзади и II–IV ребрам спереди.
ЛЕКЦИЯ 18. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
1. Резекция легких – удаление части легкого. Этапы операции– выделение легкого из сращений, обработка сосудов и бронхов, дренирование плевральной полости. В случаях сращений между париетальной и висцеральной плеврами выделение легкого должно быть полным, что дает возможность уточнить объем и характер поражения и расправить оставшиеся части легкого после лобэктомии или сегментэктомии . Сращения рассекают электроножом, термокаутером или прошивают и перевязывают. При удалении легкого, прочно сращенного с париетальной плеврой по всей поверхности, его выделяют вместе с плеврой – экстраплеврально. Это уменьшит кровопотерю, предупредит вскрытие поверхностно расположенных абсцессов и каверн, а при наличии эмпиемы плевры позволит удалить легкое вместе с гнойным мешком без вскрытия его. При экстраплевральном выделении легкого плотную париетальную плевру отделяют от всех стенок грудной полости. Вблизи переднего и заднего краев легкого париетальную плевру рассекают и к корню легкого подходят интраплеврально. Пересечение сосудов и бронхов проводят после их раздельной обработки. Вначале – легочные артерии, чтобы после перевязки вен удаляемая часть легкого не переполнилась кровью. У больных раком легкого сначала перевязывают легочные вены, что предотвращает выброс в кровоток раковых клеток. Сосуды обнажают после рассечения висцерального плеврального листка и разделения клетчатки. Рассекают и разводят в стороны адвентицию. Сосуд рассекают между прошивными лигатурами. Бронх пересекают так, чтобы длина его оставшейся культи не превышала 5–7мм. Культю ушивают через все слои. Швы накладывают, чтобы перепончатая часть бронха подтягивалась к хрящевой. Вначале – центральный шов, а по сторонам – накладывают еще по 2–3 шва. После завязывания всех нитей культя приобретает серповидную форму. Культю бронха дополнительно укрывают плеврой – плевризируют . Для укрытия культи долевого или сегментарного бронха используют прилежащую легочную ткань. Изолированное удаление одного или нескольких сёгментов легкого осуществляется после пересечения сегментарной артерии и бронха. Наложение швов на легкое уменьшает его объем и ухудшает вентиляцию. Атипичные резекции осуществляют путем наложения на легкое одного или двух аппаратов УО, с помощью которых прошивают легочную ткань танталовыми скобками. При необходимости накладывают дополнительные узловые или П-образные швы.
Дренирование плевральной полости проводят при всех операциях на легких перед зашиванием грудной стенки. После пневмонэктомии ставят клапанный дренаж через 8 межреберье по задней подмышечной линии, после частичного удаления легкого в полость плевры вводят два дренажа с множественными боковыми отверстиями. Один из них укладывают вдоль задней, другой – вдоль передней стенки грудной полости, соединяя их с системой для постоянного отсасывания.
2. Пневмонэктомия – удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру.
При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.
При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.
3. Пневмотомия – вскрытие полостей легких, производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе (кавернотомия ) и очень редко при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки (вертикальный разрез), а при полостях в нижних долях – несколько ниже угла лопатки (разрез по ходу ребер). Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10–12 см 2–3 ребра соответственно проекции полости в легком. Рассекают задний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении гноя – полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости по возможности широко иссекают. Полость тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры.
5. Плеврэктомия – радикальное удаление плевры при хронической эмпиеме с декортикацией легкого. Из бокового доступа производят резекцию V или VI ребра. Тупым путем отслаивают плевральный мешок от купола до диафрагмы. Дорсально мешок отслаивают до позвоночника, вентрально – до корня легкого. Далее рассекают места перехода париетальной стенки мешка в висцеральную и обнажают легкое. Следующий этап – отделение мешка эмпиемы от легкого. Плотные сращения рассекают ножницами. Весь мешок с гнойным содержимым удаляют. Легкое раздувают и для лучшего расправления производят декортикацию – снятие фиброзных наложений. В грудную полость от купола до диафрагмы вводят два дренажа с множественными отверстиями.
«Красноярский государственный медицинский университет им. профессора Войно-Ясенецкого
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»
Кафедра анатомии
Контрольная работа по анатомии
Тема: «Легкие, их строение, топография и функции. Доли легкого. Бронхо-легочный сегмент. Экскурсия легкого»
Красноярск 2009
ПЛАН
Вступление
1. Строение легких
2. Макро-микроскопическое строение легких
3. Границы лекгих
4. Функции легких
5. Вентиляция легких
6. Эмбриональное развитие легких
7. Легкие живого человека (рентген-исследование легких)
8. Эволюция дыхательной системы
9. Возрастные особенности легких
10. Врожденные пороки развития легких
Список используемой литературы
Вступление
Дыхательная система человека – совокупность органов, обеспечивающих в организме внешнее дыхание, или обмен газов между кровью и внешней средой и ряд других функций.
Газообмен выполняется легкими и в норме направлен на поглощение из вдыхаемого воздуха кислорода и выделение во внешнюю среду образованного в организме углекислого газа. Кроме того, дыхательная система участвует в таких важных функциях, как терморегуляция, голосообразование, обоняние, увлажнение вдыхаемого воздуха. Легочная ткань также играет важную роль в таких процессах как синтез гормонов, водно-солевой и липидный обмены. В обильно развитой сосудистой системе легких происходит депонирование крови. Дыхательная система также обеспечивает механическую и иммунную защиту от факторов внешней среды.
Главными органами дыхательной системы являются легкие.
1. Строение легких
Легкие (pulmones) – парные паренхиматозные органы, занимающие 4/5 полости грудной клетки и постоянно изменяющие форму и размеры в зависимости от фазы дыхания. Расположены в плевральных мешках, отделены друг от друга средостением, в состав которого входят сердце, крупные сосуды (аорта, верхняя полая вена), пищевод и другие органы.
Правое легкое объемистее, чем левое (приблизительно на 10 %), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (за счет объемистой правой доли печени) и, во-вторых, сердце располагается больше влево, уменьшая тем самым ширину левого легкого.
Форма легких. Поверхности. Края
Легкое имеет форму неправильного конуса с основанием, направленным вниз, и закругленной верхушкой, которая стоит на 3 – 4 см выше первого ребра или на 2 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда от давления проходящей здесь подключичной артерии
В легком различают три поверхности. Нижняя (диафрагмальная) вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная (средостенная) поверхность вогнута, приспособляясь в большей части к очертаниям околосердечной сумки, и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, и заднюю, прилегающую к позвоночнику.
Поверхности легкого отделены краями. Передний край отделяет реберную поверхность от медиальной. На переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка. Снизу эту вырезку ограничивает язычок левого легкого. Реберная поверхность сзади постепенно переходит в позвоночную часть медиальной поверхности, образуя тупой задний край. Нижний край отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной.
На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления, производимого околосердечной сумкой, располагаются ворота легкого, через которые бронхи, легочная артерия, а так же нервы входят в легкое, а две легочные вены и лимфатические сосуды выходят, составляя все вместе корень легкого. В корне легкого бронх располагается дорсально, положение же легочной артерии неодинаково на правой и левой стороне. В корне правого легкого легочная артерия располагается ниже бронха, на левой же стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника.
Доли легкого
Каждое легкое посредством глубоко вдающихся в него борозд подразделяется на доли, которых у левого легкого две, а у правого – три. Одна борозда, косая, имеющаяся на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6 – 7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную борозду, проходящую на уровне IV ребра. Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: верхняя, средняя и нижняя. В левом легком различают только две доли: верхнюю, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, более объемистую, чем верхнюю. К ней относится почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого.
Разветвление бронхов. Бронхо-легочные сегменты
Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, которых в правом легком три, а в левом - два. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, делятся на ряд более мелких, третичных бронхов, называемых сегментарными. Они вентилируют сегменты легкого. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол. Каждому сегментарному бронху легкого соответствует бронхо-легочный сосудисто-нервный комплекс.
Сегмент – участок легочной ткани, имеющий свои сосуды и нервные волокна. Каждый сегмент напоминает по форме усеченный конус, вершина которого направлена к корню легкого, а широкое основание покрыто висцеральной плеврой. В центре сегмента располагаются сегментарный бронх и сегментарная артерия, а на границе с соседним сегментом – сегментарная вена. Легочные сегменты отделяются друг от друга межсегментарными перегородками, состоящими из рыхлой соединительной ткани, в которой проходят межсегментарные вены (малососудистая зона). В норме сегменты не имеют четко выраженных видимых границ, иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхо-легочные сегменты – это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.
Представители разных специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выделяют разное число сегментов (от 4 до 12). Так Д. Г. Рохлин для целей рентгендиагностики составил схему сегментарного строения, согласно которой в правом легком имеется 12 сегментов (в верхней доле – три, в средней – два и в нижней – семь) и в левом – 11 (четыре в верхней доле и семь – в нижней). Согласно Международной (Парижской) анатомической номенклатуре, в правом легком различают 11 бронхо-легочных сегментов, в левом – 10 (рис.2).
2. Макро-микроскопическое строение легкого
Сегменты образованы легочными дольками, разделенными междольковыми соединительно-тканными перегородками. Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. С возрастом в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными. Число долек в одном сегменте около 80. Форма дольки напоминает неправильную пирамиду с диаметром основания 1,5 – 2 см. В верхушку дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) дольковый бронх, который разветвляется на 3 – 7 концевых (терминальных) бронхиол диаметром 0,5 мм. Они уже не содержат хряща и желез. Их слизистая оболочка выстлана однослойным реснитчатым эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки богата эластическими волокнами, которые переходят в эластические волокна респираторного отдела, благодаря чему бронхиолы не спадаются.
Ацинус
Структурно-функциональной единицей легкого является ацинус (рис.4). Он представляет собой систему альвеол, осуществляющих газообмен между кровью и воздухом. Начинается ацинус дыхательной бронхиолой, которая дихотомически делится 3 раза, дыхательные бронхиолы третьего порядка дихотомически делятся на альвеолярные ходы, которых тоже три порядка. Каждый альвеолярный ход третьего порядка заканчивается двумя альвеолярными мешочками. Стенки альвеолярных ходов и мешочков образованы несколькими десятками альвеол, в которых эпителий становится однослойным плоским (дыхательный эпителий). Стенку каждой альвеолы оплетает густая сеть кровеносных капилляров.
Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Они образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, acinus (гроздь).
Число ацинусов в обоих легких достигает 800 тыс., а альвеол – 300-500 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется между 30 м. кв. при выдохе до 100 м кв. при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек – сегменты, из сегментов – доли, а из долей – целое легкое.
Сурфактантная система легких
Сурфактант выстилает внутреннюю поверхность альвеол, имеется в плевре, перикарде, брюшине, синовиальных оболочках. Основу сурфактанта составляют фосфолипид, холестерол, белки и другие вещества. Сурфактант, выстилающий внутреннюю поверхность альвеол, снижает поверхностное натяжение альвеолярного слоя жидкости и предупреждает спадение альвеол. Он подобно мифическому Атланту поддерживает своды всех альвеол легкого, обеспечивая стабильность их объема: тем, которые функционируют, она не дает опасть во время выдоха, а тем, что находятся в резерве – полностью закрыться. В тех зонах, где продукция поверхностно-активной пленки нарушается, альвеолы спадаются, слипаются и уже не могут участвовать в газообмене. Такие безвоздушные зоны называют ателектазами. Если зона небольшая, то и беда небольшая. Но когда спадаются сотни альвеол, может развиться тяжелая форма дыхательной недостаточности.
Продуцируют сурфактант клетки альвеолоциты. Они уютно устроилась в стенке альвеолы. Работы у альвеолоцитов немало: пленка нуждается в постоянном обновлении. Ведь сурфактанту приходится выступать не только в роли Атланта, но в какой-то степени и в роли... санитара легких. Разнообразные инородные частицы, примеси, микроорганизмы, содержащиеся во вдыхаемом воздухе, проникая в альвеолы, в первую очередь попадают на пленку сурфактанта, и образующие ее поверхностно-активные вещества обволакивают их, частично обезвреживают. Понятно, что отработанный сурфактант подлежит удалению из легких. Часть его выводится через бронхи с мокротой, а другую часть поглощают и переваривают специальные клетки-макрофаги.
Чем интенсивнее дыхание, тем интенсивнее процесс обновления сурфактанта. Особенно много пленки расходуется и соответственно продуцируется тогда, когда мы занимаемся физической работой, физкультурой, спортом на свежем воздухе. В полости легкого появляется большое количество поверхностно-активной пленки, что облегчает проникновение воздуха в альвеолы. Раскрываются и начинают функционировать альвеолы, находящиеся в резерве.
Продукция сурфактанта снижается при резких метаболических нарушениях и поражениях легких. При недостатке сурфактанта развиваются отек и ателектазирование легких.
3. Границы легких
Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над 1 ребром на 3 – 4 см. Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
От верхушки правого легкого его передняя граница (проекция переднего края легкого) направляется к правому грудинно-ключичному сочленению, затем проходит через середину симфиза рукоятки грудины. Далее передняя граница опускается позади тела грудины, несколько левее средней линии, до хряща VI ребра и здесь переходит в нижнюю границу легкого.
Нижняя граница (проекция нижнего края легкого) пересекает по среднеключичной линии VI ребро, по передней подмышечной линии – VII ребро, по средней подмышечной линии – VIII ребро, по задней подмышечной линии – IX ребро, по лопаточной линии – Х ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки XI ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает кверху и переходит в заднюю его границу
Задняя граница (проекция заднего тупого края легкого) проходит вдоль позвоночного столба от головки II ребра до нижней границы легкого.
Верхушка левого легкого имеет такую же проекцию, как и верхушка правого легкого. Передняя граница его направляется к грудинно-ключичному сочленению, затем через середину симфиза рукоятки грудины позади ее тела опускается до уровня хряща IV ребра. Здесь передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ V ребра. Достигнув хряща VI ребра, передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.
Нижняя граница левого легкого располагается несколько ниже (примерно на полребра), чем нижняя граница правого легкого. По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника. Проекция границ правого и левого легких в области верхушки совпадают и сзади. Передняя и нижняя границы несколько отличаются справа и слева в связи с тем, что правое легкое шире и короче левого. Кроме того, левое легкое образует сердечную вырезку в области переднего его края.
4. Функции легких
Основная функция легких – обмен кислорода и углекислоты между внешней средой и организмом – достигается сочетанием вентиляции, легочного кровообращения и диффузии газов. Острые нарушения одного, двух или всех указанных механизмов ведут к острым изменениям газообмена.
До 60-х годов существовало мнение, что роль легких ограничивается только газообменной функцией. Лишь впоследствии было доказано, что легкие, помимо своей основной функции газообмена, играют большую роль в экзо- и эндогенной защите организма. Они обеспечивают очистку воздуха и крови от вредных примесей, осуществляют детоксикацию, ингибицию и депонирование многих биологически активных веществ. Легкие выполняют фибринолитическую и антикоагулянтную, кондиционирующую и выделительную функции. Они участвуют во всех видах обмена, регулируют водный баланс, синтезируют поверхностно-активные вещества, являются своеобразным воздушным и биологическим фильтром. В системе экзо- и эндогенной защиты, осуществляемой легкими, выделяют несколько звеньев: мукоцилиарное, клеточное (альвеолярные макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты) и гуморальное (иммуноглобулины, лизоцим, интерферон, комплемент, антипротеазы и др.).
Другие метаболические функции легких
При избыточном поступлении продуктов белкового распада, а также жиров происходят их расщепление и гидролиз в легких. В альвеолярных клетках образуется сурфактант – комплекс веществ, обеспечивающих нормальную функцию легких.
В легких происходит не только газообмен, но и обмен жидкости. Известно, что из легких за сутки выделяется в среднем около 400–500 мл жидкости. При гипергидратации, повышенной температуре тела эти потери возрастают. Легочные альвеолы играют роль своеобразного коллоидно-осмотического барьера. При снижении коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы жидкость может выходить из сосудистого русла, приводя к отеку легких.
Легкие выполняют теплообменную функцию, являются своеобразным кондиционером, увлажняющим и согревающим дыхательную смесь. Тепловое и жидкостное кондиционирование воздуха осуществляется не только в верхних дыхательных путях, но и на всем протяжении дыхательных путей, включая дистальные бронхи. При дыхании температура воздуха в субсегментарных путях повышается почти до нормальной.
5. Вентиляция легких
При вдохе давление в легком ниже атмосферного, а при выдохе - выше, что дает возможность воздуху поступать внутрь легкого. Существует несколько видов дыхания:
а) реберное или грудное дыхание
б) брюшное или диафрагмальное дыхание
Реберное дыхание
В местах присоединения ребер к позвоночнику есть пары мышц, крепящиеся одним концом к ребру, а другим - к позвонку. Те мышцы, которые крепятся с дорзальной стороны тела, называются внешние межреберные мышцы. Они расположены прямо под кожей. При их сокращении ребра раздвигаются, раздвигая и приподнимая стенки грудной полости. Те мышцы, которые расположены с вентральной стороны, называются внутренними межрёберными мышцами. При их сокращении стенки грудной полости сдвигаются, уменьшая объем легких. Они используются при аварийном выдохе, так как выдох - явление пассивное. Спадение лёгкого происходит пассивно вследствие эластичной тяги лёгочной ткани.
Брюшное дыхание
Брюшное или диафрагмальное дыхание выполняется в частности с помощью диафрагмы. Диафрагма имеет в расслабленном состоянии форму купола. При сокращении мышц диафрагмы купол становится плоским, в результате чего объем грудной полости увеличивается, а объем брюшной полости уменьшается. При расслаблении мышц диафрагма принимает исходное положение за счет ее упругости, перепада давления и давления органов, находящихся в брюшной полости.
Ёмкость лёгких
Полная ёмкость лёгких равна 5000 см³, жизненная (при максимальном вдохе и выдохе) - 3500-4500 см³; обычный вдох составляет 500 см³. Лёгкие обильно снабжены чувствительными, вегетативными нервами и лимфатическими сосудами.
6. Эмбриональное развитие легких
В развитии легких выделяется:
Железистая стадия (с 5 нед до 4 мес внутриутробного развития) формируется бронхиальное дерево;
Каналикулярная стадия (4 – 6 мес внутриутробного развития) закладываются респираторные бронхиолы;
Альвеолярная стадия (с 6 мес внутриутробного развития до 8-летнего возраста) развивается основная масса альвеолярных ходов и альвеол.
Органы дыхания закладываются в конце 3-й недели зародышевой жизни в форме выроста вентральной стенки передней кишки позади зачатка щитовидной железы. Этот полый вырост на своем каудальном конце скоро подразделяется на две части соответственно двум будущим лекгим. Краниальный его конец образует гортань, а за ней, каудальнее, дыхательное горло.
На каждом зачатке легкого появляются шаровидные выступы, соответствующие будущим долям легкого; на зачатке правого легкого их три, на левом – два. На концах этих выступов образуются новые выпячивания, а на последних еще новые, так что картина напоминает развитие альвеолы. Таким путем на 6-ом месяце получается бронхиальное дерево, на концах разветвлений которого образуются ацинусы с альвеолами. Одевающая каждый зачаток легкого мезенхима проникает между формирующимися частями, давая соединительную ткань, гладкие мышцы и хрящевые пластинки в бронхах.
7. Легкие живого человека
Рис 1. Рентгенограммы легких: а) взрослого мужчины; б) ребенка.
При рентгенологическом исследовании грудной клетки ясно видны два светлых «легочных поля», по которым судят о легких, так как вследствие наличия в них воздуха они легко пропускают рентгеновские лучи и дают просветления. Оба легочных поля отделены друг от друга интенсивной срединной тенью, образуемой грудиной, позвоночником, сердцем и крупными сосудами. Эта тень составляет медиальную границу легочных полей; верхняя и латеральная границы образованы ребрами. Снизу находится диафрагма.
Верхняя часть легочного поля пересекается с ключицей, которая отделяет надключичную область от подключичной. Ниже ключицы на легочное поле наслаиваются пересекающиеся между собой передние и задние части ребер. Они располагаются косо: передние отрезки – сверху вниз и медиально; задние – сверху вниз и латерально. Хрящевые части передних отрезков ребер при рентгеновском исследовании не видны. Для определения различных пунктов легочного поля пользуются промежутками между передними отрезками ребер (межреберья).
Собственно легочная ткань видна в светлых ромбовидных межреберьях. В этих местах виден сетевидный или пятнистый рисунок, состоящий из более или менее узких тяжеобразных теней, наиболее интенсивных в области корней легких и постепенно убывающих в своей интенсивности от срединной тени сердца к периферии легочных полей. Это так называемый легочный рисунок. По обе стороны тени сердца на протяжении передних отрезков II – V ребер располагаются интенсивные тени корней легких. От тени сердца они отделены небольшой тенью главных бронхов. Тень левого корня несколько короче и уже, так как она больше прикрывается тенью сердца, чем справа.
Анатомической основой тени корней и легочного рисунка является сосудистая система малого круга кровообращения – легочные вены и артерии с радиарно отходящими от них ветвями, рассыпающимися в свою очередь на мелкие веточки. Лимфатические узлы в норме не дают тени.
Анатомический субстрат легочного рисунка и теней корней особенно ясно заметен при томографии (послойной рентгенографии), которая дает возможность получить снимки отдельных слоев легкого без наслоения на легочное поле ребер. Легочной рисунок и корневые тени есть симптом нормальной рентгеновской картины легких в любом возрасте, включая и ранний детский. При вдохе видны просветления, соответствующие плевральным синусам.
Рентгенологический метод исследования позволяет видеть изменения в соотношениях органов грудной клетки, происходящие при дыхании. При вдохе диафрагма опускается, куполы ее уплощаются, центр передвигается несколько книзу. Ребра поднимаются, межреберные промежутки делаются шире, Легочные поля становятся светлее, легочный рисунок отчетливее. Плевральные синусы «просветляются», становятся заметными. Сердце приближается к вертикальному положению. При выдохе возникают обратные соотношения.
8. Эволюция дыхательной системы
Мелкие растения и животные, обитающие в воде, получают кислород и выделяют углекислоту путем диффузии. При дыхании, происходящем в митохондриях, концентрация кислорода в цитоплазме снижается, поэтому кислород диффундирует в клетку из окружающей воды, где его концентрация выше, поскольку она поддерживается диффузией кислорода из воздуха и выделением его фотосинтезирующими организмами, обитающими в воде. Углекислота, образующаяся в результате обменных процессов, диффундирует по градиенту концентрации в окружающую среду. У простых растительных и животных организмов отношение поверхности тела к его объему достаточно велико, поэтому скорость диффузии газов через поверхность тела не является фактором, лимитирующим интенсивность дыхания или фотосинтеза. У более крупных животных отношение поверхности тела к объему меньше, и глубоко расположенные клетки уже не могут достаточно быстро обмениваться с окружающей средой газами путем диффузии. Поэтому глубоко лежащие клетки получают кислород и выделяют углекислый газ через внеклеточную жидкость, которая обменивается ими с окружающей средой.
Высшие растения не имеют специальных органов газообмена. Каждая клетка растения (корня, стебля, листа) самостоятельно обменивается с окружающим воздухом углекислым газом и кислородом путем диффузии. Интенсивность клеточного дыхания у растений обычно значительно ниже, чем у животных. Кислород легко диффундирует из воздуха в промежутки между мелкими частицами почвы, в окружающую их пленку воды и в корневые волоски, далее в клетки коры и, наконец, в клетки центрального цилиндра. Образующаяся в клетках углекислота также диффундирует в обратном направлении и выходит из корня наружу через корневые волоски. Кроме того, газы легко диффундируют через чечевички на корнях и стволах старых деревьев и кустарников. В листьях газообмен осуществляется через устьица по градиенту концентрации. Листья наземных растений сталкиваются с той же проблемой, что и клетки дыхательных поверхностей наземных животных: они должны обеспечивать достаточный газообмен, не теряя при этом слишком много воды. Растения этого достигают тем, что их листья (например, у растений засушливых мест обитания), более толстые и мясистые, имеют толстую кутикулу с устьицами, расположенными в углублениях (толстая кутикула с погруженными устьицами имеется и у хвойных).
Внешнее дыхание у большинства водных животных осуществляется при помощи специализированных структур, называемых жабрами. Специализированные жабры впервые появились у кольчатых червей. У губок и кишечнополостных газообмен осуществляется путем диффузии через поверхность тела. Дождевые черви, находясь в подземных ходах, получают достаточное количество кислорода путем его диффузии через влажную кожу. Морские черви, обитающие в песке или трубочках из песка, совершают волнообразные движения, чтобы создавать вокруг себя ток воды, иначе им не хватает растворенного в морской воде кислорода (в литре морской воды содержится около 5 мл кислорода, пресной - около 7 мл, воздуха - около 210 мл). Поэтому у морских червей (полихет) развились жабры - специализированные органы дыхания (выросты покровного эпителия). У ракообразных также появились жабры, обеспечивающие процесс дыхания в водной среде. Зеленый краб, способный жить в воде и на суше, имеет жабры, расположенные в полости тела на границе карапакса и места прикрепления ног. В этом месте движется скафогнатит (веслообразная часть второй максиллы), обеспечивающий непрерывный ток воды к жабрам. Если скафогнатит не будет гнать воду, то краб быстро погибнет в морской воде, тогда как в воздушной среде он может жить неопределенно долго, поскольку скорость диффузии кислорода из воздуха достаточна для удовлетворения всех потребностей его организма.
Жабры имеются также у моллюсков, рыб и некоторых амфибий. Газы диффундируют через тонкий жаберный эпителий в кровь и разносятся по всему организму. Каждое животное, дышащее при помощи жабр, имеет какое-либо приспособление, обеспечивающее непрерывное омывание их током воды (открывание рта рыбами, движение жаберных крышек, постоянное движение всего тела и др.). У двустворчатых моллюсков движение воды обеспечивается работой жаберных тычинок. Членистоногие решают проблему снабжения кислородом клеток организма иным путем: в каждом сегменте тела у них имеется пара дыхалец - отверстий, ведущих в разветвленную систему трубочек - трахей, по которым воздух доставляется ко всем внутренним органам. Трахеи заканчиваются микроскопическими разветвлениями - трахеолами, наполненными жидкостью, через их стенки кислород диффундирует в соседние клетки, а углекислый газ - в обратном направлении. Работа мышц брюшка обеспечивает продувку трахей воздухом. Трахейная система насекомых и паукообразных обеспечивает поступление кислорода и выделение углекислого газа, поэтому они обходятся без быстрого течения крови, необходимого позвоночным для снабжения их клеток кислородом.
Развитие легочного дыхания имеет свою длительную эволюцию. Примитивные легочные мешки появляются у паукообразных. Развиваются они (простые мешки) и у наземных брюхоногих моллюсков (легочные мешки образованы мантией). Развитие легких намечается у некоторых рыб, у ископаемых предков которых был вырост на переднем конце пищеварительного тракта. У той ветви рыб, которая впоследствии дала начало наземным позвоночным животным, из этого выроста развилось легкое. У других рыб он превратился в плавательный пузырь, т.е. в орган, который в основном служит для облегчения плавания, хотя иногда несет и дыхательную функцию. Некоторые рыбы обладают даже рядом костей, соединяющих этот орган с внутренним ухом и играющих, по-видимому, роль прибора для определения глубины. Кроме того, плавательный пузырь служит для издавания звуков. Близкими родичами той группы рыб, от которых произошли наземные позвоночные, являются двоякодышащие рыбы: они имеют жабры, с помощью которых дышат в воде. Поскольку эти рыбы живут в периодически пересыхающих водоемах, в засушливое время года они остаются в иле пересохшего русла, где дышат при помощи плавательных пузырей и имеют легочную артерию. Легкие большинства примитивных амфибий - тритонов, амбистом и др. - имеют вид простых мешков, покрытых снаружи капиллярами. Легкие лягушек и жаб имеют внутри складки, увеличивающие дыхательную поверхность. Лягушки и жабы не обладают грудной клеткой и не имеют межреберных мышц, поэтому у них существует нагнетательный тип дыхания, основанный на действии клапанов в ноздрях и мышц в области горла. Когда открыты носовые клапаны, дно ротовой полости опускается (рот закрыт) и в нее входит воздух. Затем носовые клапаны закрываются и мышцы горла, сокращаясь, уменьшают размеры ротовой полости и вытесняют воздух в легкие.
Эволюция дыхательной системы происходила в направлении постепенного расчленения легкого на более мелкие полости, так что строение легких у рептилий, птиц и млекопитающих постепенно усложняется. У ряда рептилий (например, у хамелеона) легкие снабжены придаточными воздушными мешками, которые раздуваются при наполнении воздухом. Животные принимают угрожающий вид - это играет роль защитного приспособления для отпугивания хищников. Легкие птиц также имеют воздушные мешки, распространяющиеся по всему телу. Благодаря им, воздух может проходить через легкое и полностью обновляться при каждом вдохе. У птиц при полете существует двойное дыхание, когда воздух в легких насыщается кислородом при вдохе и выдохе. Кроме того, воздушные мешки играют роль мехов, продувающих воздух через легкие за счет сокращения летательных мышц.
Легкие млекопитающих и человека имеют более сложное и совершенное строение, обеспечивающие достаточное насыщение кислородом всех клеток тела, и тем самым, обеспечивают высокий обмен веществ. Поверхность их органов дыхания во много раз превышает площадь поверхности тела. Совершенный газообмен поддерживает постоянство внутренней среды организма, что дает возможность млекопитающим и человеку обитать в различных климатических условиях.
9. Возрастные особенности легких
Легкие у новорожденного неправильной конусовидной формы, верхние доли относительно небольших размеров, средняя доля правого легкого по размерам равна верхней доле, а нижняя сравнительно велика. На втором году жизни ребенка величина долей легкого относительно друг друга становится такой же, как у взрослого человека.
Масса обоих легких новорожденного составляет в среднем 57 г, объем – 67 см3. Плотность недышавшего легкого составляет 1,068 (легкие мертворожденного ребенка тонут в воде), а плотность легкого дышавшего ребенка – 0,490. Бронхиальное дерево к моменту рождения в основном сформировано; на первом году жизни наблюдается его интенсивный рост – размеры долевых бронхов увеличиваются в 2 раза, а главных – в полтора раза. В период полового созревания рост бронхиального дерева снова усиливается. Размеры всех его частей к 20 годам увеличиваются в 3,5 – 4 раза по сравнению с бронхиальным деревом новорожденного. У людей 40 – 45 лет бронхиальное дерево имеет наибольшие размеры.
Возрастная инволюция бронхов начинается после 50 лет.В пожилом и старческом возрастах длина и диаметр просвета сегментарных бронхов немного уменьшаются, иногда появляются выпячивание их стенок, извилистость хода.
Легочные ацинусы у новорожденного имеют небольшое количество мелких легочных альвеол. В течение первого года жизни ребенка и позже ацинус растет за счет появления новых альвеолярных ходов и образования новых легочных альвеол в стенках уже имеющихся альвеолярных ходов.
Образование новых разветвлений альвеолярных ходов заканчивается к 7 – 9 годам, легочных альвеол – к 12 – 15 годам. К этому же времени размеры альвеол увеличиваются вдвое. Формирование легочной паренхимы завершается к 15 – 25 годам. В период от 25 до 40 лет строение легочного ацинуса практически не меняется. После 40 лет постепенно начинается старение легочной ткани: сглаживаются межальвеолярные перегородки, легочные альвеолы становятся мельче, альвеолярные ходы сливаются друг с другом, размеры ацинусов увеличиваются.
В процессе роста и развития легких после рождения увеличивается их объем в течение 1-го года в 4 раза, к 8 годам – в 8 раз, к 12 годам – в 10 раз, к 20 годам – в 20 раз по сравнению с объемом легких новорожденного.
Границы легких с возрастом тоже изменяются. Верхушка легкого у новорожденного находится на уровне 1 ребра. В дальнейшем она выступает над 1 ребром, а к 20 – 25 годам располагается на 3 – 4 см выше 1 ребра. Нижняя граница правого и левого легких у новорожденного на одно ребро выше, чем у взрослого человека. По мере увеличения возраста ребенка эта граница постепенно опускается. В пожилом возрасте (после 60 лет) нижние границы легких располагаются на 1 – 2 см ниже, чем у людей в возрасте 30 – 40 лет.
10. Врожденные пороки развития легких
Гамартома и другие врожденные опухолевидные образования
Гамартома встречается часто (до 50% всех доброкачественных новообразований легких). Она может располагаться как в бронхиальной стенке, так и в легочной паренхиме. Различают локальные и диффузные гамартомы, занимающие всю долю или легкое. При гистологическом исследовании в гамартоме преобладает хрящевая ткань. Встречаются также липогамартохондромы, фиброгамартомы, фиброгамартохондромы и др. (обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании). При редко встречающейся эндобронхиальной локализации возникают симптомы, связанные с нарушением бронхиальной проходимости (кашель, повторные пневмонии). Периферические образования, как правило, протекают бессимптомно. Малигнизация является казуистической. При трудностях дифференциальной диагностики с периферическим раком легкого, предпочтение следует отдать оперативному методу лечения. При периферических гамартомах производят их энуклеацию с ушиванием ложа или краевую резекцию легкого. Возможно торакоскопическое удаление. При эндобронхиальных гамартомах выполняют резекцию бронха или соответствующего отдела легкого (при необратимых вторичных изменениях). Прогноз хороший.
Добавочное легкое (доля) с обычным кровоснабжением
Этот редко диагностируемый порок, как правило, протекает бессимптомно. Он заключается в наличии участка легочной ткани, имеющего собственный плевральный покров и располагающегося обычно в верхнем отделе правой плевральной полости. Бронх отходит непосредственно от трахеи, кровообращение осуществляется за счет ветвей легочных артерий и вен. В редких случаях возникновения хронического воспалительного процесса показано удаление добавочного легкого (доли).
Добавочное легкое (доля) с аномальным кровообращением
Представляет собой участок обычно не аэрируемой легочной ткани, который расположен вне нормально развитого легкого (в плевральной полости, в толще диафрагмы, в брюшной полости, на шее) и снабжается кровью из большого круга кровообращения. Чаще всего этот порок не дает клинических проявлений и является случайной находкой. Диагноз можно установить при аортографии. Если в этом добавочном легком возникает патологический процесс, показана операция - удаление добавочного легкого.
Бронхогенная (истинная) киста легкого
Бронхогенная киста легкого формируется в результате аномальной закладки бронхиальной стенки вне нормально развитого бронхиального дерева. С ростом ребенка наблюдается постепенное увеличение кисты из-за ретенции секрета бронхиального эпителия, причем размеры кисты могут достигать 10 см в поперечнике и более. В случае прорыва содержимого в бронхиальное дерево в связи с нагноением киста опорожняется и в дальнейшем может существовать либо в виде сухой или частично содержащей жидкость полости, не дающей клинических проявлений, либо являться очагом хронически текущего нагноительного процесса.
При возникновении клапанного механизма в зоне сообщения кисты с бронхиальным деревом может наблюдаться острое вздутие кисты с возникновением признаков дыхательной недостаточности из-за сдавлевания здоровых частей и смещения средостения.
Длительное время аномалия может протекать бессимптомно. В случае инфицирования кисты наблюдается кашель со скудной слизистой или слизисто-гнойной мокротой, а при обострениях - увеличение количества мокроты, которая приобретает гнойный характер, слабо выраженная температурная реакция и интоксикация.
Рентгенологически до прорыва кисты в бронх видна круглая тень с четкими контурами, иногда изменяющая форму при дыхании (симптом Неменова). После прорыва содержимого в бронхиальное дерево выявляется тонкая кольцевидная тень, иногда с уровнем жидкости на дне (преимущественно при обострениях).
Дифференциальный диагноз опорожнившейся кисты следует проводить с крупными (гигантскими) эмфизематозными буллами, для которых характерен зрелый или даже пожилой возраст больных, рентгенологически менее четко очерченные границы, хорошо определяемые при КТ, отсутствие горизонтального уровня в полости, отсутствие эпителиальной выстилки.
Бронхогенные кисты, дающие те или иные клинические проявления (хроническое нагноение, острое вздутие), подлежат удалению с помощью тех или иных видов экономных резекций легкого.
Кисты легкого с аномальным кровоснабжением (внутридолевая секвестрация)
Кисты легкого с аномальным кровоснабжением являются наиболее частыми среди безусловных пороков развития, имеющих клиническое значение. Суть аномалии состоит в том, что в одной из долей антентально формируется группа бронхогенных кист, первично не сообщающихся с бронхами данной доли и имеющих отдельное артериальное кровоснабжение за счет довольно крупного сосуда, отходящего непосредственно от нисходящей аорты. Отделенность врожденного патологического внутридолевого образования от системы легочного кровообращения и бронхиального дерева доли побудило назвать аномалию внутридолевой секвестрацией от латинского «sequestratio» - «отделение», «обособление» (не путать с секвестрацией при отделении омертвевшей ткани от живой в ходе нагноительного процесса).
Секвестрация чаще наблюдается в заднебазальном отделе нижней доли правого легкого, хотя описаны и другие локализации. Первоначально группа кист, наполненных жидкостью, не дает клинических проявлений, а затем, после инфицирования и прорыва в бронхиальное дерево является источником хронического нагноительного процесса, текущего по типу нижнедолевых бронхоэктазий.
Клинические проявления заключаются в кашле со слизистой или слизисто-гнойной мокротой и периодических обострениях с увеличением гнойного отделяемого и повышением температуры тела.
Лечение внутридолевой секвестрации оперативное - удаление обычно пораженной нижней доли или только базальных сегментов. Во время операции следует четко верифицировать и изолированно перевязать аномальный сосуд, проходящий в толще легочной связки, во избежание трудно останавливаемого артериального кровотечения (известны летальные исходы от кровопотери).
Правое легкое Левое легкое
| Доли | Сегменты | Доли | Сегменты |
1-верхушечный 3-передний 4-наружный 5-внутренний 6-верхушечно-нижний 7-сердечно-нижний 8-передненижний 9-наружнонижний 10-задненижний |
Язычковая |
1-2-верхушечно-задний 3-передний 4-верхнеязычковый 5-нижнеязычковый 6-верхушечно-нижний 7-сердечно-нижний 8-передненижний 9-наружнонижний 10-задненижний |
Список используемой литературы:
1. Анатомия человека: В 2-х томах. Под ред. М.Р. Сапина. – 2-е изд. Т 1. М.: Медицина, 1993.
2. Анатомия человека. Учебное пособие для студентов специальности «Высшее сестринское образование» для заочной и очной форм обучения. Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2004.
3. Анатомия и физиология человека. Н.М. Федюкевич. Ростов-на-Дону: Феникс, 2002.
4. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Винер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. «-е изд. – М.: Медицина, 1998.
5. «Физиология, основы и функциональные системы» под ред. К.А. Судакова, - М., Медицина,2000.
Легкие (pulmones) - парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью.
Легкие по форме напоминают половины вертикально рассеченного конуса; они покрыты серозной оболочкой - плеврой. При длинной и узкой грудной клетке Л. удлиненные и узкие, при широкой - более короткие и широкие. Правое Л. короче и шире левого и больше его по объему. В каждом Л. выделяют верхушку, основание, три поверхности (реберную, медиальную, диафрагмальную) и два края (передний и нижний). На реберной поверхности верхушки Л. имеется борозда, соответствующая подключичной артерии, а впереди от нее - борозда плечеголовной вены. На реберной поверхности определяется также непостоянный отпечаток I ребра - субапикальная борозда. Реберная и диафрагмальная поверхности Л. разделяются заостренным нижним краем. При вдохе и выдохе нижний край Л. перемещается в вертикальном направлении в среднем на 7-8 см . Медиальная поверхность Л. спереди отделяется от реберной поверхности заостренным передним краем, а снизу от диафрагмальной поверхности - нижним краем. На переднем крае левого Л. имеется сердечная вырезка, переходящая книзу в язычок легкого. На медиальной поверхности обоих Л. различают позвоночную и медиастинальную части, сердечное вдавление. Кроме того, на медиальной поверхности правого Л. впереди от его ворот находится вдавление от прилегания верхней полой вены, а позади ворот - неглубокие борозды от прилегания непарной вены и пищевода. Примерно в центре медиальной поверхности обоих Л. располагается воронкообразное углубление - ворота Л. Скелетотопически ворота Л. соответствуют уровню V-VII грудных позвонков сзади и II-V ребер спереди. Через ворота Л. проходят главный бронх, легочные и бронхиальные артерии и вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды; в области ворот и вдоль главных бронхов располагаются лимфатические узлы. Перечисленные анатомические образования в совокупности составляют корень Л. Верхнюю часть ворот Л. занимают главный бронх, легочная артерия и лимфатические узлы, бронхиальные сосуды и легочное нервное сплетение. Нижнюю часть ворот занимают легочные вены. Корень Л. покрыт плеврой. Ниже корня Л. дупликатурой плевры образуется треугольная легочная связка.
Легкие состоят из долей, отделенных друг от друга междолевыми щелями, которые на 1-2 см не достигают корня легкого. В правом Л. выделяют три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью, средняя от нижней - косой щелью. В левом Л. две доли - верхняя и нижняя, разделенные косой щелью. Доли Л. подразделяют на бронхолегочные сегменты - участки Л., более или менее изолированные от таких же соседних участков соединительно-тканными прослойками, в каждом из которых разветвляются сегментарный бронх и соответствующая ему ветвь легочной артерии; вены, дренирующие сегмент, отводят кровь в вены, расположенные в межсегментарных перегородках. В соответствии с Международной номенклатурой (Лондон, 1949), в каждом Л. различают 10 бронхолегочных сегментов. В Международной анатомической номенклатуре (PNA) верхушечный сегмент левого Л. объединен с задним (верхушечно-задний сегмент). Медиальный (сердечный) базальный сегмент левого Л. иногда отсутствует.
В каждом сегменте выделяют несколько легочных долек - участков Л., внутри которых происходит разветвление долькового бронха (мелкого бронха диаметром около 1 мм ) вплоть до концевой бронхиолы; дольки отделены друг от друга и от висцеральной плевры междольковыми перегородками из рыхлой волокнистой и соединительной ткани. В каждом легком около 800 долек. Разветвления бронхов (включая концевые бронхиолы) образуют бронхиальное дерево, или воздухоносные пути легких.
Концевые бронхиолы дихотомически делятся на дыхательные (респираторные) бронхиолы 1-4-го порядков, которые, в свою очередь, разделяются на альвеолярные протоки (ходы), ветвящиеся от одного до четырех раз, и заканчиваются альвеолярными мешочками. На стенках альвеолярных протоков, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол располагаются открывающиеся в их просвет альвеолы Л. Альвеолы вместе с дыхательными бронхиолами, альвеолярными протоками и мешочками составляют альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму Л.; морфофункциональной единицей ее является ацинус, включающий одну дыхательную бронхиолу и связанные с ней альвеолярные протоки, мешочки и альвеолы.
Бронхиолы выстланы однослойным кубическим реснитчатым эпителием; в них встречаются также секреторные и щеточные клетки. В стенке концевых бронхиол отсутствуют железы и хрящевые пластинки. Соединительная ткань, окружающая бронхиолы, переходит в соединительнотканную основу дыхательной паренхимы Л. В дыхательных бронхиолах кубические эпителиоциты утрачивают реснички; при переходе в альвеолярные протоки кубический эпителий сменяется однослойным плоским альвеолярным эпителием. Стенка альвеолы, выстланная однослойным плоским альвеолярным эпителием, содержит три вида клеток: дыхательные (чешуйчатые) клетки, или альвеолоциты 1-го типа, большие (зернистые) клетки, или альвеолоциты 2-го типа, и альвеолярные фагоциты (макрофаги). Со стороны воздушного пространства эпителий покрыт тонким неклеточным слоем сурфактанта - вещества, состоящего из фосфолипидов и протеинов, вырабатываемого альвеолоцитами 2-го типа. Сурфактант обладает хорошо выраженными поверхностно-активными свойствами, предотвращает спадение альвеол на выдохе, проникновение через их стенку микроорганизмов из вдыхаемого воздуха, препятствует транссудации жидкости из капилляров. Альвеолярный эпителий располагается на базальной мембране толщиной 0,05-0,1 мкм . Снаружи к базальной мембране прилежат кровеносные капилляры, проходящие по межальвеолярным перегородкам, а также сеть эластических волокон, оплетающих альвеолы.
Верхушка легкого у взрослого человека соответствует куполу плевры и выступает через верхнюю апертуру грудной клетки в область шеи до уровня верхушки остистого отростка VII шейного позвонка сзади и на 2-3 см выше ключицы спереди. Положение границ Л. и париетальной плевры сходно. Передний край правого Л. проецируется на переднюю грудную стенку по линии, которую проводят от верхушки Л. к медиальному концу ключицы, продолжая к середине рукоятки грудины и далее вниз слева от грудинной линии до прикрепления VI реберного хряща к грудине, где начинается нижняя граница Л. Передний край левого Л. на уровне соединения IV ребра с грудиной отклоняется дугообразно влево и вниз к месту пересечения VI ребра с окологрудинной линией. Нижняя граница правого Л. соответствует на грудинной линии хрящу V ребра, по среднеключичной линии - VI ребру, по передней подмышечной линии - VII ребру, по лопаточной линии - Х ребру, по околопозвоночной линии - остистому отростку XI грудного позвонка. Нижняя граница левого Л. отличается от такой же границы правого Л. тем, что начинается на хряще VI ребра по окологрудинной линии. У новорожденных верхушки Л. находятся на уровне I ребер, к 20-25 годам они достигают нормального для взрослого человека уровня. Нижняя граница Л. новорожденных на одно ребро выше, чем у взрослых, в последующие годы она опускается. У людей старше 60 лет нижняя граница Л. на 1-2 см ниже, чем у 30-40-летних.
Реберная поверхность Л. соприкасается с париетальной плеврой. При этом сзади к Л. прилежат межреберные сосуды и нервы, отделенные от них плеврой и внутригрудной фасцией. Основание Л. лежит на соответствующем куполе диафрагмы. Правое Л. отделяется диафрагмой от печени, левое - от селезенки, левой почки с надпочечником, желудка, поперечной ободочной кишки и печени. Медиальная поверхность правого Л. спереди от его ворот прилежит к правому предсердию, а выше - к правой плечеголовной и верхней полой венам, позади ворот - к пищеводу. Медиальная поверхность левого Л. соседствует спереди от ворот с левым желудочком сердца, а выше - с дугой аорты и левой плечеголовной веной, позади ворот - с грудной частью аорты. Синтопия корней Л. различна справа и слева. Спереди от корня правого Л. располагаются восходящая часть аорты, верхняя полая вена, перикард и частично правое предсердие; сверху и сзади - непарная вена. К корню левого Л. сверху прилегает дуга аорты, сзади - пищевод. Оба корня спереди пересекают диафрагмальные, а сзади - блуждающие нервы.
Кровоснабжение осуществляется легочными и бронхиальными сосудами. Легочные сосуды, входящие в малый круг кровообращения, выполняют главным образом функцию газообмена. Бронхиальные сосуды обеспечивают питание Л. и принадлежат большому кругу кровообращения. Между этими двумя системами существуют достаточно выраженные анастомозы. Отток венозной крови происходит по внутридольковым венам, впадающим в вены междольковых перегородок. Сюда же впадают вены подплевральной соединительной ткани. Из междольковых вен формируются межсегментарные вены, вены сегментов и долей, которые в воротах Л. сливаются в верхнюю и нижнюю легочные вены.
Началом лимфатических путей Л. являются поверхностные и глубокие сети лимфатических капилляров. Поверхностная сеть расположена в висцеральной плевре. Из нее лимфа переходит в сплетение лимфатических сосудов 1-го, 2-го и 3-го порядков. Глубокая капиллярная сеть находится в соединительной ткани внутри легочных долек, в междольковых перегородках, в подслизистой основе стенки бронхов, вокруг внутрилегочных кровеносных сосудов и бронхов. Регионарные лимфатические узлы Л. объединяются в следующие группы: легочные, расположенные в паренхиме легких, главным образом в местах деления бронхов; бронхолегочные, залегающие в области ветвлений главных и долевых бронхов; верхние трахеобронхиальные, расположенные на нижней части боковой поверхности трахеи и в трахеобронхиальных углах; нижние трахеобронхиальные, или бифуркационные, расположенные на нижней поверхности бифуркации трахеи и на главных бронхах; околотрахеальные, расположенные вдоль трахеи.
Иннервация осуществляется легочным нервным сплетением, которое формируется блуждающим нервом, узлами симпатического ствола и диафрагмальным нервом. В воротах Л. оно разделяется на переднее и заднее сплетения. Их ветви образуют в Л. перибронхиальные и перивазальные сплетения, сопровождающие разветвления бронхов и кровеносных сосудов.
Топография средостения.
Средостение (mediastinum) - часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам - медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу - диафрагма. В средостении располагаются сердце и перикард, крупные сосуды и нервы, трахея и главные бронхи, пищевод, грудной проток.
Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся вилочковая железа , правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и дуга аорты , ее ветви, сердце и перикард , в заднем - грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, грудной проток . В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее - с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) - с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное - между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний отдел грудного аортального сплетения; ретротрахеальное - между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное нервное сплетение и задние средостенные лимфатические узлы; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий нерв и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная вена, правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.
Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.
Легкие, pulmones, располагаются в наружных отделах грудной полости, залегая кнаружи от средостения. Каждое легкое имеет форму конуса с основанием, расположенным на диафрагме, и имеет три поверхности: диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica, которая представляет основание легкого, basis pulmonis, реберную поверхность, fades costalis, обращенную к внутренней поверхности грудной клетки – к ее ребрам и хрящам, и средостеночную поверхность, fades mediastinalis, направленную к средостению. Помимо этого, в каждом легком имеется верхушка, apex pulmonis, выступающая на 3–4 см над ключицей (рис. 91).
На реберной поверхности легкого отмечаются отпечатки ребер. Передние отделы верхушек имеют подключичную бороздку, sulcus subclavius, след прилежащей одноименной артерии (a. subclavia).
Диафрагмальная поверхность легких вогнута и окаймлена острым нижним краем, margo inferior. К медиальной средостеночной поверхности легких прилежит ряд органов, оставляющих на их поверхности соответствующие отпечатки. Поэтому здесь следует говорить о каждом легком раздельно.
На медиальной поверхности правого легкого, pulmo dexter, позади корня на всем протяжении сверху вниз тянется в виде желоба вдавление от пищевода, impressio oesophagi. Позади от этого вдавления в нижней половине легкого отмечается в продольном направлении вдавление от непарной вены impressio v. azygos, которое дугообразно окружает правый бронх. Кпереди от корня легкого располагается сердечная поверхность, facies cardiaca. В верхнем отделе на средостеночной поверхности отмечается бороздка подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, которая вверху переходит на реберную поверхность легкого.
На медиальной поверхности левого легкого, pulmo sinister, также отмечается несколько вдавлений. Так, позади корня располагается хорошо выраженная аортальная бороздка, sulcus aorticus, огибающая левый сосудисто-бронхиальный пучок дугообразно спереди назад. Вверху располагаются одна за другой две борозды: передняя – борозда безымянной вены, sulcus v. anonymae, и задняя – борозда подключичной артерии, sulcus a. subclaviae, выраженная лучше, чем на правом легком. Передненижний отдел медиальной поверхности левого легкого имеет хорошо выраженное сердечное вдавление, impressio cardiaca. При осмотре левого легкого спереди на его переднем крае, margo anterior, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca. Ниже этой вырезки выступ легочной ткани получил название язычка лёгкого, lingula pulmonis.
Рис. 91. Границы легких и плевры (по В. N. Воробьеву).
I – вид сзади. 1 – apex pulmonis; 2 – lobus superior pulmonis; 3 – incisura interlobaris obliqua; 4 – lobus inferior pulmonalis; 5 – нижний край правого легкого; 6 – sinus phrenicocoslalis; 1 – нижняя граница правой плевры. II. 1 – apex pulmonis; 2 – area interpleurica superior; 3 – передняя граница левой плевры; 4 – передний край левого легкого; 5 – место прилегания перикарда легкого к передней грудной стенке; 6 – нижний край левого легкого; 7 – нижняя граница плевры; 8 – sinus phrenicocostalis; 9 – lobus inferior pulmonis; 10 – lobus medius pulmonis.
Медиальная поверхность лёгких имеет хорошо выраженное углубление – легочные ворота, hilus pulmonis, где располагается корень легкого, radix pulmonis.
Емкость легких у мужчин доходит до 3700 см 3 , у женщин до 2800 см 3 (Воробьев, 1939).
Как правое, так и левое легкое междолевой щелью, fissura interlobaris, делится на доли, lobi pulmonis. В правом легком наблюдается добавочная междолевая щель, fissura interlobaris accessoria. Благодаря этому справа в легком имеется три доли: верхняя, средняя и нижняя, а в левом две: верхняя и нижняя.
Анатомическое описание долей легких на основе внешних морфологических признаков существовало до появления работы Эби, который пытался увязать внешние морфологические признаки со структурой бронхиального дерева. За последние два десятилетия учение Эби было подвергнуто пересмотру советскими исследователями. Б. Э. Линберг (1933) на основании анатомических исследований и клинических наблюдений показал, что в каждом легком первичный бронх.делится на четыре вторичных бронха, что привело к возникновению учения о двухдолевом и четырехзональном морфологическом строении легкого. Дальнейшие исследования (Е. В. Серова, И. О. Лернер, А. Н. Бакулев, А. В. Герасимова, N. N. Петров и др.), уточнив данные Б. Э. Линберга, привели к учению о четырехдолевом и сегментарном строении легких. По этим данным, формирование легких справа и слева вполне симметрично. Каждое состоит из четырех долей: верхней, lobus superior, нижней, lobus inferior, передней, lobus anterior (по старой терминологии средней) и задней, lobus posterior.
Главный (или легочный) бронх справа тянется от места бифуркации трахеи до места отхождения надаортального бронха, а слева.до его деления на восходящую и нисходящую ветви. Отсюда начинаются бронхи второго порядка. Только верхняя доля правого легкого получает бронхиальную ветвь непосредственно от главного бронха. Все остальные долевые бронхи являются бронхами второго порядка.
Ворота легких расположены ниже места бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Однако правый бронх спускается более круто, чем левый, и является как бы непосредственным продолжением трахеи. Этим объясняется то, что в правый бронх инородные тела попадают чаще; он значительно более удобен для бронхоскопирования, чем левый.
А. Верхние доли. Верхняя граница верхушек долей проходит на 3–4 см выше ключицы. Сзади она соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница проецируется по околопозвоночной линии на V ребро, по лопаточной линии – на четвертое-пятое межреберье, по средней подмышечной линии – на четвертое-пятое межреберье, по сосковой линии на V ребро. Верхние.доли обоих легких по своей внутренней структуре вполне симметричны.
Верхняя доля каждого легкого имеет три сегмента: передний, задний и наружный, в соответствии с чем наблюдается и деление верхнедолевого бронха. По своим размерам и объему все верхнедолевые сегменты почти равны. Передний сегмент верхней доли своей передней поверхностью прилежит к внутренней поверхности передней стенки грудной клетки; задний сегмент заполняет верхушечную часть плеврального купола. Наружный сегмент заключен между ними и снаружи от них.
В. Передние доли. Между верхней и нижней долями спереди располагается передняя доля легкого, lobus anterior, она имеет треугольно-призматическую форму. Передняя доля проецируется на переднюю грудную стенку следующим образом. Верхней границей передней доли является описанная выше нижняя граница верхней доли. Нижняя граница определяется по лопаточной линии на уровне шестого-седьмого межреберья, по средней подмышечной линии на том же уровне, а по сосковой линии на уровне VI ребра. Передние доли не доходят до позвоночной линии. Передняя доля левого легкого по своей внутренней структуре весьма близка к строению передней доли правого легкого. Разница заключается в том, что верхняя поверхность левой передней доли, как правило, интимно сращена с нижней поверхностью верхней доли (рис. 92).
Каждая передняя доля в соответствии с делением долевого бронха делится на три сегмента: верхний, средний и нижний.
D. Задние доли. Подобно передней доле, задняя доля также состоит из трех сегментов: верхнего, среднего и нижнего. Верхняя граница задней доли определяется по околопозвоночной линии по четвертому и пятому межреберьям, по лопаточной линии на уровне V ребра, по средней подмышечной линии по верхнему краю VII ребра. Задняя и передняя доли легких наслаиваются в косом направлении друг на друга.
С. Нижние доли. Объем нижней доли каждого легкого значительно превосходит объемы всех остальных долей. В соответствии с формой основания легкого она имеет вид усеченного конуса. В отличие от остальных долей каждая нижняя доля состоит из четырех сегментов: переднего, заднего, наружного и внутреннего. По некоторым авторам, в ней имеется 3, по другим 4–5 сегментов.
Рис. 92. Проекция зон легкого на грудную стенку.
А – верхняя зона; В – передняя зона; D – задняя зона; С – нижняя зона (по Бодулину).
Таким образом, по современным воззрениям легкое имеет четырехполевое строение и чаще всего 13 сегментов. В соответствии с этим главные бронхи трахеи являются основными или общелегочными бронхами; вторичные бронхи являются долевыми бронхами и бронхи третьего порядка являются сегментарными бронхами.
Проекция легких. Общие границы легких при изучении на живом с помощью перкуссии и рентгеноскопии или на трупе следующие: верхушки легких, как сказано, выстоят на 3–4 см выше ключицы, причем верхушка правого легкого выступает несколько выше, чем левого. Сзади верхушка легких доходит только до уровня VII шейного позвонка.
Нижняя граница правого легкого при умеренном выдохе проецируется (см. рис. 91):
по linea parasternalis – на уровне VI ребра,
по linea medioclavicularis – на уровне VII ребра, по linea axillaris media – на уровне VIII ребра,
по linea scapularis – на уровне X ребра, по linea paravertebralis – на уровне XI грудного позвонка.
При максимальном вдохе нижняя граница спереди опускается по linea parasternalis до VII ребра, а сзади по linea paravertebralis до XII ребра.
Нижняя граница левого легкого располагается ниже (на 1,5–2 см).
Междолевые щели проецируются на грудную клетку следующим образом:
1. Fissura interlobaris – междолевая щель – на правом и левом легких проецируется на переднюю грудную стенку одинаково. Проекционная линия опоясывает грудную клетку от остистого отростка III грудного позвонка сзади к месту прикрепления VI к грудине.
2. Fissura interlobaris accessoria – добавочная междолевая щель – проецируется в виде перпендикуляра, опущенного от средней подкрыльцовой линии по IV ребру на грудину.
Таким образом, передняя (по старой терминологии средняя) доля
правого легкого залегает между описанными щелями, т. е. между IV и VI ребром справа.
Дыхательное горло. Трахея, trachea, или дыхательное горло, представляет собой длинную цилиндрическую трубку, тянущуюся от уровня VII шейного позвонка на шее вплоть до деления ее на правый и левый бронхи в грудной полости. Она состоит из 18–20 подковообразной формы хрящей трахеи, cartilagines tracheae. Сзади их прикрывают кольцевидные связки, ligamenta annularia. Эти связки своей совокупностью образуют перепончатую стенку трахеи, paries membranaceus tracheae.
Внизу на уровне IV–V грудного позвонка трахея делится на правый и левый бронхи bronchus dexter et bronchus sinister. Место деления трахеи получило название бифуркации трахеи, bifurcatio tracheae.
Начальный отдел трахеи расположен на шее, поэтому трахея подразделяется две части шейную, pars cervicalis, и грудную, pars thoracalis.
Рис. 93. Взаимоотношения трахеи с окружающими органами
1 – n. recurrens; 2 – n. vagus; 3 – a. carotis communis sinistra; 4 – a. subclavia sinistra; 5 – a. anonyma; 6 – arcus aortae: 7 – bifurcatio tracheae; 8 – l-di tracheobronchiales inferiores.
Грудная часть трахеи окружена следующими органами: сзади к ней прилежит пищевод; спереди – на уровне IV грудного позвонка, тотчас над бифуркацией трахеи, к ней прилежит дуга аорты. При этом отходящая от аорты безымянная артерия, a. anonyma, прикрывает спереди правую полуокружность трахеи и косо уходит вверх и вправо; вверху над дугой аорты к передней поверхности трахеи прилегает вилочковая железа; справа – вблизи от трахеи лежит блуждающий нерв; слева – левый возвратный нерв, а выше – левая общая сонная артерия (рис. 93).
Трахея с ее главными бронхами является условной границей между передним и задним средостением.
Бифуркация трахеи. Деление трахеи на бронхи (bifurcatio tracheae) происходит на уровне IV–V грудного позвонка. Спереди деление соответствует уровню II ребра.
Правый бронх, bronchus dexter, шире и короче левого; он состоит из 6–8 хрящевых полуколец и в среднем в поперечнике достигает 2 см.
Левый бронх уже и длиннее; в состав его входят 9–12 хрящей. Средний диаметр – 1,2 см (М. О. Фридлянд).
Мы уже подчеркивали, что в правом бронхе, расположенном под меньшим углом, чаще, чем в левом, застревают инородные тела.
При своем делении на бронхи трахея формирует три угла – правый, левый и нижний трахеобронхиальные углы.
Корень легкого. В состав корня легкого входят бронх, легочная артерия, две легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды и нервы.
Справа, идя сверху вниз, залегают: bronchus dexter – правый.бронх; ramus dexter a. pulmonalis – правая ветвь легочной артерии; vv. pulmonales – легочные вены.
Слева выше всего располагается: ramus sinister a. pulmonalis – левая ветвь легочной артерии; ниже – bronchus sinister – левый бронх; еще ниже – vv. pulmonales – легочные вены (анатомический шифр для правого легкого – Бавария; для левого легкого – порядок алфавита – А, Б, В).
Правый корень легкого огибается сзади наперед непарной веной, v. azygos, левый – спереди назад – дугой аорты.
Иннервация легких. Вегетативные нервы легких происходят из симпатического пограничного ствола – симпатическая иннервация легких и из блуждающих нервов – парасимпатическая иннервация.
Симпатические ветви исходят из двух нижних шейных. ганглиев и пяти верхних грудных.
Из n. vagus в легкие отходит ветвь на месте пересечения блуждающими нервами корня легкого. Те и другие нервы направляются к легочной ткани, сопровождая бронхи, и формируют два вегетативных легочных сплетения, plexus pulmonalis anterior et posterior.
Кровоснабжение легочной ткани осуществляется за счет бронхиальных артерий, аа. bronchiales, в числе от двух до четырех, чаще всего двух левых и одной правой. Эти сосуды отходят от передней периферии грудной аорты на уровне третьих межреберных артерий и по ходу бронхов направляются к воротам легких. Бронхиальные артерии снабжают кровью бронхи, легочную ткань и перибронхиальные лимфатические узлы, в большом числе сопровождающие бронхи. Кроме этого, легочная ткань питается за счет обогащенной кислородом крови системы истоков vv. pulmonales. В бронхиолах и альвеолах имеются тончайшие анастомозы между системой аа. bronchiales и системой vv. pulmonales, кроме того, легкое содержит толстостенные сосуды, называемые vasa derivatoria, являющиеся анастомотическими сосудами типа артериол и больших по диаметру расположенных между системами ветвей аа. pulmonales et a. bronchiales. В эксперименте при инъекции взвеси туши аа. bronchiales она выливается через пересеченные основные ветви a. pulmonalis, а при инъекции в просвет последней тушь выливается через аа. bronchiales. В клинике как при бронхоэктазах, так и при раке легкого, где в некоторых случаях показана перевязка a. pulmonalis, легкое сморщивается, но гангрена его, как правило, не наступает. В условиях патологии образуются обширные спайки между висцеральной и париетальной плеврой и в спайках к легкому идет множество окольных артериальных путей из vasa vasorum aortae descendentis, аа. intercostales, аа. phrenici inferiores, aa. mammariae internae, a. subclavia, aa. pericardiacophrenicae.
Таким образом, легкое имеет окольное кровообращение в условиях патологии как за счет собственных сосудов, так и всех пристеночных, питающих париетальную плевру, за счет которой и образуются спайки в условиях патологии с висцеральной плеврой и легочной тканью.
Вторая группа сосудов имеет отношение к дыхательной функции. Сюда относится легочная артерия a. pulmonalis, отходящая от правого желудочка и формирующая ствол длиной в 3–4 см. Легочная артерия делится на правую и левую ветви, ramus dexter ramus sinister, каждая из которых в свою очередь подразделяется на долевые ветви. По легочным артериям поступает из сердца в легкое венозная кровь. Отток артериальной крови из капиллярной сети осуществляется по легочным венам, vv. pulmonales, которые в воротах легких покрывают бронх спереди.
Отток венозной крови из легочной ткани осуществляется по передним бронхиальным венам, vv. bronchiales anteriores, в систему безымянных вен, vv. anonymae, и по задним бронхиальным венам, vv. bronchiales posteriores в непарную вену.
Лимфоотток. Лимфатические сосуды легких, vasa lymphatica pulmonum, подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под висцеральным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви легочных вен. По ходу начальных ветвей легочных вен они образуют многочисленные легочные лимфатические узелки, 1-di pulmonales. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узелков, 1-di bronchiales. Пройдя корень легкого, лимфатические сосуды изливаются в систему бронхолегочных лимфатических узлов, 1-di bronchopulmonales, которые представляют собой первый барьер по пути следования лимфы из легкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales inferiores, далее, следуя вверх, лимфа проходит верхние правые и левые трахеобронхиальные лимфатические узлы, 1-di tracheobronchiales, dextri et sinistri. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер – правые и левые трахеальные лимфатические узлы, 1-di tracheales, dextri et sinistri. Отсюда лимфа уже покидает грудную полость и изливается в глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicles profundi inferiores s. supraclaviculares (Сукенников, 1903).
Оперативные доступы
А. Доступы к различным отделам легких при торакопластике
1. Разрез Фридриха–Брауера для полной экстраплевральной торакопластики; ведется от остистого отростка II грудного позвонка вниз по linea paravertebralis по ходу длинных мышц спины до IX грудного позвонка, затем дугообразно заворачивает кпереди, пересекая подкрыльцовые линии.
2. Доступ для передневерхней торакопластики по Н. В. Антелава; производится два разреза: первый – в надключичной ямке параллельно ключице с последующей френико-алкоголизацией, скаленотомией и перекусыванием трех верхних ребер в позвоночном отделе; второй разрез (через 10–12 дней) дугообразно от переднего края подмышечной ямки вдоль заднего края большой грудной мышцы, огибая грудную железу (полное удаление верхних трех ребер и удаление грудинных отделов IV, V и VI ребер на протяжении 6–8 см).
3. Доступ к верхушке легкого по Коффи–Антелава осуществляется через надключичную ямку. Разрез проводится по биссектрисе угла между ключицей и грудино-ключично-сосковой мышцей. После пересечения между лигатурами v. transversa scapulae, v. jugularis externa, v. transversa colli раздвигают жировую клетчатку с лимфатическими узлами, отодвигают кверху a. transversa colli и книзу a. transversa scapulae и производят френикоалкоголизацию, скаленотомию, резекцию трех верхних ребер и внефасциальный апиколиз, т. е. освобождение купола плевры от спаек. Задача операции – вызвать коллапс и иммобилизацию верхушечных каверн.
4. Доступ для подлопаточной околопозвоночной поднадкостничной торакопластики по Брауеру предусматривает два разреза: первый разрез – от II грудного позвонка вниз паравертебрально и второй разрез – параллельно краю грудной кости, также в вертикальном направлении. Операция проводится в два момента. Первый момент: резекция II–V ребер и второй момент – резекция I ребра с разрезом вдоль трапециевидной мышцы (производится через 2 недели после первой операции).
5. Доступ для задневерхней торакопластики осуществляется разрезом, проводимым вертикально на середине расстояния между остистыми отростками и позвоночным краем лопатки от уровня ее ости и дугообразно заворачивается под углом лопатки кпереди до задней подмышечной линии. При этом частично пересекается трапециевидная мышца, а глубже – ромбовидные мышцы и широкая мышца спины (чаще всего удаляются верхние семь ребер; размеры удаляемых участков увеличиваются постепенно, идя сверху вниз, начиная с 5 до 16 см).
Б. Доступы к корню легкого
1. Доступ к верхнедолевой вене по Л. К. Богушу с целью ее перевязки осуществляется разрезом в поперечном направлении длиной 9–11 см от середины грудной кости над III ребром справа (для правого легкого) и над II ребром слева (для левого легкого); большая грудная мышца раздвигается по ходу волокон.
2. Доступ для перевязки легочной артерии по Бакулеву–Углову производится теми же разрезами, как и в предыдущем случае. Перевязка основных ветвей легочной артерии делается при бронхоэктазиях как предварительный этап перед операцией пульмонэктомии и как самостоятельная операция.
В. Доступы для лобэктомии и пульмонэктомии
В настоящее время применяют два доступа для удаления легкого или его доли – заднебоковой и переднебоковой. Большинство хирургов предпочитают заднебоковой разрез, как создающий более свободный доступ к органу. Часть хирургов применяют переднебоковой доступ, исходя из того, что анатомические элементы корня легкого при этом доступе лучше обнажаются спереди.
1. Заднебоковой доступ по Н. В. Антелава осуществляется поперечным разрезом по VI ребру. Последнее удаляется на всем протяжении. Кроме того, вблизи позвоночника резецируют небольшие участки V и VII ребер с целью разведения их в стороны и создания широкого доступа к органу. Пристеночная плевра вскрывается также по ходу VI ребра.
2. Переднебоковой доступ по А. Н. Бакулеву осуществляется угловым разрезом, ведущимся от грудино-ключичного сочленения вниз парастернально, затем под углом кнаружи под грудной железой до задней подмышечной линии. Мягкие ткани пересекают и резецируют III и IV ребра. Мышечный лоскут отворачивают кнаружи, после чего вскрывают пристеночный листок плевры.
Статьи по теме
