Анатомия крупных бронхов. Долевые и сегментарные бронхи На что делятся сегментарные бронхи

Общие данные. Форму легких обычно сравнивают с рассеченным в сагиттальной плоскости конусом, основанием обращенным к диафрагме, а верхушкой - в сторону шеи. Однако форма легких не является постоянной. Она меняется на протяжении жизни и особенно при патологических процессах.

В каждом легком различают верхушку и три поверхности: реберную, средостенную и диафрагмальную, называемую иначе основанием легкого. Реберная поверхность легкого выпукла и на всем протяжении прилежит к внутренней поверхности грудной стенки. Медиастинальная поверхность вогнута, особенно в нижней своей части, где различается сердечная ямка, более выраженная слева. На средостенной поверхности легких, кроме того, имеется ряд вдавлений от прилежащих органов (аорта, пищевод, непарная вена и др.).

Почти в центре средостенной поверхности легкого, ближе к его заднему краю, находятся ворота легких, через которые проходят все элементы, составляющие корень легкого.

Лёгкое, pulmo, правое

Лёгкое, pulmo, левое
Медиастинальная поверхность, facies mediastinalis
Ворота лёгкого, hilum pulmonis

Каждое легкое разделено глубокими вырезками, или бороздками которые различны по глубине и протяженности. Они либо полностью разделяют легочную ткань до ворот легких, либо выражены в виде поверхностных щелей. Справа таких борозд две: одна большая - косая, или основная, другая, значительно меньшая по протяженности - горизонтальная. Последняя в 62% выражена частично, а в 6,2% - полностью отсутствует (Н. А. Левина).

В соответствии с наличием основных борозд в легких по внешним морфологическим признакам различают три доли справа - верхнюю, среднюю и нижнюю и две доли слева - верхнюю и нижнюю. Нижние доли больше по объему, чем остальные.

Сегментарное строение легких. Развитие легочной хирургии, совершенствование топической диагностики и открывшиеся широкие возможности изолированного удаления пораженной части легкого при максимальном сохранении здоровых частей его привели к необходимости выделения более мелких анатомохирургических единиц - бронхопульмональных сегментов.

Под бронхопульмональным сегментом принято понимать часть легочной доли, вентилируемой бронхом третьего порядка, ответвляющимся от долевого бронха. Каждый бронхопульмональный сегмент имеет свою бронхо-сосудистую ножку, элементы которой тесно связаны анатомически и функционально. В состав бронхо-сосудистой ножки обычно входят: один сегментарный бронх и сегментарная артерия. Сосуды отличаются большей вариабельностью по сравнению с бронхами, причем в местах соединения сегментов нередко располагаются межсегментарные вены, общие для двух соседних сегментов. Форму сегментов сравнивают с пирамидой, верхушка которой направлена к воротам легких, а основание - к поверхности.

Бронхолёгочные сегменты, segmenta bronchopulmonalia (схема)
А - вид спереди; Б - вид сзади; В - вид справа; Г - вид слева; Д - вид изнутри справа; Е - вид изнутри слева; Ж - вид снизу.
Правое лёгкое, верхняя доля: SI - segmentum apicale; SII - segmentum posterius; SIII - segmentum anterius.
Средняя доля: SIV - segmentum laterale; SV - segmentum mediale.
Нижняя доля:

Левое лёгкое, верхняя доля: SI+II - segmentum apicoposterius; SIII - segmentum anterius;
SIV - segmentum lingulare superius; SV - segmentum lingulare inferius.
Нижняя доля: SVI - segmentum apicale; SVII - segmentum basale mediale (cardiacum);
SVIII - segmentum basale anterius; SIX - segmentum basale laterale; SX - segmentum basale posterius.

Имеются индивидуальные различия в величине и форме отдельных сегментов, но в целом территория и число их в легком довольно определенны.

Анатомическим, рентгенологическим и клиническим изучением сегментарного строения легких занимались многие как отечественные, так и зарубежные исследователи. В настоящее время хирурги пользуются схемой, принятой на международных конгрессах торакальных хирургов и позже анатомов (1955), в основу которой положены главным образом данные исследований Брока, Джексона и Хубера, Бойдена (Вгоса, Jackson, Huber, Boyden).

Международная номенклатура выделяет 10 сегментов в правом легком и 8 сегментов - в левом. Каждому из них присвоено цифровое обозначение и дано наименование в соответствии с расположением в каждой из долей легкого.

лёгочные артерии и лёгочные вены правого лёгкого

Бронхолёгочные сегменты, долевые и сегментарные бронхи,
лёгочные артерии и лёгочные вены левого лёгкого

Различия в количестве сегментов справа и слева объясняются некоторыми особенностями ветвления бронхов в правом и левом легких. Бронхо-легочные сегменты подразделяются на еще более мелкие единицы - субсегменты, вентилируемые бронхами четвертого порядка.

Гистотопография легких. Паренхима легких состоит из множественных долек, часть которых расположена в глубине, а часть прилежит к плевре. Форма первых полигональная, вторые напоминают многогранную пирамиду, основанием обращенную к поверхности легких. В верхушку дольки входит дольковый бронх и ветвь легочной артерии, лимфатические и бронхиальные сосуды и нервы, а по периферии находится соответственная ветвь легочной вены. Дольки отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, в которой проходят лимфатические сосуды, ветви бронхиальных артерий и легочные вены. Дольковый бронх путем последовательного деления заканчивается дыхательными бронхиолами, переходящими в более широкие альвеолярные ходы. В последние открываются многочисленные альвеолы, общее число которых в каждой дольке около 120. Вход в каждую альвеолу сужен. Здесь же имеется увеличение числа кольцевидных эластических волокон, а многие признают наличие гладких мышечных волокон, обеспечивающих возможность активной сократительной способности легких. Каждая альвеола оплетена густой сетью капилляров, объединяющих собой все виды внутридольковых сосудов.

Ацинус, acinus, лёгкого (схема)

Внутрилегочные бронхи гистотопографически состоят из наружной фиброзной оболочки, рыхлого подслизистого слоя и слизистой оболочки. В фиброзную оболочку включены различной формы и величины хрящевые пластинки из гиалинового хряща, что придает бронхам упругость. Дольковые бронхи диаметром менее 1 мм хрящей в своей стенке не имеют.

Изнутри к фиброзной оболочке вплотную прилежат гладкомышечные волокна, состоящие из циркулярных и косых мышечных пучков. В подслизистом слое расположены сосудисто-нервные и лимфатические образования, а также слизистые железы и их протоки.

Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием, переходящим в дольковых бронхах в кубический, а в альвеолярных ходах - в плоский. В слизистой оболочке также имеется некоторое количество эластических волокон, лимфоидная ткань и сосудисто-нервные образования.

В целом в каждой доле легкого можно различать центральную, более плотную часть соответственно расположенным здесь крупным бронхам, артериям, венам, лимфатическим узлам и соединительно-тканным образованиям и периферическую, более эластичную и подвижную, состоящую преимущественно из легочных долек. Считается, что периферический слой с его мелкими бронхами не содержит микрофлоры.

Ветвление бронхов. Правый и левый главные бронхи возникают после раздвоения трахеи на уровне V-VI грудных позвонков и направляются к воротам соответствующего легкого. При этом правый главный бронх короче, но шире левого. Длина его равна 2,3-2,5, а иногда доходит до 3 см, ширина - 1,4-2,3 см. Длина левого бронха достигает 4-6 см, ширина - 0,9-2 см.

Правый бронх лежит более полого и отходит от трахеи под углом 25-35°, левый располагается более горизонтально и образует с продольной осью трахеи угол в 40-50°.

Главный бронх в сопровождении артерии, вен, бронхиальных сосудов, нервов и лимфатических путей входит в корень легких и разветвляется на долевые или вторичные бронхи, а те в свою очередь разветвляются на ряд более мелких бронхов третьего порядка, которые в последующем делятся дихотомически. Бронхи второго и третьего порядка, как правило, более постоянны и сравнительно легко могут быть выделены каждый в отдельности, хотя сегментарные бронхи варьируют больше. По общепринятой номенклатуре наименования сегментарным бронхам даны соответственно вентилируемым ими сегментам легкого.

Имеются некоторые различия в делении бронхов справа и слева.

Справа верхнедолевой бронх отходит от главного еще вне ворот легкого, от его верхненаружной поверхности в виде ствола в 1-1,5 см длиной, который направляется косо кнаружи вверх - к центру в верхней доле. Он распадается обычно на три сегментарных бронха: верхушечный, передний и задний, разветвляющихся в соответствующих сегментах.

Из особенностей, имеющих практическое значение, следует отметить, что верхнедолевой бронх нередко бывает очень коротким и сразу распадается на сегментарные ветви.

Бронх средней доли отходит на 0,5-1,5 см ниже начала верхнего, от передней внутренней поверхности стволового бронха. Длина среднедолевого бронха 1-2 см. Он направляется вперед и книзу и делится на два сегментарных бронха: латеральный и медиальный. Промежуток между бронхами верхней и средней долей представляется в виде желобообразного углубления, где размещается ствол легочной артерии. Правый нижнедолевой бронх является продолжением стволового и представляет собой наиболее крупный из долевых бронхов. Он имеет длину 0,75-2 см и направляется вниз, назад и кнаружи - к основанию нижней доли.

От его задненаружной поверхности несколько ниже, а иногда на уровне и даже выше среднедолевого бронха отходит верхушечный сегментарный бронх, который вентилирует верхнюю часть нижней доли, разветвляясь на две субсегментарные ветви. Остальная часть нижнедолевого бронха распадается на четыре базальные сегментные ветви: медиальнобазальную, переднебазальную, латеральнобазальную и заднебазальную, разветвляющихся в одноименных сегментах.

Слева главный бронх в воротах легкого делится сначала на две промежуточные ветви - верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь очень коротка и сразу же у своего начала распадается на восходящую и нисходящую (язычковую). Первая соответствует верхнедолевому бронху правого легкого и чаще всего ветвится на переднюю сегментарную ветвь и верхушечнозаднюю, которая распространяется в области, соответствующей верхушечному и заднему сегментам правого легкого.

Нижнедолевой бронх имеет длину до 2 см. Так же как и справа, от его задней поверхности отходит верхушечный сегментарный бронх нижней доли, а продолжение основного ствола распадается не на четыре, как справа, а на три базальных сегментарных бронха, так как медиальнобазальный бронх отходит вместе с переднебазальным и поэтому территория, вентилируемая этими бронхами, объединяется в один сегмент - переднемедиальнобазальный.

Кровеносные сосуды легких. В легких в отличие от других органов обычно различают две системы сосудов. Одну из них составляют сосуды малого круга кровообращения - легочные артерии и легочные вены, основная функциональная роль которых состоит в непосредственном участии в газообмене. Другую систему составляют сосуды большого круга кровообращения - бронхиальные артерии и вены, функция которых заключается в доставке артериальной крови для поддержания жизнедеятельности и обмена веществ в самом легком. Однако полного разделения этих систем нет. Легочные сосуды и их ветвления обычно рассматривают в связи с делением бронхов и применительно к легочным сегментам.

Легочная артерия выходит из артериального конуса правого желудочка, направляется вверх и влево, будучи заключена в полости перикарда. Под дугой аорты она делится на правую и левую ветви. Каждая из них направляется к соответствующему легкому и разветвляется в основном аналогично бронхам, сопровождая их на всем пути до бронхиол и альвеолярных ходов, где распадается на большое число капилляров.

Правая легочная артерия, в противоположность бронхам, длиннее левой: около 4 см, при диаметре 2-2,5 см. Значительная часть ее находится в полости перикарда позади восходящей аорты и верхней полой вены, что затрудняет хирургический доступ к ней.

Левая ветвь легочной артерии более доступна и имеет длину 3,3 см при диаметре 1,8-2 см. Внеперикардиальная часть ее также может быть очень короткой.

Перикард не полностью окружает как правую, так и левую легочные артерии: задние поверхности их обычно свободны, а остальные прикрыты задним листком перикарда, причем правая артерия на 3/4 ее протяжения, а левая приблизительно на 1/2.

Основные стволы правой и левой легочных артерий начинают делиться на долевые ветви до проникновения их в ткань легкого.

Правая артерия, не доходя ворот легкого, а иногда еще в полости перикарда, отдает первую крупную ветвь к верхней доле, которая распадается обычно на две сегментарные артерии для верхушечного и переднего сегментов. Артерия заднего сегмента обычно хорошо определяется со стороны междолевой щели; она изолированно отходит от основного ствола легочной артерии. Основная верхнедолевая артерия расположена впереди и несколько медиальнее верхнедолевого бронха и прикрыта спереди ветвями легочной вены.

После отхождения верхнедолевых артерий основной ствол направляется к воротам нижней доли. Он хорошо осматривается со стороны междолевой щели, где покрыт лишь плеврой. От его передней полуокружности, у среднедолевого бронха, отходит чаще две или одна артерии средней доли, которые располагаются выше и латеральнее соответствующего бронха.

От задней полуокружности нижнедолевого ствола, иногда выше среднедолевой артерии, отходит верхушечная сегментарная ветвь нижней доли.

Основной ствол нижнедолевой артерии, часто уже вступив в ткань легкого, распадается на четыре сегментарные ветви, одноименные с бронхами.

Слева первая верхнедолевая ветвь легочной артерии отходит от основного ствола в воротах легкого и располагается над верхнедолевым бронхом. Она обычно доступна при переднебоковом подходе. Кроме того, к верхней доле от основного ствола отходят еще одна или две сегментарные ветви, но уже в глубине междолевой борозды.

После отхождения верхнедолевых ветвей основной ствол круто поворачивает вниз и назад, проходит позади верхнедолевого бронха и затем располагается в глубине междолевой борозды на задненаружной поверхности нижнедолевого бронха, где прикрыт висцеральной плеврой. Длина этого ствола около 5 см. От него последовательно отходят одна-две артерии к язычковой зоне левого легкого, одна или две ветви - к верхушечному сегменту нижней доли, а сам ствол распадается в глубине нижней доли, как и справа, на четыре сегментарные ветви соответственно бронхам.

По характеру ветвления легочные вены сходны с артериями, но отличаются большим непостоянством. Истоками легочных вен являются капиллярные сети отдельных долек, междольковой соединительной ткани, висцеральной плевры и мелких бронхов. Из этих капиллярных сетей формируются междольковые вены, которые сливаются между собой и примыкают к бронху у верхушки дольки. Из дольковых вен составляются более крупные, проходящие вдоль бронхов. Из сегментарных и долевых вен, выходящих из легочной ткани, в каждом легком формируется по две легочные вены: верхняя и нижняя, впадающие раздельно в левое предсердие. Следует отметить, что ряд венозных ветвей нередко располагается отдельно от бронхов между сегментами, вследствие чего они получили название межсегментарных. Эти межсегментарные вены могут принимать кровь не от одного, а от двух смежных сегментов.

Справа верхняя легочная вена образуется через слияние сегментарных вен верхней и средней долей легкого. При этом из верхней доли в нее впадает три сегментарные вены: верхушечная, задняя и передняя. Первые две приблизительно в половине случаев сливаются между собой в один ствол. В средней доле различаются две сегментарные вены, одноименные с бронхами, - наружная и внутренняя. Перед впадением в верхнюю легочную вену они нередко сливаются в один короткий ствол. Чаще всего, таким образом, верхняя легочная вена формируется из трех или из двух вен второго порядка.

Нижняя легочная вена возникает из 4-5 сегментарных ветвей, при этом сегментарная вена верхушечного сегмента нижней доли может впадать также и в верхнюю легочную вену. По выходе из нижней доли сегментарные вены сливаются обычно в два ствола второго порядка, которые, сливаясь с верхушечной сегментарной веной, формируют нижнюю легочную вену. В общем число ветвей, образующих нижнюю легочную вену, колеблется от двух до восьми; почти в 50% определяется три вены.

Слева верхняя легочная вена формируется из сегментарных ветвей: верхушечной, задней, передней и двух язычковых - верхней и нижней. Язычковые сегментарные вены предварительно сливаются в один ствол, который соединяется с передней и верхушечно-задней венами.

Весьма значительны индивидуальные различия в числе, характере и в местах слияния сегментарных и межсегментарных вен.

Размеры верхней и нижней легочных вен варьируют. Верхние легочные вены длиннее нижних, размеры их равны 1,5-2 см с индивидуальными колебаниями от 0,8 до 2,5 см справа и от 1 до 2,8 см слева. Наиболее частая длина нижних легочных вен 1,25 см справа и 1,54 см слева с предельными колебаниями от 0,4 до 2,5 см. Самая короткая из всех - правая нижняя легочная вена.

Верхние легочные вены проходят косо сверху вниз и впадают в левое предсердие на уровне хряща III ребра. Нижние легочные вены располагаются почти горизонтально и впадают в левое предсердие на уровне IV ребра.

В большинстве случаев стволы легочных вен несколько больше чем на половину длины прикрыты задним листком перикарда так, что задняя стенка их остается свободной. Между устьями верхней и нижней легочных вен всегда имеется то более, то менее выраженный заворот перикарда, который облегчает выделение отдельных стволов при их внутриперикардиальной перевязке. Такие же завороты перикарда имеются между верхними легочными венами и ветвями легочной артерии. Нередко вмешательства на венах со стороны полости перикарда из-за большой длины их на этом участке имеют несомненное преимущество.

Общее количество бронхиальных артерий у разных лиц непостоянно и колеблется от двух до шести. Однако чаще чем в половине случаев у людей находится по четыре бронхиальные артерии, распределяющиеся равномерно к правому и левому главным бронхам. Возможны также и различные сочетания в числе правых и левых артерий. Чаще всего бронхиальные артерии начинаются от аорты, первой отходящей от нее межреберной и подключичной артерии, реже - от нижней щитовидной и других источников. При этом у одних людей все имеющиеся бронхиальные артерии могут начинаться только от аорты, у других - от разных источников. Бронхиальные артерии не являются только собственно артериями бронхов, - они отдают ветви ко всем органам средостения и поэтому в равной степени могут называться медиастинальными. В связи с различиями в числе бронхиальных артерий топография их также непостоянна. Начальные отделы правых артерий располагаются обычно в клетчатке позади пищевода и спереди бифуркации трахеи или под ней, между лимфатическими узлами. Левые артерии обычно находятся в клетчатке под дугой аорты и ниже бифуркации трахеи. Обращает на себя внимание топографическая близость бронхиальных артерий к лимфатическим узлам.

Расположение артерий на поверхностях бронхов справа и слева неодинаково. Справа они чаще идут вдоль нижней поверхности бронха ближе кпереди и очень часто на задней (перепончатой) поверхности. Слева бронхиальные артерии обычно имеются вдоль верхней и нижней поверхностей главного бронха и редко на задней. На передней поверхности левого главного бронха артерий обычно нет. Внутри легких бронхиальные артерии располагаются в рыхлой клетчатке вдоль бронхиального дерева и, разветвляясь, принимают участие в кровоснабжении всех остальных частей легкого и висцеральной плевры. Каждый долевой бронх обычно получает по две-три ветви от разных бронхиальных артерий. Основные ветви бронхиальной артерии на долевых и сегментарных бронхах расположены обычно между стенкой бронха и проходящими рядом ветвями легочной артерии. В области респираторных бронхиол эти артерии теряют свое самостоятельное значение и переходят в общую капиллярную сеть легочной артерии.

Бронхиальные вены отводят венозную кровь из внутристеночной венозной сети бронхов. В области мелких ветвлений последних бронхиальные вены принимают в себя венозные сосуды из других составных частей легкого, а затем частью впадают в проходящие рядом легочные вены, а частью образуют перибронхиальные сплетения. Более отчетливо венозные стволики появляются в бронхах третьего порядка.

В области ворот легких образуется две-три бронхиальные вены, которые принимают венозную кровь от расположенных здесь лимфатических узлов и висцеральной плевры, а затем, следуя по передней и задней поверхностям бронхов, впадают справа в непарную или верхнюю полую вену, слева в полунепарную или безымянную. Чаще встречаются одна передняя и две задние бронхиальные вены, расположенные рядом с одноименными артериями.

Так же как и бронхиальные артерии, вены анастомозируют со всеми венами средостения, образуя с ними единую систему.

Все кровеносносные сосуды легких определенным образом связаны между собой, помимо обобщающей их капиллярной сети. Различаются внутриорганные и внеорганные анастомозы. И те, и другие соединяют между собой как сосуды одного и того же круга кровообращения, так и сосуды большого и малого кругов кровообращения.

Внутри легких выявляются главным образом три вида артериовенозных анастомозов, которые, минуя капиллярную сеть, непосредственно соединяют бронхиальные артерии с легочными артериями, бронхиальные вены с легочными венами и легочные артерии с легочными венами. Кроме того, ряд сосудистых связей в легких хотя и не может быть причислен к собственно анастомозам, но по своему топографическому расположению выполняет роль коллатералей. Сюда относятся ветви легочных артерий и вен, объединяющие смежные сегменты или переходящие из одного сегмента в другой.

Анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами определяются микроскопически и частично макроскопически. При этом анастомозы между бронхиальными и легочными артериями встречаются как на поверхности легкого, подплеврально, так и в глубине, поблизости с мелкими бронхами.

В течение жизни количество анастомозов может изменяться. Они могут возникать заново в плевральных спайках, что способствует в ряде случаев развитию коллатерального кровообращения.

Из внеорганных анастомозов следует отметить связи легочных вен со средостенными, в том числе и бронхиальными, а также связи бронхиальных артерий и вен с остальными артериями и венами средостения.

Наличие множественных внутриорганных и внеорганных анастомозов между различными легочными сосудами обеспечивает при неблагоприятных условиях частичную функциональную их взаимозаменяемость. Об этом свидетельствуют факты расширения бронхиальных артерий при врожденных атрезиях и сужениях легочной артерии, при абсцессах, туберкулезе легких и других патологических процессах, а также при перевязках легочной артерии.

Наличие анастомозов между бронхиальными и легочными сосудами объясняет причину кровотечений из легочной ткани, наступающую во время операции с перевязанными уже легочными сосудами.

Значение взаимозаменяемости сосудов легких подтверждается тем, что комбинированная перевязка бронхиальных сосудов с любым из легочных сосудов неизбежно ведет к гангрене легкого, тогда как изолированная перевязка любого легочного сосуда не влечет за собой столь грозного последствия.

Лимфатическая система легких. Лимфатическую систему легких составляют начальные капиллярные сети, внутриорганные сплетения мелких лимфатических сосудов, отводящие сосуды, внутрилегочные и внелегочные лимфатические узлы. По топографическому признаку различают поверхностные и глубокие лимфатические сосуды.

Начальная сеть капилляров поверхностных лимфатических сосудов расположена в глубоком слое висцеральной плевры, где различаются крупные и мелкие петли. Первые как бы повторяют очертания оснований легочных долек, вторые расположены внутри каждой отдельно взятой крупной петли в количестве от двух-трех до 24-30. Все эти сосуды связаны между собой. Лимфатические сосуды крупнопетлистой и мелкопетлистой сети неравномерны, местами сужены или расширены и клапанов, как правило, не имеют (Д. А. Жданов, А. Л. Ротенберг).

Из поверхностной лимфатической сети формируются отводящие лимфатические сосуды, которые направляются к воротам легких, где проходят через лимфатические узлы. Отводящие сосуды имеют клапаны, препятствующие обратному току лимфы.

Имеются различия в морфологии лимфатических сетей на разных поверхностях легкого, что связано с разной функциональной подвижностью отделов легких и скоростью движения лимфы в них.

Глубокие лимфатические сосуды легких начинаются перибронхиальными и периваскулярными внутридольковыми и междольковыми лимфатическими сетями; они теснейшим образом связаны с поверхностными. Эта связь осуществляется как через сосуды, находящиеся в соединительнотканных прослойках между ацинусами, так и через сосуды, расположенные в междольковых перегородках и отходящие от широкопетлистой поверхностной сети.

Лимфатические сосуды междольковых перегородок клапанов не имеют. Они встречаются только в перибронхиальных и периваскулярных сплетениях, с которыми междольковьие сосуды тесно связаны.

Капилляры внутридольковых лимфатических сетей непосредственно соединяются с таковыми на концевых бронхиолах и легочных сосудах.

Периваскулярные и перибронхиальные лимфатические сосуды в самом начале имеют общие истоки и также представляют собой единое целое. Ближе к воротам легких в них появляются клапаны. Часть этих лимфатических сосудов проходит через внутрилегочные лимфатические узлы, расположенные обычно в местах деления бронхов и легочных артерий.

Регионарными узлами поверхностных и глубоких лимфатических сетей являются бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные в области ворот легкого в местах деления главного бронха, и трахеобронхиальные лимфатические узлы, сконцентрированные в виде трех групп в области бифуркации трахеи. По топографическому признаку они делятся на правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные узлы.

В каждом легком различают по три территории с определенным направлением отводящих лимфатических сосудов, которые не полностью соответствуют долям легких.

Из верхних отделов правого легкого лимфа течет в правые трахеобронхиальные, а затем в паратрахеальные лимфатические узлы, расположенные по сторонам от трахеи, из нижней части - в бифуркационные и из средних отделов - в обе упомянутые группы узлов.

Из верхних отделов левого легкого лимфа оттекает к левым паратрахеальным и частью передним медиастинальным узлам, от нижней части легкого - к бифуркационным узлам и далее к правым паратрахеальным, от средних отделов левого легкого - в бифуркационные и левые паратрахеальные узлы. Кроме того, из нижних долей обоих легких часть лимфатических сосудов проходит по легочным связкам и вливается частично в узлы заднего средостения.

В дальнейшем ток лимфы из левых околотрахеальных путей направляется главным образом к правым паратрахеальным лимфатическим узлам, которые являются, таким образом, главным местом соединения лимфатических сосудов обоих легких, вливающихся в конечном итоге главным образом в правый лимфатический проток.

Иннервация легких. Источниками иннервации легких являются нервные стволы и сплетения средостения, образованные ветвями блуждающих, симпатических, диафрагмальных и спинальных нервов (А. И. Рязанский, А. В. Тафт).

Ветви блуждающих нервов на пути к легким топографически располагаются преимущественно на передней и задней поверхностях бронхов и нижних легочных вен. Кроме того, часть ветвей блуждающего нерва (от одной до пяти), отходящих от околопищеводного сплетения, располагается затем в легочных связках.

Передние ветви в числе трех-четырех отходят от стволов блуждающих нервов до уровня верхнего края корней легких. Часть передних легочных ветвей отходит от перикардиальных нервов.

Задние легочные ветви блуждающего нерва значительно преобладают над передними как по числу, так и по размерам. Они отходят от блуждающего нерва, начиная от уровня верхнего края корня легкого и вплоть до нижней поверхности бронха или до уровня нижних легочных вен.

Симпатические легочные нервы также располагаются преимущественно спереди или сзади корней легких. При этом передние нервы возникают из II-III шейных и I грудного симпатических узлов. Значительная часть их идет по легочным артериям, в том числе и ветви, возникающие из сердечных сплетений. Задние симпатические нервы легких отходят от II-V, а слева от I-VI узлов грудного отдела симпатического ствола. Они проходят как вместе с ветвями блуждающих нервов, так и с бронхиальными артериями.

Диафрагмальный нерв дает тончайшие ветви в толщу висцеральной плевры преимущественно на средостенной поверхности легких. Иногда они проникают в стенку легочных вен.

Спинальные нервы легких относятся к сегментам ThII-ThVII. Аксоны их проходят, по-видимому, в составе проводников симпатических и блуждающих нервов, образуя вместе с ними нервные сплетения средостения.

В корне легкого ветви блуждающих и симпатических нервов обмениваются между собой волокнами и образуют переднее и заднее легочные сплетения, различаемые только топографически, так как функционально оба они тесно связаны между собой. Волокна переднего легочного сплетения распространяются преимущественно вокруг легочных сосудов, а также частично вдоль передних и верхних поверхностей главного бронха. Волокна заднего легочного сплетения с относительно небольшим количеством связей между ними лежат главным образом вдоль задней стенки главного бронха и в меньшей степени на нижней легочной вене.

Легочные нервные сплетения нельзя рассматривать в отрыве от нервных сплетений средостения, в частности от сердечных, так как составляющие их волокна отходят от одних и тех же источников.

В расположении нервов в корне легкого, в их числе и величине отмечаются ясно выраженные индивидуальные различия.

Внутрилегочные нервные волокна распространяются как вокруг бронхов и сосудов в виде бронхиальных и периваскулярных нервных сплетений, так и под висцеральной плеврой. Нервные сплетения вокруг бронхиальных и легочных сосудов состоят из различного количества пучков мякотных и безмякотных волокон. Первые преобладают в перибронхиальных нервных сплетениях.

По ходу нервных волокон, главным образом на бронхах, определяются различной формы нервные ганглии. Нервные проводники в легких заканчиваются различными чувствительными нервными окончаниями как в слизистой и мышечной оболочках бронхов, так и в стенках сосудов. Многие считают, что чувствительные окончания распространяются вплоть до альвеол.

Топография легких. Границы легких не совсем соответствуют границам пристеночной плевры, особенно в нижних отделах при крайних состояниях вдоха и выдоха. При узкой грудной клетке купол плевры, а вместе с ним и верхушка легкого выстоят над I ребром на 4 см, а при широкой груди - не более чем на 2,5 см.

У детей верхушка легких расположена относительно I ребра ниже, чем у взрослых.

Границы переднего края легких почти совпадают с плевральными; они отличаются справа и слева. Передняя граница правого легкого идет почти вертикально вниз вдоль правого края грудины до хряща VI ребра. Слева из-за наличия глубокой сердечной вырезки передняя граница, начиная от IV ребра, проходит кнаружи и достигает конца VI ребра по парастернальной линии. Нижняя граница легких с обеих сторон почти одинакова и представляет собой косую линию, проходящую спереди назад, начиная от VI ребра до остистого отростка XI грудного позвонка. По среднеключичной линии нижняя граница соответствует верхнему краю VII ребра, по средней подмышечной - нижнему краю VII ребра, по лопаточной - XI ребру. Задняя граница легких с обеих сторон проходит по позвоночной линии от шейки I ребра до XI грудного позвонка.

Косая междолевая борозда с обеих сторон проецируется одинаково. Она начинается сзади на уровне остистого отростка III грудного позвонка, направляется косо вниз и пересекает VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная борозда правого легкого в основном соответствует проекции IV ребра, начиная от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линией до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Проекции борозд варьируют в связи с индивидуальными различиями в их положении на легком.

Топография корней легких. Корень легкого представляет собой комплекс жизненно важных органов, обеспечивающих жизнедеятельность и функционирование легких; он связывает последние с органами средостения.

Составными элементами корня легкого являются: главный бронх, легочная артерия, две и более легочные вены, бронхиальные артерии и вены, нервные проводники, лимфатические узлы и отводящие лимфатические сосуды. Все эти элементы окружены рыхлой клетчаткой и снаружи покрыты переходным листком висцеральной плевры, которая книзу от корня легкого образует легочную связку, идущую до диафрагмы. Основные элементы корня входят в ворота легкого и, разветвляясь в них, образуют более мелкие бронхиально-сосудистые ножки для каждой доли и далее для каждого легочного сегмента. Места вхождения их в соответствующие участки легочной ткани получили название долевых и сегментарных ворот.

Корень легкого уплощен спереди назад и по форме напоминает геометрическую трапецию с большим основанием, обращенным к воротам легкого. Продольные оси корней легких направлены кнаружи вниз и несколько кзади. Правый корень легкого расположен глубже, чем левый. Расстояние от задней поверхности грудины до передней поверхности корня легкого равно 7-9 см слева и 9-10 см справа.

Протяженность корня легкого от перикарда до ворот легкого невелика и в среднем равна 1-1,5 см. Сосудистые образования начального отдела корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости.

Корень легкого обычно проецируется на V-VI или VI-VII грудные позвонки, или на II-V ребра спереди. В 1/3 наблюдений корень левого легкого расположен ниже правого. Спереди правого корня легкого находится верхняя полая вена, отделенная от легочной артерии и верхней легочной вены заворотом перикарда. Позади корня легкого расположена непарная вена, которая дугообразно огибает корень легкого сверху и впадает в верхнюю полую. Нависание этих сосудов над корнем правого легкого значительно укорачивает его и затрудняет выделение при оперативных вмешательствах.

Корень левого легкого спереди свободен от прилежащих к нему органов. Сзади к начальным отделам левого главного бронха прилежит пищевод, который довольно прочно связан с ним мышечно- соединительнотканными тяжами.

Несколько кзади и латеральнее пищевода проходит нисходящая аорта, отделенная от бронха слоем клетчатки. Сверху через корень легкого перекидывается дуга аорты. Над левым бронхом нависает также боталлов проток или артериальная связка.

Позади обоих корней легких непосредственно на начальных отделах бронхов располагаются блуждающие нервы с отходящими от них ветвями. Спереди, в рыхлой клетчатке между листком средостенной плевры и перикардом, проходят диафрагмальные нервы, сопровождаемые артерией и веной перикарда. Общее направление их вертикальное. Правый диафрагмальный нерв расположен непосредственно у корня легкого, левый - несколько отступя от него.

Топография составных элементов корня правого и левого легких неодинакова.

Справа при переднем подходе наиболее поверхностно под плеврой расположена верхняя легочная вена; позади нее и несколько выше находится легочная артерия с отходящей от нее верхнедолевой ветвью. Направление артерии и вены не совпадает: артерия идет почти горизонтально, несколько вниз и кнаружи под углом к более круто расположенному бронху; вена, наоборот, проходит косо вниз и кнутри. Позади и несколько выше артерии проходит главный бронх. Под бронхом и верхней легочной веной почти горизонтально расположена нижняя легочная вена.

При заднем подходе к правому корню легкого первым определяется бронх с хорошо заметными на нем ветвями блуждающего нерва и книзу от него иногда легочная вена.

Слева при переднем подходе положение легочных вен в общем остается таким же, как и справа, меняется лишь взаиморасположение артерии и бронхов.

Бронх лежит позади верхней легочной вены, под углом к ней. Легочная артерия проходит сначала спереди, а затем над бронхом, переходя в ворота легкого на его заднюю поверхность.

Нижняя легочная вена расположена под бронхом книзу и кзади от верхней легочной вены. При наличии единственной легочной вены в корне левого легкого она располагается в передненижней его части. Легочная артерия лежит тогда спереди бронха. При заднем доступе слева в корне легкого сначала обнаруживается легочная артерия, ниже - ее бронх, еще ниже - нижняя легочная вена.

Расположение элементов корня легкого в области ворот более непостоянно, что связано с различным характером ветвления легочных сосудов и бронхов.

Наиболее часто встречаются следующие соотношения элементов в воротах легких.

Справа верхнюю полуокружность ворот занимает верхнедолевая легочная артерия и расположенный кзади от нее верхнедолевой бронх. Передняя полуокружность ворот легких занята ветвями, образующими верхнюю легочную вену. В нижнем полюсе ворот находится нижняя легочная вена, отделенная от верхней среднедолевым бронхом. К заднему краю ворот прилежит бронх с окружающими его бронхиальными сосудами и лимфатическими узлами. В центре ворот легкого расположен основной ствол легочной артерии.

Слева отношения элементов корня легкого иные. В верхнем полюсе ворот расположен ствол легочной артерии и ее верхняя ветвь, под которой лежит верхнедолевой бронх. Передняя полуокружность, как и справа, занята ветвями верхней легочной вены. В нижнем полюсе находится нижняя легочная вена, в центре ворот расположен бронх, разделяющийся на две ветви.

Взаиморасположение элементов корней легких может значительно изменяться при увеличении лимфатических узлов.

Наиболее частое соотношение артерий, вен и бронхов в корнях долей легких следующее. В верхней доле справа артерия находится медиальнее бронха, вена - латеральнее и кпереди от артерии. Слева в верхней зоне артерия расположена над бронхом, а вена - спереди и книзу от последнего. В корне средней доли справа и язычка слева артерия расположена снаружи и сверху от бронха, вена - кнутри и книзу.

В корнях нижних долей легких артерии лежат снаружи и спереди от бронхов, вены - сзади и книзу от них.

При доступе со стороны междолевой щели слева наиболее поверхностно лежит легочная артерия, от которой отходят ветви к верхней доле и ее язычку, а также к верхушечному сегменту нижней доли. Второй слой занимает бронх и его долевые и сегментарные ветви, третий - легочные вены.

Справа в первом слое находится артерия и ветви верхней легочной вены. Второй слой занимает бронх и его долевые и сегментарные ветви, третий - легочные вены. Справа в первом слое находится артерия и ветви верхней легочной вены. Второй слой занят бронхами, в третьем расположены легочная вена и ветви легочной артерии для верхней доли.

Бронхиальное дерево в строении представляет собой трахею и отходящие от нее бронхиальные стволы. Совокупность этих ответвлений и составляет структуру древа. Строение идентично у всех людей и не имеет разительных отличий. Бронхи - это трубчатые ветви основной трахеи, имеющие способность проводить воздух и соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого.

Строение главных бронхов

Первым разветвлением трахеи являются два главных бронха, которые отходят от неё практически под прямым углом, и каждый из них направлен в сторону левого или правого легкого соответственно. Бронхиальная система несимметрична и имеет небольшие отличия в строении разных сторон. Например, главный левый бронх немного уже в диаметре, чем правый, и имеет большую протяженность.

Строение стенок главных воздухопроводящих стволов такое же, как и у основной трахеи, и состоят они из ряда хрящевых колец, которые соединяются между собой системой связок. Единственной отличительной особенностью является то, что в бронхах все кольца всегда являются замкнутыми и не имеют подвижности. В количественном выражении разница между разносторонними стволами определяется тем, что правый имеет длину 6-8 колец, а левый - до 12. Внутри все бронхи покрыты

Бронхиальное дерево

Главные бронхи в своем окончании начинают ветвиться. Разветвление происходит на 16-18 более мелких трубчатых отведений. Такая система, благодаря своему внешнему виду, и была названа «бронхиальное дерево». Анатомия и строение новых разветвлений мало отличаются от предыдущих отделов. Имеют более маленькие размеры и меньший диаметр воздухопроводящих путей. Такое разветвление называют долевым. За ним следуют сегментарные, при этом образуется ветвление на нижние, средние и верхние долевые бронхи. А затем они делятся на системы верхушечных, задних, передних сегментарных путей.

Таким образом, бронхиальное дерево разветвляется всё больше и больше, достигая 15-го порядка деления. Самыми маленькими бронхами являются дольковые. Их диаметр составляет всего 1 мм. Эти бронхи также делятся на концевые бронхиолы, заканчивающиеся дыхательными. На их окончаниях расположены альвеолы и альвеолярные ходы. бронхиол - это совокупность альвеолярных ходов и альвеол, плотно прилегающих друг к другу и образующих паренхиму легких.

В целом стенка бронхов состоит из трех оболочек. Это: слизистая, мышечно-хрящевая, адвентициальная. В свою очередь, слизистая плотно выстилается и имеет многорядное строение, покрыта ресничками, выделяет секреты, имеет собственные нейроэндокринные клетки, способные формировать и выделять биогенные амины, а также клетки, участвующие в процессах регенерации слизистой.

Физиологические функции

Основной и самой важной является проведение воздушных масс в дыхательные паренхимы легкого и в обратном направлении. Бронхиальное дерево также является охранной системой отделов дыхательной системы и защищает их от попадания пыли, различных микроорганизмов, вредоносных газов. Регулирование объема и скорости воздушного потока, проходящего через систему бронхов, осуществляется при изменении разницы между давлением самого воздуха в альвеолах и в окружающем воздухе. Такой эффект достигается за счет работы дыхательных мышц.

На вдохе изменяется диаметр просвета бронхов в сторону расширения, что достигается путем регуляции тонуса гладких мышц, а на выдохе он значительно уменьшается. Возникающие нарушения в регуляции тонуса гладких мышц являются как причинами, так и следствием многих заболеваний, связанных с органами дыхания, таких как астма, бронхит.

Попадающие с воздухом пылевые частицы, а также микроорганизмы выводятся при помощи продвижения слизистых выделений благодаря системе ресничек в направлении трахеи к верхним дыхательным органам. Вывод слизи, содержащей посторонние примеси, производится за счет кашля.

Иерархия

Разветвление бронхиальной системы происходит не хаотично, а следует строго установленному порядку. Иерархия бронхов:

• Главные.
• Зональные - второго порядка.
• Сегментарные и субсегментарные - это 3, 4, 5-й порядки.
• Мелкие - 6-15 порядков.
• Терминальные.

Эта иерархия полностью соответствует делению легочной ткани. Так, долевые бронхи соответствуют долям легкого, а сегментарные - сегментам и т. д.

Кровоснабжение

Кровоснабжение бронхов осуществляется при помощи артериальных бронхиальных долей грудной аорты, а также при помощи пищеводных артерий. Венозная кровь отводится при помощи непарной и полунепарной вен.

Где находятся бронхи человека?

Грудная клетка содержит в себе многочисленные органы, сосуды. Образована реберно-мышечной структурой. Она предназначена для защиты наиболее жизненно важных систем, располагающихся внутри нее. Отвечая на вопрос: «Где находятся бронхи?», необходимо рассмотреть расположение легких, соединяющихся с ними кровеносных, лимфатических сосудов и нервных окончаний.

Размеры легких человека таковы, что они занимают всю переднюю поверхность грудной клетки. находящиеся в центре этой системы, располагаются под передним отделом позвоночника, находящегося в центральной части между ребер. Все отведения бронхов расположены под реберной сеткой переднего отдела грудины. Бронхиальное дерево (схема его расположения) ассоциативно соответствует строению грудной клетки. Так, протяженность трахеи соответствует расположению центрального позвоночного столба грудной клетки. А ответвления ее расположены под ребрами, которые визуально также можно определить как ветвление центрального столба.

Исследование бронхов

К методам исследования дыхательной системы относятся:

• Опрос больного.
• Аускультация.
• Рентгенологическое исследование.
• и бронхов.

Методы исследований, их назначение

При проведении опроса пациента устанавливаются возможные факторы, способные воздействовать на состояние дыхательной системы, такие, например, как курение, вредные условия работы. При осмотре врач обращает внимание на цвет кожи больного, частоту вдохов, их интенсивность, наличие кашля, одышки, несвойственных нормальному дыханию звуков. Также проводят пальпацию грудной клетки, способной уточнить ее форму, объем, наличие подкожных эмфизем, характер голосового дрожания и частоты звуков. Отклонение от нормы любого из этих показателей свидетельствует о наличии какого-либо заболевания, имеющего отражение в таких изменениях.

Производится при помощи эндоскопа и производится для выявления изменений дыхательных шумов, наличия хрипов, свистящих и иных нехарактерных нормальному дыханию звуков. При помощи такого метода, на слух, врач может определить характер заболевания, наличие набухания слизистых оболочек, мокроты.

Одну из наиважнейших ролей в исследовании заболеваний бронхиального древа играет рентген. Обзорная рентгенограмма грудной клетки человека позволяет различать характер патологических процессов, происходящих в дыхательной системе. Строение бронхиального дерева хорошо просматривается и может анализироваться с целью выявления патологических изменений. На снимке видны изменения, происходящие в структуре легких, их расширений, просветов бронх, утолщений стенок, наличие опухолевых образований.

МРТ легких и бронхов производится в переднезадней и поперечной проекциях. Это дает возможность рассматривать и изучать состояние трахеи и бронхов в их послойном изображении, а также в поперечном разрезе.

Методы лечения

К современным методам лечения относят как оперативное, так и безоперативное исцеление заболеваний. Это:

1. Лечебная бронхоскопия. Направлена на удаление бронхиального содержимого и производится в лечебном кабинете, под действием местной или общей анестезии. В первую очередь рассматриваются трахея и бронхи для установления характера и площади повреждения от воздействия воспалительных изменений. Затем осуществляется промывание индифферентным или антисептическим растворами, вводятся лекарственные вещества.
2. Санация бронхиального дерева. Этот метод является наиболее эффективным из известных и включает в себя ряд процедур, направленных на очищение бронхиальных путей от излишней слизи, устранение воспалительных процессов. Для этого могут использоваться: массаж грудной клетки, применение отхаркивающих средств, установка специального дренажа до нескольких раз в сутки, ингаляции.

Обеспечение организма кислородом, а значит, обеспечение способности организма к жизнедеятельности производится за счет слаженной работы дыхательной системы и кровоснабжения. Взаимоотношение этих систем, а также скорость течения процессов определяют способность организма контролировать и осуществлять различные процессы, протекающие в нем. При изменении или нарушении физиологических процессов дыхания оказывается отрицательное влияние на состояние всего организма в целом.

БРОНХИ

Бронхи, bronchi . Бронхиальное «дерево» состоит из ветвящихся бронхов, просвет которых постепенно уменьшается. Главные бронхи обладают выраженной упругостью и способностью к сопротивлению, которые с возрастом увеличивается. Правый главный бронх шире и короче левого, он является почти продолжением трахеи. От него отходит правый верхний долевой бронх, направляющийся в верхнюю долю правого легкого, под ним проходит правая легочная артерия. Среднедолевой и нижнедолевой бронхи направляются в соответствующие доли правого легкого. Скелет правого главного бронха состоит из 6-8 хрящевых полуколец, левого - из 9-12, после чего левый бронх сразу делится на верхний и нижний долевые, входящие в одноименные доли левого легкого. Через левый главный бронх перегибается дуга аорты, через правый - непарная вена.

Главные бронхи не делятся дихотомически, от них отходят вторичные, или долевые, бронхи, дающие начало более мелким третичным (сегментарным) бронхам, которые в дальнейшем делятся дихотомически. При этом площадь сечения ветвящегося бронха меньше, чем сумма площадей сечения его ветвей.

Главные бронхи являются бронхами первого порядка, долевые - второго, а сегментарные, как правило, - бронхами третьего порядка. В дальнейшем бронхи делятся на субсегментарные (первой, второй, третьей генерации, всего 9-10), дольковые, внутридольковые.

ЛЕГКИЕ

Легкие, pulmones (от греч. - pneumon, отсюда воспаление легких - пневмония), расположены в грудной полости, cavitas thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediastinum, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

Правое легкое большего объема, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени), и во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Каждое легкое, pulmo, имеет неправильно конусовидную форму, с основанием , basis pulmonis, направленным вниз, и закругленной верхушкой, apex pulmonis, которая выстоит на 3 - 4 см выше I ребра или на 2 - 3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, sulcus subclavius, от давления проходящей здесь подключичной артерии. В легком различают три поверхности. Нижняя, facies diaphragmatica , вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, facies costalis, выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная поверхность, facies medialis, вогнута, повторяет в большей части очертания перикарда и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars mediastinalis, и заднюю прилегающую к позвоночному столбу, pars vertebralis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, margo inferior ; край, также острый, отделяющий друг от друга facies medialis и costalis, - margo anterior . На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления от перикарда располагаются ворота_ легкого , hilus pulmonis, через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого, radix pulmonis . В корне легкого бронх располагается дорсально, положение легочной артерии неодинаково на правой и левой сторонах. В корне правого легкого a.pulmonalis располагается ниже бронха, на левой стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (sulci pulmonales).

Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobares, делится на доли, lobi.

Доли легкого - это отдельные, до известной степени изолированные, анатомически обособленные участки легкого с вентилирующим их долевым бронхом и собственным сосудисто-нервным комплексом.

Сегмент - это участок легочной ткани, имеющий свои сосуды и нервные волокна и вентилируемый сегментарным бронхом

Долька представляет собой участок легочной ткани, вентилируемой претерминальной (дольковой) бронхиолой, сопровождаемой конечными ветвлениями легочных артериол и венулами, лимфатическими сосудами и нервами.

Одна борозда, косая, fissura obliqua, имеющая на обоях легких, начинается сравнительно высоко (на 6 - 7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную, борозду, fissura horizontalis, прохоящую на уровне IV ребра. Она ограничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: lobi superior, medius et inferior. В левом легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior, к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior, более объемистую, чем верхняя. К ней относятся почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sinistri, где легкое, как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonus sinistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней none правого легкого.

Строение легких . Разветвление бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentales, так как они вентилируют определенные участки легкого - сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.

Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой.

В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают к слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью

закрыть вход в тот или иной бронх.

Макро-микроскопическое строение легкого . Сегменты легких состоят из вторичных долек, lobuli pulmonis secundarii, занимающих периферию сегмента слоем толщиной до 4 см. Вторичная долька представляет собой пирамидальной формы участок легочной паренхимы до I см в диаметре. Она отделена соединительнотканными перегородками от соседних вторичных долек.

Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.

В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бpонх). Число дольковых бронхов в каждом легком достигает 800. Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 16 - 18 более тонких (0,3 - 0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronchioli terminales, которые не содержат хряща и желез.

Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, bronchioli respiratorii, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alveoli pulmonis. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеоляpные ходы, ductuli alveolares, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.

Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легкого. Перечисленные структуры, происходящие из одной конечной бронхиолы, образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, acinus (гроздь).

Альвеолярные ходы и мешочки, относящиеся к одной дыхательной бронхиоле последнего порядка, составляют первичную дольку, lobulus pulmonis primarius. Их около 16 в ацинусе.

Число ацинусов в обоих легких достигает 30 000, а альвеол 300 - 350 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется от 35 м2 при выдохе до 100 кв.м при глубоком вдохе. Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек - сегменты, из сегментов - доли, а из долей - целое легкое.

Кровообращение в легких. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аa. intercostales posteriores и а. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos еt hemiazygos, а отчасти - в vv.pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды , заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинусных и междольковых перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.Отводящие лимфатические сосуды идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным бронхолегочным и далее трахеобронхиальным и околотрахеальным лимфатическим узлам, nodi lymphatici bronchopulmonales et tracheobronchiales. Tar как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et truncus symphaticus. Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные. В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры - в составе симпатических нервов, проходящих через шейно-грудной узел.

Сегментарное строение легких. В легких имеется 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент - это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов. Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания - к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты - это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Названия сегментов даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты.

Правое легкое.

В верхней доле правого легкого различают три сегмента:

1. segmentum apicale (SI) занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры;

2. segmentum posterius (SII) своим основанием направлен кнаружи и кзади, граничит там со II-IV ребрами; вершина его обращена к верхнедолевому бронху;

3. segmentum anterius (SIII) прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет два сегмента:

1. segmentum laterale (SIV) своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной - вверх и медиально;

2. segmentum mediale (SV) соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 сегментов:

1. segmentum apicale (superius) (SVI) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области;

2. segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII) основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене;

3. segmentum basale anterius (SVIII) основание находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области между VI - VIII ребрами;

4. segmentum basale laterale (SIX) вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами;

5. segmentum basale posterius (SX) расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры. Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicale (subsperius).

Левое легкое

Верхняя доля левого легкого имеет 5 сегментов:

1. segmentum apicoposterius (SI + SII) по форме и положению соответствует seg.apicale и seg.posterius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III-V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов;

2. segmentum artierius (SIII) является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I-IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis;

3. segmentum lingulare superius (SIV) представляет участок верхней доли между III - V ребрами спереди и IV - VI - в подмышечной области;

4. segmentum lingulare inferius (SV) располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 сегментов :

1. segmentum apicale (superius) (SVI) занимает паравертебральное положение;

2. segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII) в 83 % случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента - segmentum basale anterius (Sviii). Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхности легкого;

4. segmentum basale laterale (SIX) занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне XII-X ребер;

5. segmentum basale posterius (SX) представляет крупный, расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой я пищеводом.

Segmentum subapicale (subsuperius) является непостоянным.

Легкие подразделяются на бронхо-легочные сегменты, segmenta bronchopulmonalia (табл. 1, 2; см. рис. , , ).

Бронхолегочный сегмент представляет собой участок легочной доли, вентилируемый одним сегментарным бронхом и кровоснабжаемый одной артерией. Вены, отводящие кровь от сегмента, проходят в межсегментных перегородках и чаще всего являются общими для двух соседних сегментов.

Бх (Bx)

Таблица 1. Бронхолегочные сегменты правого легкого, их бронхи, артерии и вены
Сегмент	Название сегмента	Положение сегмента	Долевой бронх	Сегментарный бронх		Артерия сегмента	Вена сегмента
Верхняя доля lobus superior
CI (SI)	Верхушечный сегмент, segmentum apicale	Занимает верхнемедиальный участок доли	Правый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior dexter	БI (ВI)	Верхушечный сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicalis		Верхушечная ветвь, r. apicalis
СII (SII)	Задний сегмент, segmentum posterius	Граничит с верхушечным сегментом и находится книзу и кнаружи от него		БII (ВII)	Задний сегментарный бронх, bronchus segmentalis posterior	Восходящая передняя ветвь, r. posterior ascendens; нисходящая задняя ветвь, r. posterior descendens	Задняя ветвь, r. posterior
СIII (SIII)		Составляет часть вентральной поверхности верхней доли, располагаясь кпереди и книзу от верхушки доли		БIII (ВIII)		Нисходящая передняя ветвь, r. anterior decendens; восходящая передняя ветвь, r. posterior ascendens	Передняя ветвь, r. anterior
Средняя доля, lobus medius
CIV (SIV)	Латеральный сегмент, segmentum laterale	Составляет дорсолатеральную часть доли и медиально-нижнебоковую ее часть	Правый среднедолевой бронх, bronchus lobaris medius dexter	БIV (BIV)	Латеральный сегментарный бронх, bronchus segmentalis lateralis	Ветвь средней доли, r. lobi medii (латеральная ветвь, r. lateralis)	Ветвь средней доли, r. lobi medii (латеральная часть, pars lateralis)
CV (SV)	Медиальный сегмент, segmentum mediale	Составляет переднемедиальную часть доли и латерально-верхнюю ее часть		Бv (BV)	Медиальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis medialis	Ветвь средней доли, r. lobi medii (медиальная ветвь, r. medialis)	Ветвь средней доли, r. lobi medii (медиальная часть, pars medialis)
Нижняя доля lobus inferior
CVI(SVI)	Верхушечный (верхний) сегмент, segmentum apicalis (superius)	Располагается в околопозвоночной области доли, занимая ее клиновидную верхушку	Правый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior dexter	БVI (BVI)			Верхушечная (верхняя) ветвь, r. apicalis (superior)
СVII (SVII)		Залегает в нижнемедиальной части доли, образуя частично ее дорсальную и медиальную поверхности		БVII (BVII)	Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis medialis (cardiacus)	Медиальная базальная (сердечная) ветвь, r. basalis medialis (cardiacus)
СVIII (SVIII)		Является переднебоковой частью доли, составляя частично ее нижнюю и боковую поверхности		БVIII (ВVIII)
CIX (SIX)		Составляет среднебоковую часть доли, участвуя частично в образовании ее нижней и боковой поверхностей		БIX (BIX)			Верхняя базальная вена, v. basalis superior (латеральная базальная вена)
СX (SX)		Является заднемедиальной частью доли, образуя ее заднюю и медиальную поверхности		БX (ВX)		Задняя базальная ветвь, r. basalis posterior
Таблица 2. Бронхолегочные сегменты левого легкого, их бронхи, артерии и вены
Сегмент	Название сегмента	Положение сегмента	Долевой бронх	Сегментарный бронх	Название сегментарного бронха	Артерия сегмента	Вена сегмента
Верхняя доля lobus superior
CI+II (SI+II)	Верхушечно-задний сегмент, segmentum apicoposterius	Составляет верхнемедиальный участок доли и частично заднюю и нижнюю поверхности ее	Левый верхний долевой бронх, bronchus lobaris superior sinister	БI + II (BI+II)	Верхушечно-задний сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicoposterior	Верхушечная ветвь, r. apicalis, и задняя ветвь, r. posterior	Задневерхушечная ветвь, r. apicoposterior
CIII (SIII)	Передний сегмент, segmentum anterius	Занимает часть реберной и медиастинальной поверхностей доли на уровне I-IV ребер		БIII (ВIII)	Передний сегментарный бронх, bronchus segmentalis anterior	Нисходящая передняя ветвь, r. anterior descendens	Передняя ветвь, r. anterior
CIV (SIV)	Верхний язычковый сегмент, segmentum lingulare superius	Является средней частью верхней доли, принимает участие в образовании всех ее поверхностей		БIV (BIV)	Верхний язычковый бронх, bronchus lingularis superior	Язычковая ветвь, r. lingularis (верхняя язычковая ветвь, r. lingularis superior)	Язычковая ветвь, r. lingularis (верхняя часть, pars superior)
CV (SV)	Нижний язычковый сегмент, segmentum, lingulare inferius	Составляет нижнюю часть верхней доли		БV (BV)	Нижний язычковый бронх, bronchus lingularis inferior	Язычковая ветвь, r. lingularis (нижняя язычковая ветвь, r. lingularis inferior)	Язычковая ветвь, r. lingularis (нижняя часть, pars inferior)
Нижняя доля, lobus inferior
CVI (SVI)	Верхушечный (верхний) сегмент, segmentum apicale (superius)	Занимает клиновидную верхушку доли, располагаясь в околопозвоночной области	Левый нижний долевой бронх, bronchus lobaris inferior sinister	БVI (BVI)	Верхушечный (верхний) сегментарный бронх, bronchus segmentalis apicalis (superior)	Верхушечная (верхняя) ветвь нижней доли, r. apicalis (superior) lobi inferioris	Верхушечная (верхняя) ветвь, r. apicalis (superior) (верхушечная сегментарная вена)
CVII (SVII)	Медиальный (сердечный) базальный сегмент, segmentum basale mediale (cardiacum)	Занимает срединное положение, участвуя в образовании медиастинальной поверхности доли		БVII (ВVII)	Медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis (cardiacus)	Медиальная базальная ветвь, r. basalis medialis	Общая базальная вена, v. basalis communis (медиальная базальная сегментарная вена)
СVIII (SVIII)	Передний базальный сегмент, segmentum basale anterius	Занимает переднебоковую часть доли, составляя частично ее нижнюю и боковую поверхности		БVIII (BVIII)	Передний базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis anterior	Передняя базальная ветвь, r. basalis anterior	Верхняя базальная вена, v. basalis superior (передняя базальная сегментарная вена)
CIX (SIX)	Латеральный базальный сегмент, segmentum basale laterale	Занимает среднебоковую часть доли, принимает участие в образовании ее нижней и боковой поверхностей		BIX (BIX)	Латеральный базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis lateralis	Латеральная базальная ветвь, r. basalis lateralis	Нижняя базальная вена, v. basalis inferior (латеральная базальная сегментарная вена)
Cx (Sx)	Задний базальный сегмент, segmentum basale posterius	Занимает заднемедиальную часть доли, образуя ее заднюю и медиальную поверхности		Задний базальный сегментарный бронх, bronchus segmentalis basalis posterior	Задняя базальная ветвь, rr. basalis posterior	Нижняя базальная вена, v. basalis inferior (задняя базальная сегментарная вена)

Сегменты отделены один от другого соединительнотканными перегородками и имеют формы неправильных конусов и пирамид, вершиной обращенных к воротам, а основанием – к поверхности легких. Согласно Международной анатомической номенклатуре, как правое, так и левое легкое разделены на 10 сегментов (см. табл. 1, 2). Бронхолегочный сегмент является не только морфологической, но и функциональной единицей легкого, так как многие патологические процессы в легких начинаются в пределах одного сегмента.

В правом легком различают десять .

Верхняя доля правого легкого содержит три сегмента, к которым подходят сегментарные бронхи, отходящие от правого верхнего долевого бронха, bronchus lobaris superior dexter , разделяющегося на три сегментарных бронха:

1. верхушечный сегмент (CI), segmentum apicale (SI), занимает верхнемедиальный участок доли, заполняя купол плевры;
2. задний сегмент (СII), segmentum роsterius (SII), занимает дорсальную часть верхней доли, прилегая к дорсолатеральной поверхности грудной клетки на уровне II-IV ребер;
3. передний сегмент (СIII), segmentum anterius (SIII), составляет часть вентральной поверхности верхней доли и прилежит основанием к передней стенке грудной клетки (между хрящами I и IV ребер).

Средняя доля правого легкого состоит из двух сегментов, к которым подходят сегментарные бронхи от правого среднедолевого бронха, bronchus lobaris medius dexter , берущего начало от передней поверхности главного бронха; направляясь кпереди, книзу и кнаружи, бронх разделяется на два сегментарных бронха:

1. латеральный сегмент (CIV), segmentum laterale (SIV), обращен основанием к переднелатеральной реберной поверхности (на уровне IV-VI ребер), а вершиной – кверху, кзади и медиально;
2. медиальный сегмент (CV), segmentum mediale (SV), составляет части реберной (на уровне IV-VI ребер), медиальной и диафрагмальной поверхностей средней доли.

Нижняя доля правого легкого состоит из пяти сегментов и вентилируется правым нижним долевым бронхом, bronchus lobaris interior dexter , который отдает на своем пути один сегментарный бронх и, достигая базальных отделов нижней доли, делится на четыре сегментарных бронха:

1. (CVI), segmentum apicale (superior) (SVI), занимает верхушку нижней доли и прилежит основанием к задней грудной стенке (на уровне V-VII ребер) и к позвоночнику;
2. (СVII), segmentum basale mediale (cardiacum) (SVII), занимает нижнемедиальную часть нижней доли, выходя на ее медиальную и диафрагмальную поверхности;
3. передний базальный сегмент (СVIII), segmentum basale anterius (SVIII), занимает переднебоковую часть нижней доли, выходит на ее реберную (на уровне VI-VIII ребер) и диафрагмальную поверхности;
4. (CIX), segmentum basale laterale (SIX), занимает среднебоковую часть основания нижней доли, участвуя частично в образовании диафрагмальной и реберной (на уровне VII-IX ребер) ее поверхностей;
5. задний базальный сегмент (СX), segmentum basale posterius (SX), занимает часть основания нижней доли, имеет реберную (на уровне VIII-X ребер), диафрагмальную и медиальную поверхности.

В левом легком различают девять бронхолегочных сегментов, segmenta bronchopulmonalia .

Верхняя доля левого легкого содержит четыре сегмента, вентилируемых сегментарными бронхами от левого верхнего долевого бронха, bronchus lobaris superior sinister , который разделяется на две ветви – верхушечную и язычковую, благодаря чему некоторые авторы делят верхнюю долю на две соответствующие этим бронхам части:

1. верхушечно-задний сегмент (СI+II), segmentum apicoposterius (SI+II), по топографии приблизительно соответствует верхушечному и заднему сегментам верхней доли правого легкого;
2. передний сегмент (СIII), segmentum anterius (SIII), является самым крупным сегментом левого легкого, он занимает срединную часть верхней доли
3. верхний язычковый сегмент (CIV), segmentum lingulare superius (SIV), занимает верхнюю часть язычка легкого и срединных отделов верхней доли;
4. нижний язычковый сегмент (CV), segmentum lingulare inferius (SV), занимает нижнепереднюю часть нижней доли.

Нижняя доля левого легкого состоит из пяти сегментов, к которым подходят сегментарные бронхи от левого нижнего долевого бронха, bronchus lobaris inferior sinister , который по своему направлению фактически является продолжением левого главного бронха:

1. верхушечный (верхний) сегмент (CVI), segmentum apicale (superius) (SVI), занимает верхушку нижней доли;
2. медиальный (сердечный) базальный сегмент (СVIII), segmentum basale mеdiale (cardiacum) (SVIII), занимает нижнемедиальную часть доли, соответствующей сердечному вдавлению;
3. передний базальный сегмент (СVIII), segmentum basale anterius (SVIII), занимает переднелатеральный участок основания нижней доли, составляя части реберной и диафрагмальной поверхностей;
4. латеральный базальный сегмент (СIХ), segmentum basales laterale (SIX), занимает среднелатеральную часть основания нижней доли;
5. задний базальный сегмент (СХ), segmentum basale posterius (SХ), занимает заднебазальную часть основания нижней доли, являясь одним из самых крупных.

13. Коленный сустав, связки.

14. Кости стопы. Голеностопный сустав.

15. Своды стопы. Шопаров и лисфранков суставы.

16. Воздухоносные кости черепа. Строение клиновидной кости.

17. Строение крыши черепа. Швы.

18. Внутреннее основание черепа, черепные ямки, границы.

19. Носовая полость, носовые ходы, сообщение с пазухами.

20. Височная кость, части, строение барабанной полости.

21. Верхняя и нижняя челюсти. Височно-нижнечелюстной сустав.

22. Крыловидно-небная ямка, стенки и отверстия, их содержимое.

23. Череп новорожденного, роднички.

24. Классификация соединений костей. Виды непрерывных соединений.

3. Прерывные (синовиальные) соединения или суставы.

25. Прерывные соединения. Обязательные и вспомогательные элементы сустава. Классификация суставов по строению.

26. Виды движений в суставах. Классификации суставов по осям вращения и форме.

27. Мышцы спины (поверхностные), функции, иннервация.

28. Мышцы груди. Треугольники груди.

29. Диафрагма, строение, функция, иннервация.

30. Мышцы живота, иннервация.

31. Влагалище прямой мышцы живота.

33. Паховый канал, стенки, содержимое.

33. Сосудистая и мышечная лакуны.

34. Мышцы плечевого пояса, иннервация.

35.Трехстороннее и четырехстороннее отверстия и их содержимое.

36. Мышцы плеча, иннервация, борозды.

37. Плечемышечный канал, его содержимое.

38. Мышцы предплечья, иннервация.

39. Мышцы кисти (тенар и гипотенар), иннервация.

40. Мышцы бедра, функции, иннервация.

41.Треугольник Скарпа, бедренный канал.

42. Гунтеров канал, стенки, отверстия, содержимое.

43. Мышцы голени, функции, иннервация.

44. Подколенная ямка, стенки, содержимое. Груберов канал.

45. Мышцы шеи, классификация.

47. Треугольники шеи, границы.

49. Жевательные мышцы, функции, иннервация.

50. Мимические мышцы, функции, иннервация.

1.Ротовая полость, стенки:

2.Мышцы мягкого неба и языка, их кровоснабжение.

3. Глотка, части, мышцы глотки.

13.Поджелудочная железа, части, топография, кровоснабжение, функции.

15. Гортань, строение. Хрящи гортани.

16. Мышцы гортани.

17.Трахея и бронхи, строение, определение бронхо- легочного сегмента.

23.Строение нефронов, их функции. Чудесная артериальная сеть.

25.Мочевой пузырь, части, строение стенки, отношение к брюшине, кровоснабжение.

27.Строение яичка, оболочки.

28.Матка, маточные трубы, части, строение стенки, кровоснабжение.

29. Яичник, поверхности, края, связки, строение паренхимы, функции.

30.Промежность, области, мышцы и фасции.

31. Щитовидная железа строение, топография, гормоны, кровоснабжение.

32.Эндокринные железы эктодермального происхождения, гормоны.

34.Строение лимфатического узла. Красная и белая пульпы селезенки

35.Сердце, строение стенки.

36.Границы сердца. Клапаны сердца. Перикард, его пазухи.

37.Проводящая система сердца, кровоснабжение.

38. Аорта, части, ветви дуги аорты.

39. Плечеголовной ствол, общая и наружная сонные артерии и их ветви.

41. Грудная и брюшная части аорты, топография, ветви.

42. Подключичная а. Подмышечная а. Топография, ветви.

43. Плечевая, лучевая и локтевая артерии. Ладонные дуги.

44.Общая подвздошная артерия, ветви наружной и внутренней подвздошных артерий.

45. Бедренная артерия, ее ветви.

46. Передняя и задняя большеберцовые артерии, ветви.

47. Формирование верхней полой вены. Непарная вена.

48. Внутренняя яремная вена, формирование, внутри- и внечерепные притоки.

49. Формирование нижней полой вены, притоки.

50. Система воротной вены, формирование, притоки.

18.Длинные ветви плечевого сплетения. Области иннервации локтевого нерва.

19.Срединный нерв, его ветви, области иннервации.

20.Лучевой нерв, его ветви, области иннервации.

22.Поясничное сплетение, топография, ветви.

23. Бедренный нерв, области иннервации.

24.Седалищный нерв, его ветви. Общий малоберцовый нерв, области иннервации.

25. Большеберцовый нерв, его ветви, области инервации.

26.Черепные нервы, ядра, топография на основании мозга.

27. 3-Я, 4-я-, 6-я пары черепных нервов: ядра, выход из мозга и черепа, зоны иннервации.

28. 5-Я пара черепных нервов, выход из мозга и черепа, зоны иннервации.

29. 7-Я пара: ядра, выход из мозга и черепа, ветви.

30. 9-Я пара: ядра, выход из мозга и черепа, ветви.

32. 11-Я и 12-я пары. Ядра, выход из мозга и черепа, области иннервации.

33. Вегетативная нервная система. Центральный и периферический отделы.

34. Симпатический ствол, формирование, отделы, виды волокон.

35. Шейный отдел симпатического ствола, узлы, нервы.

36. Грудной отдел симпатического ствола, узлы, нервы.

37. Парасимпатический отдел вегетативной н.С., периферический и центральный отделы.

38. Вегетативные ганглии головы и их связи с черепными нервами.

39. Орган зрения и его вспомогательный аппарат.

40. Орган зрения, строение глазного яблока.

41. Строение фиброзной и сосудистой оболочек.Строение сетчатки.

42. Светопреломляющие среды глаза, камеры глаза. Водянистая влага: продукция и пути оттока.

43. Вспомогательный аппарат глаза: мышцы глазного яблока, их иннервация. Проводящий путь зрительного анализатора.

44. Орган слуха. Строение наружного уха и барабанной полости.

45. Внутреннее ухо, части. Костный и перепончатый лабиринты, кортиев орган.

46. Проводящий путь слухового анализатора.

47. Орган вкуса и обоняния, вкусовой и обонятельный анализаторы.

48. Проводящие пути кожного анализатора: передний и боковой спинно-таламические пути.

49. Проприоцептивные проводящие пути коркового и мозжечкового направления.

17.Трахея и бронхи, строение, определение бронхо- легочного сегмента.

Трахея трубка длиной 10 -11 см состоит из 16-20 хрящевых полуколец соединенных кольцевыми связками, образующими сзади перепончатую стенку, к которой прилежит пищевод. Начинается на уровне верхнего края VII шейного позвонка, заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка, имеет части - шейную до 2-го грудного позвонка и грудную. Спереди к шейной части трахеи прилежит щитовидная железа, претрахеальная пластинка шейной фасции, грудинно- подъязычная и грудинно- щитовидные мышцы, сзади – пищевод, по бокам сосудисто- нервные пучки шеи. К грудной части спереди прилежит дуга аорты, плечеголовной ствол, левая плече- головная вена, тимус, по бокам медиастинальная плевра. Место деления трахеи на два главных бронха - бифуркация трахеи (5-й грудной позвонок). Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, волокнисто- хрящевой и адвентициальных оболочек.

Главные бронхи (бронхи 1 порядка) от бифуркации трахеи идут до ворот легких в составе корней легких, где они делятся справа на три, а слева на два долевых бронха (бронхи II порядка). Правый бронх (bronchus principalis dexter) шире и короче, состоит из 6-8 хрящевых полуколец, над ним перекидывается непарная вена, ниже расположена правая легочная артерия. Левый главный бронх (bronchus principalis sinister) уже и длиннее, состоит из 9-12 хрящевых полуколец, сверху располагается левая легочная артерия и дуга аорты, сзади пищевод и нисходящая часть аорты. Главные бронхи в воротах легких делятся на долевые, сегментарные, дольковые, терминальные - они формируют бронхиальное дерево – его функция проведение воздуха.

?? Альвеолярное дерево выполняет дыхательную функцию (функцию газообмена) в его состав входят дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы.

Бронхо–легочный сегмент это участок паренхимы легкого, конусовидной формы, верхушкой обращенные к воротам легких, вентилируемый сегментарным бронхом (третьего порядка). В правом легком 3 доли, 10 сегментов; в верхней доле: верхушечный, передний и задний сегменты; в средней: медиальный и латеральный; в нижней: верхушечный базальный, медиальный базальный, латеральный базальный, передний базальный, задний базальный. В левом легком 2 доли, 10 сегментов: в верхней доле верхушечный, передний, задний, верхний и нижний язычковые сегменты; в нижней доле такие же, как и в нижней доле правого легкого

Легкие, поверхности, ворота. Корень легкого.

Легкие ( pulmo ) правое и левое, состоит из воздушной паренхимы, в ней содержится воздух имеют конусовидную форму, верхушку и основание, три поверхности - реберную, диафрагмальную, медиастинальную, и 3 края - передний, нижний и задний. Расположены в правой и левой половине грудной полости. Правое легкое короче и шире, левое уже и длиннее, а так же на переднем крае левое легкое имеет сердечную вырезку, обусловленную положением сердца. Снизу эту вырезку ограничивает язычок. На медиастинальной поверхности находятся ворота легких – хилус пульмонис. Все анатомические образования, идущие в ворота легких, образуют корни легких (бронхи, артерии, вены, нервы, лимфатические сосуды и узлы), в составе корня правого легкого бронх занимает верхнее положение по отношению к легочной артерии и легочными венам – БАВ. В левом – бронх лежит между легочной артерией сверху и легочными венам снизу – АБВ.

Легкие делятся глубокими щелями на доли. В правом легком - косая и горизонтальная щели, которые делят правое легкое на три доли (верхнюю, среднюю, нижнюю), в левом легком – косая щель делит левое легкое на две доли (верхнюю и нижнюю). По ходу деления бронхов и сосудов в легких выделяют следующие структурно–морфологические единицы - сегменты. В каждом легком по 10 сегментов. Сегменты образованы дольками, которые разделены перегородками, к дольке подходит дольковая бронхиола.

Главные бронхи в воротах легких делятся на долевые, сегментарные, дольковые, терминальные они формируют «бронхиальное дерево», выполняющее функцию проведения воздуха. Терминальные бронхиолы продолжают делиться (дихотомическое деление) и образуют дыхательные бронхиолы (1, 2, и 3 порядка), от которых отходят альвеолярные ходы, они покрыты альвеолярными пузырьками и заканчиваются альвеолярными мешочками и составляют «альвеолярное дерево». Все структуры альвеолярного дерева оплетенные густой сетью кровеносных капилляров образуют структурно- функциональную единицу легкого – ацинус (гроздь). Ацинус выполняет дыхательную функцию (функцию газообмена). Верхушки легкого выступают над ключицей на 2см, над первым ребром на 3-4 см.

??? Передняя граница правого легкого идет позади тела грудины до хряща 6-го ребра до 11 ребра по околопозвоночной линии. Передняя граница левого легкого на уровне 4-го ребра поворачивает влево, затем вниз до 6-го ребра и идет чуть ниже, на межреберный промежуток, правой границы.

Плевра, части, синусы.

Плевра, тонкая серозная оболочка у которой выделяют два листка - висцеральный и париетальный.

Висцеральная плевра покрывает легкое и плотно срастается с его поверхностью, входит глубоко в щели выстилает междолевые поверхности. Она образует внутреннюю стенку плевральной полости и по корню легкого переходит в париетальную плевру, которая образует наружную стенку плевральной полости. Пристеночная плевра выстилает стенки грудной полости: в ней различают медиастинальную со стороны средостения, диафрагмальную на диафрагме и реберную на внутренней поверхности грудной стенки; над верхушкой плевра образует купол плевры . !! При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются синусы плевры. При переходе диафрагмальной плевры в реберную реберно-диафрагмальные синусы, места перехода медиастинальной плевры в реберную (спереди) реберно-медиастинальный синус; и медиастинальной в диафрагмальную (снизу) диафрагмально-медиастинальный синус. В синусах может накапливаться жидкость при воспалительных процессах. !Купол плевры проецируется от шейки первого ребра спереди до остистого отростка 7-го шейного позвонка сзади. Купол плевры поднимается на 3-4 см выше первого ребра и на 2-3 см выше ключицы. Верхние и передние границы плевры совпадают с границами легких, нижние границы плевры определяются на одно ребро ниже границ легких и идут до 12 ребра по околопозвоночной линии.

Передние границы плевры расходятся вверху образуя верхнее межплевральное поле, а внизу нижнее межплевральное поле , треугольной формы к которым прилежат: к верхнему – вилочковая железа, к нижнему – перикард и сердце.

Cредостение (mediastinum) отделы. Органы верхнего средостения.

Средостение – это комплекс органов, расположенных в грудной полости между правой и левой плевральными полостями. Границами средостения являются спереди- грудина и хрящи ребер, сзади – грудной отдел позвоночного столба, снизу – диафрагма, сверху – верхняя апертура грудной клетки, а по бокам – медиастинальными плеврами. Верхнее средостение лежит выше горизонтальной плоскости, которая проводится от задней поверхности угла грудины до хрящевого диска между IV и V грудными позвонками, ограничено, спереди рукояткой грудины, сзади позвоночным столбом. Органы верхнего средостения: вилочковая железа, правая и левая плечеголовные вены, левая общая сонная, левая подключичная артерии, часть трахеи, пищевода и нервы, верхний отдел грудного лимфатического протока.

Границы и органы нижнего средостения.

Нижнее средостение это часть средостения ограниченная сверху плоскостью, проходящей от места соединения рукоятки и тела грудины до диска между 4- и 5-м грудными позвонками; снизу сухожильным центром диафрагмы. Нижнее средостение делится на три части - переднее, среднее, заднее. Переднее нижнее средостение – пространство между грудиной и передней поверхностью перикарда, содержит окологрудинные, предперикардиальные лимфатические узлы, внутренние грудные артерии и вены. Среднее нижнее средостение содержит сердце в околосердечной сумке, внутриперикардиальные отделы крупных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы, трахеобронхиальные и латеральные перикардиальные лимфатические узлы. Заднее нижнее средостение расположено между задней поверхностью перикарда и позвоночным столбом содержит грудную часть аорты, непарную и полунепарную вены, симпатические стволы, блуждающие нервы, пищевод, грудной лимфатический проток, задние средостенные, предпозвоночные лимфатические узлы.

Почки, строение. Почечная доля и корковая долька. Фиксирующий аппарат почки, кровоснабжение.

Почка (ren, nephros- греч.) расположены в поясничной области, имеет поверхности - переднюю заднюю, края – медиальный, латеральный и полюсы- верхний и нижний полюс. Почка в длину 10-12см, ширину-5-6см, толщину 3-4см. Медиальный край вогнут, на нем имеется углубление – почечный синус, здесь расположены почечные ворота, куда входят почечные артерии, нервы; выходят вены, мочеточник и лимфатические сосуды - все эти структуры образуют почечную ножку. Почки покрыты тремя оболочками (фиброзная, жировая капсула, почечная фасция). Скелетотопия и синтопия почек, почки расположены в забрюшинном пространстве на задней брюшной стенке, по бокам от позвоночного столба, на уровне от середины ХI грудного – до верхнего края III поясничного позвонков, правая почка располагается от верхнего края XII позвонка до середины III поясничного позвонка. К передней поверхности правой почки прилегает правая доля печени и правый изгиб ободочной кишки, медиальный край прилегает к нисходящей части 12-ти перстной кишки; к левой почке прилегают- спереди желудок, поджелудочная железа, тощая кишка, латерально – селезенка, левый изгиб ободочной кишки. Фиксирующий аппарат почки: почечное ложе (мышцы задней стенки живота), оболочки почки, почечная ножка, тургор прилегающих органов, внутрибрюшное давление, силы адгезии, брыжейки тонкой и толстой кишки и.т.д.

По ходу деления почечной артерии в почке выделяют 5 сегментов: верхний, нижний, передне-верхний, переднее- нижний, задний.

На разрезе почки видны слои паренхимы – корковое и мозговое вещество. Корковое вещество образует сплошной слой толщиной,5см и почечные столбы которые проходят вглубь мозгового вещества. Мозговое вещество - пирамиды, основание обращено к корковому веществу, а верхушка в почечный синус. Пирамида и прилегающая часть коркового вещества образуют почечные доли (около15- 20). В почечном синусе расположены малые и большие чашечки, почечная лоханка. Корковое вещество находится по периферии, состоит из лучистой и свернутой частей. Одна лучистая часть, окруженная свернутой частью называется корковой долькой. Почечная доля содержит до 600 корковых долей. Корковое вещество состоит из нефронов (структурно- функциональная единица почки), 80% корковых, 20% околомозговых. Каждый нефрон состоит из почечного (мальпигиева) тельца представляющего собой капсулу с клубочком, проксимального извитого канальца, петли нефрона (Генле), дистального извитого канальца. Дистальные извитые канальцы нефрона впадают в собирательные трубочки. Свернутая часть коркового вещества содержит почечные тельца и проксимальные и дистальные извитые канальцы, лучистая часть - прямые почечные канальцы и начальные отделы собирательных трубочек.

Кровоснабжение. Почечные артерии (ветви брюшной аорты), они последовательны делятся на сегментарные, междолевые, дугообразные, и междольковые артерии, а также приносящие артериолы, входящие в капсулу Шумлянского- Боумена и выносящие артериолы. Венозная кровь по почечным венам оттекает в нижнюю полую вену.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+