К дополнительным методам гинекологического обследования относится. Методы объективного исследования

Глава 15

Сестринский процесс при обследовании

Гинекологических больных.

Методы обследования гинекологических больных.

Обследование гинекологических больных производится по определенной системе с целью последовательного изучения ана­томических и функциональных особенностей женских половых органов.

Все методы обследования гинекологических больных можно разделить на общие, специальные и дополнительные. Медицинская сестра должна знать эти методы диагностики, уметь объяснить пациентке цель проведения, знать подготовку к исследованию, уметь ассистировать врачу при выполнении диагностических процедур.

Общие методы обследования.

Обследование гинекологических больных начинается с опроса. При этом выясняют основные жалобы больной и сведения о предшествовавшей жизни (анамнез жизни - anamnesis vitae). Путем опроса выясняют общие сведения (фамилия, имя, отчество, семейное положение, профессия, возраст), перенесенные заболевания в детстве и в зрелом возрасте, оперативные вмешательства, условия труда и быта, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания), данные о наследственных забо­леваниях.

Гинекологический анамнез включает исследование менструальной,
секреторной, половой и детородной функций. Для характеристики
менструальной функции важно выяснить: время появления менархе
(первая в жизни менструация), регулярность, продолжительность менструального цикла, длительность менструации и количество кровопотери, наличие или отсутствие боли во время менструации, дату последней менструации. Для уточнения секреторной функции выясняют характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные, слизистые, сукровичные и т.д.), цвет, запах, количество выделений из половых путчей. Далее выясняют в каком возрасте началась половая жизнь, в браке или вне брака, количество половых партнеров, здоровье мужа (партнера), вид контрацепции. При выяснении детородной (репродуктивной) функции в хронологическом порядке устанавливают количество беременностей и их исход (роды, медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочная беременность и т.д.). Также выясняют функцию соседних органов. Далее выясняют время возникновения и развитие настоящего заболевания (анамнез болезни -anamnesis morbi). Проведенный опрос и анализ полученных данных позволяет предположить характер патологии. Окончательный диагноз заболевания устанавливается после получения результатов объективного исследования, специального и дополнительных методов обследования гинекологической больной.

Специальные методы гинекологического исследования.

Исследование с помощью влагалищных зеркал. (см главу 6)

Влагалищное исследование

• Объяснить пациентке суть и ход исследования и получить её согласие.
• Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеёнкой (стерильной пелёнкой).
• Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.

· Обработать руки одним из ускоренных способов.

• Надеть стерильные перчатки.
• Развести левой рукой половые губы.
• Ввести во влагалище средний и указательный пальцы правой руки, надавливая на промежность, большой палец отвести кверху, безымянный и мизинец прижать к ладони.

Дополнительные методы исследования

Гинекологических больных.

Бактериоскопическое исследование мазков из урогенитального тракта см главу 6

Тесты функциональной диагностики (ТФД).

Для определения гормональной функции яичников и определения эстрогенной насыщенности организма используются тесты функциональной диагностики. К ним относятся: измерение базальной температуры, исследование шеечной слизи и кольпоцитология, симптом зрачка, симптом папоротника (кристаллизации шеечной слизи), растяжение шеечной слизи.

А. Измерение базальной температуры (рис.120).

Тест основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе.

Рис. 120.а. Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструаль-ном цикле.

Рис. 120.б. Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановуляторном) менстру-альном цикле.

Данная манипуляция выполняется пациенткой самостоятельно.

Базальная ректальная температура измеряется в течении 3 месяцев каждый день. Данные изображают графически.

Температуру измеряют утром, не вставая с постели, после не менее чем 6-ти часового ночного сна, не включая света.

Алгоритм измерения базальной температуры.

• Необходимо заранее приготовить термометр (проверить его целостность, при необходимости протереть насухо чистой салфеткой), пластмассовый резервуар для термометра.
• Пациентке необходимо лечь на бок, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах.
• Термометр поместить в пластмассовый резервуар, смазанный вазелином.
• Ввести пластмассовый резервуар с термометром в анальное отверстие на глубину 3-4 см, оставив на 8 -10 минут.
• Извлечь пластмассовый резервуар с термометром из анального отверстия, протереть салфеткой.
• Термометр извлечь из пластмассового резервуара, считать результат.
• Термометр поместить в лоток.
• Обработать термометр согласно принятым санитарно-гигиеническим правилам.
• Вымыть и осушить руки.
• Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в тетрадке.

Полученные данные изображают графически. В норме кривая двухфазная (рис. 130-а). Нормальный менструальный цикл имеет хорошо различимые термические фазы: 1-гипотермическую (ниже 37 о С, которая соответствует фолликулярной фазе); 2 – гипертермическую (37,2 о С, которая соответствует лютеиновой фазе). Температура повышается на 0,4 - 0,8С во вторую фазу цикла под действием прогестерона. Следовательно, овуляция произошла, и образовалось желтое тело, которое и начало вырабатывать гормон прогестерон. Отсутствие подъема температуры во вторую фазу цикла (монотонная кривая) или значительные размахи температуры, как в первую, так и во вторую половину цикла с отсутствием стабильного подъема свидетельствуют об ановуляции (рис. 130-б).

Г. Натяжение шеечной слизи.

Слизь забирают пинцетом, который вводят в канал шейки матки. Натяжение определяется при осторожном разведении браншей пинцета после его извлечения. Длину слизистой нити измеряют в сантиметрах и оценивают по трехбалльной системе: до 6 см - 1 балл (+), 8 - 10 см - 2 балла (++) , более 12см - 3 балла (+++). Максимальная длина нити бывает в период овуляции. Метод основан на уменьшении вязкости слизи и появлении текучести в зависимости от эстрогенной насыщенности организма.

Рис. 121. Микрос-копия шеечный слизи: а - симптом «папоротника»:

а - «+++», б - «+».

Д. Симптом "папоротника" (рис. 121).

Основан на способности шеечной слизи при высушивании подвергаться кристаллизации, интенсивность которой изменяется во время менст-руального цикла и зависит от гормональной активности яичника.

Материал забирают анатомическим пинцетом, который вводят в канал шейки матки на глубину 0,5 см. Полученную каплю слизи переносят на предметное стекло и высушивают. Оценку производят под микроскопом при увеличении 10 по трехбалльной системе: Мелкие кристаллы с нечетким рисунком в виде отдельных стеблей-1 балл (+), четко выраженный лист с ясным рисунком - 2 балла (++), грубые кристаллы, складывающиеся в "листья папоротника", где ветви отходят под углом 90 0 -3 балла (+++). В фазу овуляции наблюдается выраженный симптом "папоротника", в лютеиновую фазу цикла симптом постепенно исчезает, перед менструацией кристаллизация слизи отсутствует - 0 баллов (-).

Кольпоцитология.

Метод основан на влиянии гормонов яичника на эпителий влагалища. Материал получают путем аспирации или осторожного прикосновения инструментом к боковой стенке влагалища, переносят на предметное стекло, фиксируют в смеси Никифорова и окрашивают. Для интерпрета-ции кольпоцитограмм подсчитывают 200-300 клеток.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение количества поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток в мазке. Чем больше значение этого индекса, тем выше эстрогенная насыщенность организма. Кариопикнотический индекс у беременных женщин в норме не превышает 10%, в 13-16 недель он составляет 3-9%, в 17-39 недель -5%.У женщин с угрозой прерывания беременности наблюдается повышение КПИ до 20-50%, что зависит от снижения уровня эстрогенов и прогестерона.

Цервикальное число.

Так как диагностическая ценность описанных тестов возрастает при комплексном применении, то на основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», натяжения слизи и ее количества В. Insler (1970) предложил таблицу, позволяющую в баллах оценить так называемый шеечный индекс, которым очень удобно пользоваться в повседневной практике (табл. 9).

Примечание

· Для получения хорошего репрезентативного мазка очень важно присутствие в нём клеток со всей поверхности шейки матки: цервикального канала (клеток эндоцервикса), зоны трансформации (Т-зоны) и наружной части шейки матки (клеток эктоцервикса);

· Очень важно правильно ввести конус щёточки в цервикальный канал, так как от введения конуса щёточки в цервикальный канал зависит качество взятия соскоба.

· Форма каждой шейки матки уникальна и, кроме того, меняется с возрастом. Известно, что при этом Т-зона смещается по направлению к цервикальному каналу. Так как рак шейки матки обычно развивается в Т-зоне, то очень важно, чтобы во время исследования шейки клетки этой зоны были представлены в мазке;

· Cervex-Brush является одноразовым инструментом и после использования выбрасывается.

Биопсия эндометрия.

Материал для исследования рекомендуется брать на 21 - 24 день цикла (при 28 дневном менструальном цикле) путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровоте-чения в климактерическом периоде забор материла, производится вне за-висимости от фазы менструального цикла. В пост­менопаузе при появ-лении кровянистых выделений производится раздельное диагности-ческое выскабливание полости матки.

Биопсия шейки матки.

Производится при подозрении на предраковые и злокачественные
процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии.

Рис. 123. Биопсия влагалищной части шейки матки.

Биопсия шейки матки (рис. 123) заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зер­кал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем кли­новидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лаборато­рию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО 2 -лазера и радионожа («Surgitron»). В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет, скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал (кетгут), стерильные широкие (10 см) бинты для возможной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные тампоны, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

4. Зондирование полости матки (рис. 124,125).

Производится как этап операции выскабливания полости матки и как отдельная операция с целью определения положения и нап­равления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм. На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Зондирование полости матки производится только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.

Рис. 125. Зондирование матки. Зонд встречает

препятствие со стороны субмукозной фибро-

Рис. 124. Зондирование полости матки.миомы матки.

Рис. 126. Комбинированное исследование при помощи пулевых щипцов.

Показания: при искусственном аборте, диагностическим выскаблива­нии полости матки, при подозрении на пороки развития матки, субму-козных узлах матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные шарики, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

5. Проба с пулевыми щипцами (рис. 126). К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации. Для пальпации можно применить и другой прием.

Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево.

Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

6. Взятие цуга (биопсии) эндометрия. Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

7. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (РДВ) применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хорионкарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, плацентарный полип, гиперплазия и полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии).

Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов.

Подготовка : очистительная клизма вечером, накануне операции, утром - не есть, не пить, туалет наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь перед операцией.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, расширители Гегара до№ 12, кюрет-ки, аборцанг, марлевые и ватные шарики, 70% спирт, 5% настойка йода, йодонат.

Рис. 127. Пункция заднего свода.

8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 127).

Показания: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, аппоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в Дугласовом пространстве. Производится в стационаре, врачом акушер-гинекологом.

Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12 см, 10-миллиметровый шприц, корнцанг, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой, стерильная емкость. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.

Лапароскопия в гинекологии

Идея осмотра органов брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов принадлежит отечественному акушеру-гинеко-логу О.Д. Отту (1901). Он назвал метод вентроскопией и применил во время влагалищных операций.

Лапароскопия - эндоскопическое исследование брюшной полости в диагностических и лечебных целях (фото 64). Врач осуществляет осмотр и вмеша-тельство специальными инструментами при абдоминальном доступе через проколы маленького диаметра, наблюдая за своими действиями на экране монитора, на который через лапароскоп видеокамерой передается увеличенное в несколько раз изображение. Показания : опухоли матки и яичников, наружный эндометриоз, бесплодие неясного генеза, пороки развития внутренних половых органов, подозрение на внематочную беременность, апоплексию яичников, разрыв пиосальпингса, перекрут ножки опухоли яичника или миоматозного субсерозного узла, нахождение внутриматочного контрацептива в брюшной полости, острая хирургическая патология. Противопоказания: абсолютные - острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гиповолемический шок; относительные - разлитой перитонит, ожирение 3-4 степени, поздние сроки беременности, склонность к кровотечениям, ранее перенесенные операции в зоне объекта вмешательства, непереносимость общего обезболивания.

Обезболивание: оптимальным методом является эндотрахеальный наркоз (полное обезболивание, релаксация мышц передней брюшной стенки, предотвращение аспирации содержимым желудка, возможность продолжительной анестезии). При диагностической лапароскопии чаще используют общий внутривенный наркоз (кеталар, калипсол, сомб­ревин), иногда местное обезболивание новокаином или лидокаином. Перед операцией необходима беседа врача с пациенткой с целью снятия стресса, дачи полной информации о характере вмешательства, воз-можности перехода к чревосечению, понимание необходимости опера-ции, получения письменного согласия на операцию и на любые допол-нительные манипуляции в послеоперационном периоде. Предопе-рационная подготовка: накануне операции - ограничение рациона жид-кой пищей, исключение за 3 - 4 дня до вмешательства продуктов, спо-собствующих образованию газов в кишечнике, очистительная клизма дважды - вечером перед операцией и утром в день вмешательства, гигиенический душ накануне и утром, опорожнение мочевого пузыря перед операцией, гигиеническая обработка наружных половых органов и промежности.

Обследование: общее обследование - определение группы крови и Rh -принадлежности, клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, анализы крови на ВИЧ, RW, гепатиты, определение состояния свертывающей системы крови; гинекологическое обследова-ние - бимануальное обследование, мазки на флору из влагалища, по показаниям - кольпоскопия и кольпоцитология, трансвагинальное УЗИ, компьютерная томография, консультация терапевта, общего хирурга, уролога, анестезиолога. Лапароскопия не показана в случаях, когда не вызывает сомнений необходимость чревосечения (лапаротомии). Выпол-няется а стационарных условиях. Пациентку укладывают в горизон-тальном положении на спине с разведенными ногами, частично согнуты-ми в тазобедренных и коленных суставах. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.

Техника операции включает ряд этапов:

1. Наложение пневмоперитонеума - введение СО (закись азота, воздух) и маточного манипулятора.

2.Введение троакара для оптики - панорамный осмотр органов брюшной полости. После этого пациентку переводят в положение Тренделенбурга с углом 10-30 о.

3. Введение троакаров - манипуляторов.

4. Осмотр органов малого таза

5. Эндоскопические операции

6. Ушивание тканей передней брюшной стенки.

Лапароскопическим методом производят операции: хирургическая стерилизация, операции при доброкачественных опухолях яичников, биопсия яичника, резекция яичника, каутеризация яичника, овариэк-томия, аднексэктомия, операции при бесплодии (адгезиолизис – рассе-чение спаек), при внематочной беременности – сальпингэктомия, органо-сохраняющие операции, резекция трубы.

Ведение послеоперационного периода: непрерывный мониторинг функций дыхания и кровообращения, контроль диуреза, парентеральное введение жидкостей, профилактика тромбоза и купирование болевого синдрома. Дыхательные упражнения и ранняя отмена постельного режи-ма (через несколько часов после операции).

Осложнения : аллергические реакции (крапивница, отек Квинке) пневматоракс, повреждение кровеносных сосудов - передней брюшной стенки, забрюшинных, повреждение органов ЖКТ, мочевого пузыря, мочеточников, послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения. 50 % осложнений наблюдается на начальном этапе операции.

Оборудование и инструменты : эндохирургический комплекс, инстру-менты доступа и инструменты для манипуляций – многоразовые

(металлические) и одноразовые (пластиковые) - троакары, расширители ран, игла Вереша, зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторы, степлеры, инструменты для наложения швов, узлов.

Обработка и стерилизация.

Для многоразовых инструментов после каждой операции необходима специальная обработка, состоящая из нескольких этапов: механическая очистка: сразу после окончания операции инструменты разбирают, в проточной воде очищают ершами и щетками.

Дезинфекция: инструменты помещают на 15 минут в дезинфицирующий раствор. Рекомендуются: "Сайдекс", " Виркон ", " Лизетол ". Не рекомендуются средства, способствующие коррозии металла: перекись водорода, хлорсодержащие средства, "Пливасепт". Затем инструменты тщательно промывают в проточной воде до полного исчезновения запаха дезинфицирующего средства.

Предстерилизационная очистка проводится в моющем растворе, содержащем 3% раствор перекиси водорода, моющее средство, олеат натрия и воду.

Продолжительность очистки 15 минут при t 50 0 С. Этот этап завершают ополаскиванием инструментов в проточной, а затем в дистиллированной воде. Для подготовки к стерилизации или хранению инструменты тщательно высушивают либо марлевыми тампонами, либо в сухожаровом шкафу в разобранном виде без прокладок при t не выше 85 о.

Стерилизация: инструменты без диэлектрического покрытия стерилизуют традиционно в сухожаровом шкафу при t 170 0 -180 0 С в течение 1часа. Инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие, оптику и прокладки, стерилизуют в растворе " Сайдекс " в течение 10 минут, затем ополаскивают стерильной дистиллированной водой, высушивают марлевыми тампонами, укладывают и собирают на стерильном операционном столе непосредственно перед операцией. Преимущества лапароскопии по сравнению с лапаротомией:

1. Менее выраженная операционная травма

2. Меньшая кровопотеря

3. Большие возможности органосохраняющих операций

4. Сокращение срока пребывания больных в стационаре

5. Быстрая реабилитация после вмешательства

Недостатки: большая продолжительность операций, высокая стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки врача-эндоско-писта и операционной сестры, возможные специфические осложнения. Осложнения при эндоскопии: ранение крупных сосудов, ранение полых органов (мочевой пузырь, кишечник).

В 1995 г. создан Международный центр современных медицинских технологий в рамках сотрудничества между РГМУ и университетом №1 г. Клермон-Ферран (Франция). Открыты курсы обучения для врачей и операционных сестер.

Рис. 129. Гистеросальпингография.

Компьютерная томография.

Метод компьютерной томографии (КТ) был разработан А. Хаунсфилдом в 1968г. Метод основан на свойстве различных тканей орга­низма человека при попадании тонкого луча рентгеновского излучения с различных направлений поглощать эти лучи в различной степени.

Поскольку разные ткани и органы человека имеют различные значения коэффициента поглощения, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологического процесса. Разработан коэффициент абсорбции для каждого органа и ткани в норме и при патологии, который измеряется в единицах Хаунсфилда (Н). Минимальная величина патологического очага, опреде-ляемого с помощью КТ, составляет 0,5 - 1 см. Метод широко используется в онкогинекологии и общей онкологии.

Глава 15

Методы исследования в гинекологии.

Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования. Из этих методов нужно выделить те, которые в настоящее время применяются всем гинекологическим больным, а также здоровым женщинам, обращающимся для профилактического осмотра. К таким дополнительным методам следует отнести цитологическое, бактериоскопическое исследования и кольпоскопию.

Цитологическое исследование. Производится с целью раннего выявления рака матки и маточных труб. С поверхности шейки матки материал получают с помощью мазков-отпечатков (стекло, взятое пинцетом, прикладывают к поверхности шейки матки, либо шпателем Эйра проводят по шейке вращательным движением). Из канала шейки матки материал берут специальной ложечкой или желобоватым зондом.

Материал наносят на предметное стекло и высушивают на воздухе. После специальной окраски просматривают мазки. Массовое цитологическое исследование в процессе профилактических осмотров позволяет выделить контингент женщин (при выявлении атипических клеток), нуждающихся в более детальном обследовании (биопсия, диагностическое выскабливание и др.) для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия. Этот метод позволяет осмотреть шейку матки и стенки влагалища с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 10--30 раз и более. Кольпоскопия позволяет выявить ранние формы предопухолевых состояний, выбрать участок, наиболее подходящий для биопсии, а также контролировать заживление в процессе лечения.

Существуют различные виды кольпоскопов, в том числе и с фотоприставкой, что дает возможность фотографировать и документировать обнаруженные изменения (рис. 14).

Бактериоскопическое исследование. Применяется для диагностики воспалительных процессов и позволяет установить разновидность микробного фактора. Бактериоскопия влагалищных выделений помогает определить степень чистоты влагалища, что необходимо перед гинекологическими операциями и диагностическими манипуляциями.

Бактериоскопическое исследование в ряде случаев позволяет выявить венерическое заболевание при его малосимптомиом течении.

Материал для бактериоскопического исследования берут из уретры, канала шейки матки и верхней трети влагалища. Перед взятием мазка нельзя производить спринцевание и лечебные процедуры, связанные с введением лекарственных веществ во влагалище. Мазок следует брать до мочеиспускания. Мазок из уретры берут ложечкой Фолькмана или желобоватым зондом после легкого массажа задней стенки уретры движением указательного пальца сверху вниз и наносят на предметное стекло тонким слоем."После этого во влагалище вводят зеркала и такими же инструментами берут выделения из канала шейки матки и заднего свода влагалища (каждый мазок берут отдельным инструментом).

В соответствии с характером мазка различают 4 степени чистоты влагалища: I степень чистоты — в мазке определяются плоский эпителий и влагалищные бациллы (нормальная флора); реакция кислая;

II степень чистоты — влагалищных бацилл меньше, чем при I степени; обнаруживаются эпителиальные клетки, единичные кокки и лейкоциты; реакция кислая (I и II степени чистоты считаются нормой);

III степень чистоты — влагалищных бацилл мало, преобладают другие виды бактерий, много лейкоцитов; реакция слабощелочная;

IV степень чистоты — влагалищных бацилл нет, много патогенных микробов, вплоть до гонококков и трихомонад, много лейкоцитов; реакция слабощелочная (III и IV степени чистоты сопутствуют патологическим процессам).

Зондирование матки. Зондирование применяется для измерения длины и определения конфигурации полости матки, рельефа стенок, длины и проходимости шеечного канала. Для этой цели применяют металлический маточный зонд.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы (2), корнцанг и маточный зонд. Все инструменты употребляются стерильными. Для обработки влагалища необходимы спирт, настойка йода и марлевые шарики. Зондирование матки производят в условиях стационара, соблюдая правила асептики и антисептики. Врач производит манипуляцию только при I--II степени чистоты влагалища после опорожнения больной мочевого пузыря.

Противопоказания: наличие гнойных выделений (III и IV степени чистоты влагалища), признаки острого или подострого воспаления матки и придатков, беременность.

Исследование с помощью пулевых щипцов. Это исследование помогает уточнить связь опухоли с половыми органами. К нему прибегают, когда неясно, исходит ли опухоль из матки, придатков или кишечника.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы. Все инструменты употребляются в стерильном виде.

После обнажения шейки матки с помощью зеркал ее обрабатывают спиртом и захватывают за переднюю губу пулевыми щипцами.

Зеркала извлекают, а рукоятки пулевых щипцов передают помощнику. Пальцы правой руки вводят во влагалище или прямую кишку, левой рукой отодвигают опухоль кверху. При этом ножка опухоли натягивается, прощупывается яснее и становится возможным определить связь опухоли с маткой или придатками. Другой прием с помощью пулевых щипцов заключается в следующем. Пулевые щипцы, наложенные на шейку матки, свободно свисают из влагалища, а исследующий сдвигает опухоль кверху через брюшную стенку. При этом опухоль матки увлекает за собой щипцы, которые втягиваются во влагалище. Смещение опухоли яичника или кишечника, как правило, не передается на пулевые щипцы.

Противопоказания: III-IV степень чистоты влагалища, подозрение на беременность, острое или подострое воспаление внутренних половых органов. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки. Выскабливание слизистой оболочки матки и гистологическое исследование соскоба имеют диагностическое значение и дают представление о циклических изменениях эндометрия, наличии в нем патологических процессов (рак, хорионэпителиома, полипоз), остатков плодного яйца. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки производится при ациклических (иногда циклических) кровотечениях и других признаках, свидетельствующих о патологии эндометрия (наличие атипических.клеток во влагалищном мазке).

Набор необходимых инструментов: ложкообразные влагалищные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы (2), маточный зонд, наборы расширителей и кюреток. Также необходимы спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки и др.), флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. На флаконах должна быть маркировка с указанием фамилии больной, даты манипуляции, места, откуда взят материал (шейка, полость матки), клинического диагноза.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, наличие признаков острого и подострого воспалительного процесса в матке и придатках, инфекционные заболевания, повышенная температура тела. Это относится к плановой операции и не распространяется на случаи выскабливания по жизненным показаниям (массивное маточное кровотечение), когда оно производится не только с диагностической, но и с лечебной целью. Соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. Для подготовки больной обязательно бреют волосы в области наружных половых органов, предлагают опорожнить мочевой пузырь. Операция производится в условиях асептики и антисептики на гинекологическом кресле.

Выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки производят чаще раздельно, что обеспечивает более точную диагностику (при этом полученный материал собирают в два разных флакона). Биопсия. Биопсия и гистологическое исследование полученной ткани позволяют уточнить характер патологического процесса шейки матки, влагалища и наружных половых органов (рис. 16). Подготовка к операции такая же, как при диагностическом выскабливании. Соблюдение асептики и антисептики обязательно.

Набор необходимых инструментов: ложкообразные зеркала, корнцанг, пинцет, пулевые щипцы (2), скальпель, ножницы, игла с иглодержателем, кетгут. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.

Полученный кусочек ткани помещают в раствор формалина и посылают для гистологического исследования с соответствующим направлением.

При подозрении на рак шейки матки помимо иссечения кусочка ткани производят выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки (см. выше).

Для получения материала из полости матки можно использовать аспирационную биопсию. Для этой цели применяют специальный шприц Брауна, снабженный длинным наконечником с гладким закругленным концом. Кроме шприца Брауна, необходимы предметные стекла, на которые наносят аспират, высушивают на воздухе и доставляют в лабораторию.

Пункция брюшной полости. Пункцию брюшной полости производят через задний свод влагалища и переднюю брюшную стенку. Через задний свод пункцию делают при подозрении на трубную беременность, иногда при острых воспалительных процессах придатков матки и тазовой брюшины с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости (рис. 17).

Пункция через переднюю брюшную стенку производится при наличии асцита. Асцитическую жидкость исследуют на содержание атипических клеток для исключения злокачественной опухоли. Отсутствие атипических клеток в асцитической жидкости может свидетельствовать о связи асцита с каким-либо заболеванием сердца циррозом печени.

Набор необходимых инструментов для пункции через задний свод влагалища: ложкообразные зеркала, корнцанг (2), пулевые щипцы, шприц с длинной иглой (12--15 см) с боковыми отверстиями. Необходимы также стерильный материал, спирт, настойка йода.

Подготовка больной, как для диагностического выскабливания. Соблюдение асептики обязательно. При трубной беременности получают темную кровь с мелкими сгустками. При получении серозного или гнойного выпота необходимо произвести бактериологическое исследование (пунктат для посева собирают в стерильную пробирку с пробкой).

После операции больную перевозят в палату на каталке.

Рентгенологические методы. Гистеросальпин-гография производится для установления проходимости маточных труб и чаще всего применяется у женщин, страдающих бесплодием. Показания: подозрение на подслизистую миому матки, эндометриоз, недоразвитие и пороки развития матки, синехии в полости матки, бесплодие.

В полость матки вводят 2--5 мл рентгеноконтраст-ного вещества (йодолипол, верографин, кардиотраст и др.), а затем делают рентгеновский снимок.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, острые и подострые формы воспалительных процессов, беременность.

Набор необходимых для гистеросальпингографии инструментов: шприц Брауна, рентгеноконтрастное" вещество, цилиндрическое или створчатое зеркало, пулевые щипцы (2), корнцанг.

Соблюдение правил асептики и антисептики обязательно. После введения контрастного вещества в полость матки больную доставляют в рентгеновский кабинет в горизонтальном положении (на каталке). На снимке в норме полость матки имеет треугольную форму с четкими контурами. При проходимых трубах контрастное вещество изливается в брюшную полость.

Газовая рентгенопельвиграфия (пнев-мопельвиграфия) заключается в том, что в брюшную полость вводят углекислый газ (создают пневмоперитонеум), а затем делают рентгеновские снимки (на снимке четко видны очертания матки, связок, придатков).

Показания: подозрение на аномалии развития матки и ее придатков, опухоли (когда двуручное исследование не дает четкого представления о характере патологического процесса). Противопоказания: заболевания ЦНС, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, эмфизема легких, туберкулез, острые воспалительные заболевания половых органов, обширные опухоли в брюшной полости.

Подготовка больной заключается в следующем: накануне и в день исследования делают очистительную клизму, а непосредственно перед процедурой следует опорожнить мочевой пузырь. После исследования больную может беспокоить вздутие живота, чувство распирания, при этом необходимо создать ей наклонное положение с опущенной головой и приподнятым тазом.

Биконтрастная рентгенопельвиграфия заключается в создании двойного контрастирования половых органов: углекислым газом и рентгено-контрастными веществами, т. е. представляет собой сочетание газовой рентгенопельвиграфии с гистеросаль-пингографией, позволяющее более детально исследовать состояние внутренних половых органов.

Эндоскопические методы. Наибольшее распространение в гинекологической практике получили такие эндоскопические методы, как гистероскопия, кульдо-скопия и лапароскопия. Для всех эндоскопических методов используются приборы с оптической системой и освещением. Современные приборы снабжены манипуляторами, которые позволяют выполнять некоторые диагностические и лечебные манипуляции в брюшной полости и в полости матки под контролем зрения. Все эндоскопические исследования должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики. Гистероскопия — метод, позволяющий осмотреть слизистую оболочку матки и обнаружить патологические процессы: полипы, гиперплазию, рак, сращения, а также субмукозную миому матки, аденомиоз.

Гистероскопию производят для уточнения диагноза, прицельной биопсии, а также для контроля при выскабливании слизистой оболочки матки, удаления полипов.

Лапароскопия и кульдоскопия позволяют осмотреть внутренние органы брюшной полости, в том числе органы малого таза.

Кульдоскопию производят через задний свод влагалища. При лапароскопии используют брюшностеночный доступ.

Показания: необходимость или затруднения при дифференциальной диагностике опухолей яичников и матки, экстрагенитальных опухолей, внематочной беременности, синдрома склерокистозных яичников, воспалительных образований придатков матки, острого аппендицита. Кульдоскопии отдается предпочтение при ожирении брюшной стенки, в случае необходимости осмотра яичников. Лапароскопию проводят у нерожавших женщин, а также при необходимости осмотра червеобразного отростка или опухолей, расположенных спереди от матки.

Противопоказания: декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь и другие тяжелые общие заболевания.

Подготовка больной к кульдоскопии или лапароскопии заключается в следующем: накануне и в день исследования ставят очистительную клизму. Волосы в области наружных половых органов бреют. Исследование производят в стационаре. Обезболивание применяют местное (0,5% раствор новокаина вводят в задний свод влагалища или переднюю брюшную стенку).

Исследование функций маточных труб. Для проверки проходимости и функциональной способности маточных труб применяют метод введения в трубы воздуха (пертубация) или жидкости (гидротубация). Показания: бесплодие на почве перенесенного ранее воспалительного процесса в придатках матки. Для проведения пертубации и гидротубации существует специальная аппаратура, состоящая из наконечника, соединенного системой трубок с баллоном для нагнетания воздуха (или приспособлением для введения жидкости) и с манометром, показывающим давление воздуха или жидкости. При пертубации возможна одновременно кимогра-фическая запись сократительных движений труб. При проведении пертубации и гидротубации обязательно соблюдение правил асептики и антисептики.

Противопоказания: III--IV степень чистоты влагалища, кольпит, цервицит, острые и подострые воспалительные процессы матки и ее придатков. Несоблюдение указанных выше условий может привести к инфицированию матки, труб, брюшной полости и к тяжелым осложнениям.

Процедура проводится в обычном положении больной на гинекологическом кресле. Предварительно больная должна опорожнить мочевой пузырь.

Набор необходимых инструментов: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, стерильный материал, спирт, настойка йода.

Гидротубация используется не только в диагностических, но и в лечебных целях. Исследование функции яичников. О функции яичников судят по тестам функциональной диагностики [цитологическая картина влагалищного мазка, феномен зрачка, феномен арборизации шеечной слизи (симптом папоротника), ректальная (базальная) температура, биопсия эндометрия], а также по содержанию гормонов в плазме крови, моче и гормональным пробам.

Для изучения цитологической картины влагалищного мазка отделяемое заднего свода влагалища наносят на предметное стекло тонким слоем, высушивают на воздухе, фиксируют в смеси спирта с эфиром и затем окрашивают гематоксилином и эозином или фуксином.

Под влиянием эстрогенов в многослойном плоском эпителии влагалища происходит процесс ороговения, который тем более выражен, чем выше содержание эстрогенов. Преобладание в мазке ороговевающих клеток свидетельствует о высоком содержании эстрогенов (гиперэстрогения). При умеренном содержании эстрогенов с влагалищной стенки слущиваются так называемые промежуточные клетки. При низком содержании эстрогенов (гипоэстрогения при гипофункции яичников или постменопаузе) слущиваются и преобладают в мазке базальные клетки из более глубоких слоев. В зависимости от соотношения типов эпителиальных клеток различают 4 типа (или реакции) влагалищного мазка:

I тип — мазок состоит из базальных (атрофических) клеток и лейкоцитов, что характерно для резко выраженной эстрогенной недостаточности. Наблюдается в постменопаузе, а у молодых женщин — при гипофункции яичников, аменорее;

II тип — в мазке базальные и промежуточные клетки с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов. Наблюдается при значительной эстрогенной недостаточности (гипофункция яичников, постменопауза);

III тип — в мазке преобладают промежуточныеклетки. Наблюдается при умеренной эстрогенной недостаточности;

IV тип — мазок состоит из ороговевающих клеток. Наблюдается при достаточной эстрогенной насыщенности.

При нормальном менструальном цикле отмечаются III и IV.типы (в зависимости от фазы цикла). Возможна и количественная оценка цитологической картины, при которой определяется процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему количеству поверхностных клеток — кариопикнотический индекс (К.ПИ).

Симптом, или феномен, зрачка заключается в следующем. В фолликулиновой фазе цикла шеечные железы продуцируют слизистый секрет, наибольшее количество которого накапливается к середине цикла. Наружное отверстие шеечного канала расширяется этим секретом и напоминает зрачок, который виден при осмотре с помощью зеркал. Наблюдается этот симптом с 10-го до 17-го дня цикла, причем наибольшая выраженность его отмечается на 14--15-й день цикла. При эстрогенной недостаточности симптом зрачка выражен слабо или отсутствует, а при избыточной продукции эстрогенов этот симптом может быть выражен более длительное время.

Феномен арборизации шеечной слизи (симптом папоротника) заключается в том, что шеечная слизь, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует кристаллы в виде листа папоротника. Симптом папоротника наблюдается параллельно симптому зрачка (2--3 капли слизи берут пинцетом и наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе 10--15 мин, добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и рассматривают под микроскопом).

Ректальную (базальную) температуpy (Rt) измеряют в прямой кишке утром после сна, в покое. При нормальном цикле температура меняется в течение всего цикла: в фолликулиновой фазе Rt= =36,2--36,7° С, в лютеиновой фазе она повышается на 0,4--0,5° С, а с началом менструации вновь понижается. Колебания Rt зависят от соотношения эстрогенов и прогестерона Обычно двухфазная температурная кривая свидетельствует об овуляции (оваляторный, или двухфазный, менструальный цикл). При отсутствии овуляции температурная кривая будет монотонной, однофазной (ановуляторный, или монофазный, менструальный цикл).

Наличие овуляции и лютеиновой фазы подтверждает гистологическое исследование эндометрия, а именно секреторное превращение его. Соскоб следует производить во второй половине менструального цикла (на 22--24-й. день цикла). Отсутствие или недостаточность секреторного превращения эндометрия свидетельствует о нарушении функции желтого тела.

Функцию яичников оценивают также по содержанию гормонов в плазме крови и моче. Для уточнения уровня нарушения (гипоталамус, гипофиз, яичники, кора надпочечников), причин поражения эндокринной системы применяют различные функциональные пробы (Проба с рилизинггормоном, ЛГ, ФСГ, ХГ, АКТГ, синтетическими прогестйнами, прогестероновая, циклическая, с глюкокортикоидами и др.). Ультразвуковое исследование. Применяется для диагностики опухолей внутренних половых органов, а также с целью дифференциальной диагностики опухолей и беременности. Метод основан на свойстве тканей разной плотности различно поглощать ультразвуковую энергию.

Исследование соседних органов. Исследование органов малого таза производится гинекологом в связи с необходимостью в ряде случаев отличать опухоли женских половых органов от опухолей кишечника, опущения почки и др. Кроме того, при злокачественных новообразованиях яичников, матки возникает необходимость установить степень распространения процесса в кишечник, мочевой пузырь. Для исследования органов малого таза применяют катетеризацию мочевого пузыря, цистоскопию, хромо- цистоскопию, рентгенологические методы исследования (ирригоскопия, экскреторная урография).

Катетеризация мочевого пузыря производится не только с диагностической, но и с лечебной целью (при подготовке к операции, задержке мочеиспускания, для удаления остаточной мочи и др.). Опорожнение мочевого пузыря иногда позволяет избежать ошибочной диагностики кисты или опухоли яичника.

Цистоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря и выявить ее патологию, прорастание опухолью и др.

Хром о цистоскопия основана на введении индигокармина в вену и последующем осмотре с помощью цистоскопа устьев мочеточника, из которых при нормальной функции почек индигокармин изливается интенсивной струей через 4--5 мин после его введения. Отсутствие выделения индигокармина свидетельствует о непроходимости мочеточника (наличие камня, сдавление опухолью).

Экскреторная урография (внутривенное введение рентгеноконтрастного вещеста) позволяет видеть на рентгеновских снимках почечные лоханкл, мочеточники и мочевой пузырь и дает возможность дифференцировать опущение почки и опухоли яичника и др.

Ректороманоскопия позволяет определить состояние слизистой оболочки прямой, сигмовидной кишки, выявить патологию этих отделов кишечника и при показаниях произвести биопсию.

Ирригоскопия — исследование толстого кишечника. Комплексное обследование больной позволяет поставить диагноз гинекологического заболевания (а также сопутствующих болезней) и наметить план лечения.

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают,

Методы обследования в гинекологии

Современные методы объективного обследования гинеко­логических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное пред­ставление о характере заболевания, фазе и степени патологи­ческого процесса

Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного об­следования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специ­альные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, име­ющий решающее значение в диагностике.

Наиболее полное и комплексное обследование могут провести только профессионалы. Если вы нуждаетесь в одной из описанных ниже процедур - не медлите, к врачам медицинского центра Ваша Клиника и получите скидку 10%!

Анамнез

При сборе анамнеза большое значение имеет возраст боль­ной. Например, в возрасте пре- и постменопаузы, а также у мо­лодых девушек, не живущих половой жизнью, сразу же можно исключить заболевания, связанные с беременностью. Кроме основной жалобы, выделяют сопутствующие, о которых жен­щина сообщает после дополнительных, наводящих вопросов. Важные сведения можно получить, выясняя образ жизни, ре­жим питания, вредные привычки. При сборе анамнеза необхо­димо интересоваться характером работы, условиями быта.

С учетом наследственной обусловленности многих заболе­ваний следует получить сведения о психических заболеваниях, эндокринных расстройствах (диабет, гипер- или гипотиреоз и др.), наличии опухолей (миома, рак и др.), патологии сердеч­но-сосудистой системы у родственников первого и второго по­колений. Помимо обычных вопросов, касающихся семейного анамнеза, у женщин с нарушениями менструального цикла, бесплодием, избыточным оволосением необходимо выяснить, имеются ли у ближайших родственников ожирение, гирсутизм, были ли случаи невынашивания беременности.

Важное значение для выяснения характера гинекологичес­ких заболеваний имеют сведения о перенесенных соматических заболеваниях, их течении, оперативных вмешательствах. Осо­бое внимание уделяется инфекционным заболеваниям.

Для распознавания гинекологических заболеваний важней­шее значение имеют данные о менструальной, детородной, сек­реторной и половой функциях.

Расстройства менструаций возникают чаще всего при на­рушении функций нервных центров, регулирующих деятель­ность эндокринных желез. Функциональная неустойчивость этой системы может быть врожденной или приобретенной в результате повреждающих факторов (заболеваний, стрессовых ситуаций, неправильного питания и др.) в детском возрасте и в период полового созревания.

Необходимо выяснить, сколько у больной было беремен­ностей, как они протекали и чем закончились. Гинекологичес­кие заболевания могут быть как причиной нарушения репро­дуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовых сил и др.), так и следствием их (воспале­ния, нейроэндокринные нарушения, последствия акушерских травм). Для распознавания гинекологической патологии боль­шое значение имеют сведения о послеродовых (послеаборт-ных) заболеваниях инфекционной этиологии.

Патологическая секреция (бели) может быть проявлени­ем заболевания разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные бели (эндометрит, полипы), шеечные бели (эндоцервицит, по­липы, эрозии).

Наиболее часто встречаются влагалищные бели. В норме процессы образования и резорбции влагалищного содержимо­го полностью уравновешены, а симптом появления белей, как правило, говорит о воспалительном процессе.

Данные о половой функции заслуживают внимания потому, что ее расстройства наблюдаются при ряде гинекологических заболеваний. Известно, что половое чувство и половое влече­ние характеризуют зрелость сексуальной функции женщины. Отсутствие этих показателей наблюдается при дисгенезии го­над и других эндокринных нарушениях, а также ряде гинеко­логических заболеваний.

После правильно собранного анамнеза диагноз можно пос­тавить у 50-60% больных и определить направление дальней­шего обследования (выбор методов диагностики и последова­тельность их применения).

Оценка общего состояния

Оценку общего состояния начинают с наружного осмотра. Обращают внимание на рост и массу тела, телосложение, раз­витие жировой ткани, особенности ее распределения. Особое внимание уделяется состоянию кожи. Необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов, характер оволосения, акне, повышенную пористость др.

Необходимо исследовать область доступных для пальпа­ции лимфатических узлов. Проводится измерение артериаль­ного давления, частоты пульса, выслушивание легких, перкус­сия и пальпация живота. Тщательно осматриваются молочные железы, визуальный осмотр производится в положении стоя, затем в положении лежа проводится последовательная пальпа­ция подмышечных впадин, наружных и внутренних квадран­тов железы.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование подразумевает проведение целого комплекса методов для исследования состояния поло­вой системы женщины. Методы исследования можно разделить на основные, применяемые для обследования всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применя­ют по показаниям, в зависимости от предполагаемого диагно­за. Данное исследование проводят на гинекологическом кресле после опорожнения мочевого пузыря и, желательно после акта дефекации. Исследование проводят в стерильных перчатках.

Осмотр наружных половых органов.

Обращают внима­ние на характер и степень оволосения, развитие малых и боль­ших половых губ, зияние половой щели. При осмотре отмеча­ют наличие воспалительных патологических процессов, язв, опухолей, варикозного расширения вен, выделений из влага­лища или прямой кишки. Предлагают женщине потужиться, при этом определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр при помощи зер­ кал.

Исследование про­водится до влагалищного би­мануального (двуручного) ис­следования, так как последнее может изменить картину пато­логического процесса. Приме­няются створчатые или ложко­образные зеркала. Створчатое зеркало осторожно вводится в сомкнутом состоянии на всю длину влагалища, предваритель­но раздвинув левой рукой малые половые губы. Если использу­ется ложкообразное зеркало, то дополнительно вводится подъ­емник, приподнимающий пере­днюю стенку влагалища. Обна­жив шейку матки, осматривают ее, отмечая при этом цвет сли­зистой, характер секрета,"форму шейки матки, наличие язв, рубцов, полипов, опухолей, свищей и др. После визуального осмотра берут мазки для бактерио-скопического и цитологического исследования.

Влагалищное (бимануальное) исследование.

Проведение этого исследования дает ценные данные о состо­янии внутренних половых органов. Оно должно проводиться с соблюдением всех требовании асептики и антисептики. При исследовании пальцы правой руки должны находиться во вла­галище, а левая рука располагается на передней брюшной стен­ке, ладонью вниз. Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение, смещение по гори­зонтальной и вертикальной оси, консистенцию и величину. За­тем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы правой руки, находящейся во влагалище, перемещают в левый, а затем в правый свод, а наружную руку - на соответствую­щую пахово-подвздошную область. Матка при пальпации имеет грушевидную форму, гладкую поверхность, легко сме­щается во всех направлениях, при пальпации безболезненна. В норме трубы и яичники не определяются, при определении в этой области образований необходимо их идентифицировать на воспалительные, опухолевидные, что зачастую требует до­полнительных или специальных методов исследования.

Данные влагалищного исследования позволяют диагности­ровать наличие опухолей матки, образований маточных труб и опухолей яичников. Нельзя забывать, что для правильной диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько обнаружение их в комплексе с другими признаками болезни.

После опроса, осмотра и двуручного гинекологического исследования устанавливают предварительный диагноз. Это позволяет составить план дальнейшего углубленного обследо­вания с применением лабораторной диагностики, инструмен­тальных методов обследования и различных диагностических методик. Постановка предварительного диагноза дает право, наряду с продолжающимся обследованием, начать медикамен­тозное лечение в зависимости от нозологической формы гине­кологического заболевания.

Бактериоскопическое исследование.

Его применяют для диагностики воспалительных заболеваний, и результаты его позволяет установить разновидность возбудителя. Бакте­риоскопия дает возможность определить степень чистоты вла­галища, что необходимо перед любыми диагностическими ма­нипуляциями и гинекологическими операциями. Материал на бактериоскопическое исследование берут ложечкой Фолькма-на из уретры, цервикального канала, заднего свода влагали­ща. Перед исследованием нельзя проводить обработку стенок влагалища дезинфицирующими средствами, спринцевать или вводить лекарственные средства. Мазок лучше брать до моче­испускания. Из уретры мазок берут ложечкой Фолькмана уз­ким концом или желобоватым зондом после предварительного массажа уретры сзади наперед, прижимая уретру к лону до по­лучения капли отделяемого, которую наносят на предметное стекло с маркировкой тонким слоем. Мазок из цервикального канала берут после обнажения шейки матки в зеркалах ложеч­кой Фолькмана широким концом или зондом. Каждый мазок берут отдельным инструментом, нанося тонким слоем на два предметных стекла. В соответствии с характером мазка разли­чают четыре степени чистоты влагалищного содержимого:

Iстепеньчистоты. В мазке определяются единичные лейко­циты (не более 5 в поле зрения), влагалищные бациллы (палоч­ки Дедерлеина) и плоский эпителий. Реакция кислая.

IIстепень чистоты. В мазке определяются лейкоциты (не более 10-15 в поле зрения), наряду с палочками Дедерлеина определяются единичные кокки, эпителиальные клетки. Реак­ция кислая.

IIIстепень чистоты. В мазке 30-40 лейкоцитов, влагалищ­ные бациллы не определяются, преобладают различные кокки. Реакция слабощелочная.

IVстепень чистоты. Влагалищных бацилл нет, много па­тогенных микробов вплоть до специфических - гонококков, трихомонад и др. Реакция щелочная.

I-IIстепени чистоты считаются нормой. Все виды опера­тивных и инструментальных вмешательств в гинекологии должны проводиться при наличии таких мазков. IIIи IVсте­пень чистоты сопутствуют патологическому процессу и тре­буют лечения.

Цитологическое исследование.

Производится для ран­него выявления рака. Мазки берут с поверхности шейки или из цервикального канала. Цитологическому исследованию подвергается также материал, полученный путем пункции из объемных образований, или аспират из полости матки. Мате­риал наносят на предметное стекло и высушивают на возду­хе. Массовое цитологическое обследование, проводимое при профилактических осмотрах, позволяет выделить контингент женщин (у которых определяются атипические клетки), нужда­ющихся в более детальном обследовании для исключения или подтверждения рака женских половых органов.

Кольпоскопия.

Первый эндоскопический метод, нашед­ший широкое применение в гинекологической практике. Диа­гностическая ценность метода очень высока. Этот метод пре­доставляет возможность осмотреть вульву, стенки влагалища и влагалищную часть шейки матки с помощью кольпоскопа, дающего увеличение рассматриваемого объекта в 30-50 раз. позволяет выявить ранние формы предопухоле-вых состояний, выбрать участок для биопсии, а также контро­лировать заживление в процессе лечения.

• Простая кольпоскопия. Дает возможность определить форму, величину шейки матки, наружного зева, цвет, ре­льеф слизистой, границу плоского эпителия, покрываю­щего шейку и состояние цилиндрического эпителия.
• Расширенная кольпоскопия. От простой кольпоскопии от­личается тем, что перед осмотром обрабатывают шейку матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызы­вает кратковременный отек эпителия, уменьшение крово­снабжения. Действие продолжается 4 мин. После изуче­ния полученной кольпоскопической картины, проводят пробу Шиллера - смазывание шейки ватным тампоном с 3% раствором Люголя. Йод, содержащийся в раство­ре, окрашивает гликоген в клетках здорового эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором иода не прокрашива­ются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для био­псии шейки матки.

Зондирование матки.

Метод применяется с диа­гностической целью, чтобы определить проходимость шеечно­го канала, длину полости матки, ее направление, форму полос­ти матки, наличие и расположение субмукозных опухолей мат­ки, двурогость матки или наличие перегородки в её полости.

Выскабливание полости матки.

Производится с диа­гностической целью для выяснения причины маточных крово­течений, при подозрении на злокачественные опухоли матки, а также для забора гистологического материала из матки по показаниям.

Биопсия шейки матки.

Является диагностическим методом, позволяющим свое­временно поставить диагноз, если возникает подозрение на опухолевый процесс шейки матки.

Пункция через задний свод влагалища.

Это ши­роко распространенный и эффективный метод исследования, с помощью которого с большой долей уверенности можно под­твердить наличие внутрибрюшного кровотечения, а также про­вести анализ отделяемого, полученного при помощи пункции.

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

УЗИ относится к неинвазивным методам исследования и может быть выполне­но практически у любой больной, независимо от ее состояния. Безопасность метода сделала его одним из основных при конт­роле за состоянием внутриутробного плода. В гинекологичес­кой практике используется для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития внутренних половых органов. С помощью УЗИ можно контро­лировать рост фолликула, диагностировать овуляцию, регис­трировать толщину эндометрия, выявлять его гиперплазию и полипы. Диагностические возможности УЗИ значительно рас­ширены после внедрения влагалищных датчиков, что улучша­ет диагностику ретроцервикального эндометриоза, аденомиоза, воспалительных образований в придатках матки и различ­ных форм опухолевого процесса.

Гистероскопия (ГС).

Основное достоинство метода - воз­можность выявления внутриматочной патологии с помощью оптической системы гистероскопа. Применяют газовую и жидкостную гистероскопию. При газовой ГС осмотр полости мат­ки производят в газовой среде (углекислый газ). Наиболее час­то применяют жидкостную ГС с использованием различных растворов, чаще всего изотонического раствора натрия хло­рида. Большое преимущество этого метода заключается в воз­можности произвести не только осмотр полости матки, но и хирургические манипуляции с последующим контролем (диа­гностическое выскабливание, полипэктомия, «откручивание» миоматозного узла, разъединение синехий и др.). Расширение цервикального канала до № 8-9 расширителями Гегара гаран­тирует свободный отток промывной жидкости и предотвраща­ет попадание кусочков эндометрия в брюшную полость. Показания к проведению гистероскопии:

• маточные кровотечения у женщин любого возраста цик­лического и ациклического характера;
• контроль за терапией гиперпластических состояний;
• подозрение на внутриматочные синехий;
• подозрение на порок развития эндометрия;
• множественные полипы эндометрия и др.

Гистеросальпингография (ГСГ).

ГСГ давно используется в гинекологии для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаеч­ного процесса в полости малого таза. ГСГ проводят в условиях рентгенологической операционной. Исследование выполняет­ся водными, контрастными препаратами (верографин - 76%, урографин - 76%, уротраст - 76%). Раствор в асептических условиях вводится в полость матки при помощи специального проводника с наконечником, после чего производится рентге­нологический снимок.

Лапароскопия.

Методика, позволяющая осмотреть орга­ны малого таза и брюшной полости на фоне пневмоперитонеу-ма. В брюшную полость вводят через малый разрез оптику ла­пароскопа, что дает возможность непосредственно осмотреть органы малого таза или путем подключения видеокамеры пе­редать изображение на монитор. Трудно переоценить диагностические возможности, которые получила практическая гине­кология с внедрением лапароскопии в повседневную практику. Широкое внедрение оперативной лапароскопии произвело по­истине революцию в гинекологии, значительно расширив воз­можности оказания высококвалифицированной помощи всем группам гинекологических больных. Благодаря лапароскопии впервые были выявлены малые формы наружного эндометриоза, появилась возможность выяснить причины хронических тазовых болей. С помощью этой методики можно дифферен­цировать воспалительные процессы в придатках, аппендиксе, в считанные минуты поставить диагноз внематочной беремен­ности и т. д. Метод незаменим в диагностике и лечении раз­личных форм бесплодия, опухолей яичников, пороков разви­тия внутренних половых органов и др.

Компьютерная томография (КТ).

Сущность метода за­ключается в следующем. Тонкий пучок рентгеновского излуче­ния падает на исследуемый участок тела с различных направ­лений, причем излучатель перемещается вокруг исследуемого объекта. При прохождении через ткани различной плотности интенсивность пучка ослабляется, что регистрируется высоко­чувствительными детекторами по каждому направлению. По­лученная таким образом информация вводится в ЭВМ, что поз­воляет определить значение локального поглощения в каждой точке исследуемого слоя. Поскольку разные органы и ткани человека имеют различные значения коэффициента поглоще­ния, то по соотношению этих коэффициентов для нормальных и патологических тканей можно судить о наличии патологи­ческого процесса. С помощью КТ можно получить продоль­ные изображения исследуемой области, реконструировать сре­зы и в итоге получить срез в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости, что даёт полное представление об исследуемом органе и характере патологического процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Метод осно­ван на явлении магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энер­гии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Далее проводит­ся обработка полученных сигналов, что позволяет получить изображение исследуемого объекта в разных плоскостях.

Метод безвредный, так как сигналы магнитного резонанса не повреждают клеточные структуры и не стимулируют пато­логические процессы на молекулярном уровне.

10. Биопсия. Способы взятия материала.

11. Диагностическое выскабливание матки. Показания, техника, осложнения.

12. Нормальное положение внутренних органов. Факторы, способствующие этому.

13. Патогенез, классификация, диагностика аномалий положения половых органов женщины.

14. Ретрофлексия и ретроверзия матки. Клиника, диагностика, лечение.

16. Операции, применяемые при опущении и выпадении матки.

17. Стрессовое недержание мочи. Симультанные методы хирургического лечения урогинекологических пациентов.

18. Менструальный цикл. Регуляция менструального цикла. Изменения в половых органах женщин при нормальном менструальном цикле.

20. Аменорея. Этиология. Классификация.

21. Гипоменструальный синдром. Диагностика. Лечение.

22. Яичниковая аменорея. Диагностика, ведение пациентов.

23. Гипоталамическая и гипофизарная аменорея. Причины возникновения. Лечение.

24. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и пременопаузальном возрасте. Причины, дифдиагностика. Лечение.

25. Ювенильные маточные кровотечения. Причины. Лечение.

26. Ациклические маточные кровотечения или метроррагия.

27. Альгодисменорея. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

28. Гормональные препараты, применяемые для лечения нарушений менструального цикла.

29. Предменструальный синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение

31. Климактерический синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

32. Адреногенитальный синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Симптомы адреногенитального синдрома:

Диагностика:

Лечение

33. Синдром и болезнь поликистозных яичников. Этиопатогенез, классификация, клиника,

34. Воспалительные заболевания неспецифической этиологии женских половых органов.

2. Воспалительные заболевании нижнего отдела половых органов

3. Воспалительные заболевания органов малого таза.

35. Острый бартолинит. Этиология, дифдиагностика, клиника, лечение.

36. Эндометрит. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение.

37. Сальпингоофорит. Клиника, диагностика, лечение.

38. Параметрит. Этиология, клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение, профилактика.

39. Гнойные тубоовариальные заболевания, абсцессы маточно-прямокишечного кармана

40. Пельвиоперитонит. Клиника, диагностика, лечение.

51. Принципы лечения воспалительных заболеваний матки и придатков матки в хронической стадии.

52. Лапароскопические операции при гнойных заболеваниях придатков матки. Динамическая лапароскопия. Показания. Методика выполнения.

53. Фоновые заболевания наружных половых органов: лейкоплакия, крауроз, кондиломы. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

54. Предраковые заболевания наружных половых органов: дисплазия. Этиология. Клиника. Диагностика. Методы лечения.

56. Тактика ведения пациентов с фоновыми заболеваниями шейки матки. Методы консервативного и хирургического лечения.

57. Предраковые заболевания шейки матки: дисплазия (цервикальная интраэпитеальная неоплазия), пролиферирующая лейкоплакия с атипией. Этиология, роль вирусной инфекции.

58. Клиника и диагностика предраковых заболеваний шейки матки.

59. Тактика ведения в зависимости от степени дисплазии шейки матки. Лечение консервативное и хирургическое.

60. Фоновые заболевания эндометрия: железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия, полипы эндометрия. Этиопатогенез, клиника, диагностика.

89. Перекрут ножки кистомы яичника. Клиника, диагностика, лечение. Особенности операции

90. Разрыв гнойника придатков матки. Клиника, диагностика, лечение. Пельвиоперитонит.

91. Инфицированный аборт. Анэробный сепсис. Септический шок.

92. Методы оперативных вмешательств у пациентов с «острым животом» в гинекологии.

93. Лапароскопические операции при «остром животе» в гинекологии: трубная беременность,

94. Кровоостанавливающие и сокращающие матку лекарственные препараты.

95. Предоперационная подготовка к полостным и влагалищным операциям и послеоперационное ведение.

96. Техника типичных операций на женских половых органах.

97. Реконструктивно-пластические операции с целью сохранения репродуктивной функции и повышения качества жизни женщины. Эндохирургические методы лечения в гинекологии.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи в области акушерства и гинекологии:

98. Физиологические особенности развития детского организма. Методы обследования детей: общие, специальные и дополнительные.

100. Преждевременное половое развитие. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

101. Задержка полового развития. Этиопатогенез. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

102. Отсутствие полового развития. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

103. Аномалии развития половых органов. Этиопатогенез, классификация, методы диагностики,клинические проявления, методы коррекции.

104. Травмы половых органов девочек. Причины, виды. Диагностика, лечение.

105. Цели и задачи репродуктивной медицины и планирования семьи. Понятие о демографии и демографической политике.

106. Организация оказания медицинской и социально-психологической помощи супружеской паре. Алгоритм обследования.

108. Мужское бесплодие. Причины, диагностика, лечение. Спермограмма.

109. Вспомогательные репродуктивные технологии. Суррогатное материнство.

110. Медицинский аборт. Социальные и медицинские аспекты проблемы, методы прерывания беременности в ранние и поздние сроки.

111. Контрацепция. Классификация методов и средств. Требования, предъявляемые к

112. Принцип действия и способ применения гормональных контрацептивов разных групп.

114. Стерилизация. Показания. Разновидности.

115. Физиотерапевтические и санаторно-курортные методы лечения в гинекологии.

116. Что входит в понятие расширенная экстирпация матки (Операция Вертгейма) и когда она

117. Рак тела матки. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

118. Саркома матки. Клиника, диагностика, лечение. Прогноз.

119. Причины бесплодия. Система и методы обследования при бесплодном браке.

120. Рак шейки матки: классификация, диагностика, методы лечения. Профилактика.

121. Лапароскопическая хирургическая стерилизация. Техника. Разновидности. Осложнения.

122. Лапароскопические операции при бесплодии. Условия выполнения операции. Показания.

123. Хорионэпителиома. Клиника, диагностика, лечение, прогноз.

124. Дисгинезия гонад. Разновидности. Клиника, диагностика, терапия.

2.Стертая форма дисгенезии гонад

3.Чистая форма дисгенезии гонад

4.Смешанная форма дисгенезии гонад

125. Гиперпластические процессы эндометрия. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, диф.Диагноз. Лечение.

126. Рак яичников. Классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

3. Общие и специальные методы исследования гинекологических пациентов.

К общим методам исследования относятся:

1. Наружное гинекологическое исследование - при осмотре наружных половых органов учитывают степень и характер волосяного покрова (по женскому или по мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности, наличие патологических процессов (воспаления, опухоли, изъязвления, кондиломы, патологические выделения). Обращают внимание на зияние половой щели, есть ли опущение или выпадения влагалища и матки (при натуживании), патологическое состояние в области заднепроходного отверстия (варикозные узлы, трещины, кондиломы, выделения крови и гноя из прямой кишки). Производят осмотр вульвы и входа во влагалище с учетом их окраски, характера секрета, наличия патологических процессов (воспаления, кисты, изъязвления), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиновых желез, девственной плевы.

2. Исследование с помощью гинекологических зеркал - производят после осмотра наружных половых органов. Введя зеркала во влагалище, осматривают слизистую влагалища и шейки матки. При этом обращают внимание на окраску слизистой оболочки, характер секрета, величину и форму шейки матки, состояние наружного зева, наличие патологических процессов в области шейки матки и влагалища (воспаление, травмы, изъязвление, свищи).

Техника осмотра шейки матки влагалищными зеркалами : левой рукой разводят большие и малые половые губы, широко обнажают вход во влагалище, затем, вводят заднее зеркало (ложкообразное) соответст­венно направлению влагалища (спереди сверху - кзади вниз), заднее зеркало располагается на задней стенке влагалища я слегка оттесняет кзади промеж­ность; потом, параллельно ему вводят переднее зеркало (используют плоский подъемник), которым поднимают кверху переднюю стенку влагалища. Если нужно увеличить доступ к шейке, вводят плоские пластинчатые зеркала в боко­вые своды влагалища. Для осмотра кроме ложкообразных зеркал (Симпсона) и плоских подъемни­ков применяют створчатые зеркала (цилиндрические, Куско), которые вводят до сводов влагалища в сомкнутом виде, далее, створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра; стенки влагалища осматривают, по­степенно, выводя зеркало из влагалища.

3. Влагалищное исследование - определяют состояние тазового дна, ощупывают область расположения бартолиновых желез, со стороны передней стенки влагалища прощупывают уретру. Определяют состояние влагалища: объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности свода влагалища (глубина, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки: величину (гипертрофия, гиперплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформирована рубцами, опухолями, кондиломами), поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево, вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечное щель, зияние), подвижность шейки (чрезмерно подвижная, неподвижная, ограниченно подвижная), отмечают наличие разрывов.

4. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное, бимануальное) исследование - основной метод распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки. Проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище, другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Вначале исследуют матку, при пальпации определяют ее положение, величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность. Закончив обследование матки, исследуют придатки. Пальцы наружной и внутренней рук постепенно перемещают от углов матки к боковым стенкам. Нормальные трубы обычно не прощупываются, здоровые яичники могут быть найдены при достаточном опыте исследующего, они определяются сбоку от матки в виде небольших продолговатых образований. Неизмененные связки матки обычно не определяются, при воспалении, опухолях можно прощупать круглые, основные и кресцово-маточные связки. Затем выявляют патологические процессы в области тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, рубцы, спайки).

Техника влагалищного и бимануального (влагалишно-брюшно-стеночного, двуручного) исследования: вводят во влагалище средний палец правой руки, которым слегка оттягивают кзади промежность, затем, вводят указательный палец правой руки и оба паль­ца продвигают по оси влагалища до упора (спереди сверху-вниз и назад), при этом большой палей направляется к симфизу, а мизинец и безымянный пальцы прижимаются к ладони, тыльная сторона их основных фаланг упирается в про­межность. Пальпируют область тазового дна, область расположения бартолиновых желез, прощупывают уретру, определяют состояние влагалища, иссле­дуют влагалищную часть шейки матки. Затем переходят к двуручному исследо­ванию, для чего левую руку располагают над лобком. Правую руку переводят в передний свод, несколько отодвигая шейку матки кзади. Пальпируют тело мат­ки пальцами обеих рук. Закончив обследование матки, приступают к обследо­ванию придатков. Пальцы рук постепенно перемещают от углов матки к боко­вым стенкам таза: пальцы правой руки переводят в соответствующий заднебоковой свод, а левой - в подвздошную область. Продвигая руки навстречу друг другу до соприкосновения у крестцово-подвздошного сочленения, смешают их кпереди и такие движения повторяют два-три раза, пока не исследуют область от угла матки до боковой стенки таза.

5. Прямокишечное (ректальное) и прямокишечно-брюшностеночное исследования - применяется у девочек и девушек, при атрезии, аплазии, стенозе влагалища; дополнительно к биману­альному исследованию при опухолях половых органов, при воспалительных за­болеваниях, при наличии выделений из прямой кишки, свищах, трещинах, сса­динах и т. д. Исследование проводят 2-м пальцем правой руки, который необ­ходимо смазывать вазелином. При исследовании легко достигается и ощупыва­ется шейка матки, крестцово-маточные связки, тазовая клетчатка. Наружной рукой (прямокишечно-брюшностеночное исследование) исследуют тело матки и придатки.

6. Ректо-влагалищное исследование - применяется при наличии патоло­гических процессов в стенке влагалища, прямой кишки, в окружающей клет­чатке. Указательный палец вводят во влагалище, средний - в прямую кишку. При этом легко определяются инфильтраты, опухоли и другие изменения.

Специальные методы

Тесты функциональной диагностики используются для определения деятельности яичников и характеризируют эстрогенную насыщенность организма:

I. Исследование шеечной слизи - метод основан на том, что в течение нормального менструального цикла физико-химические свойства слизи подвержены изменениям: к моменту овуляции увеличивается ее количество и уменьшается вязкость под действием некоторых ферментов слизи, активность которых повышается к этому периоду.

1. Симптом "зрачка" - расширение наружного зева слизью цервикального канала. Симптом связан с изменением количества слизи в зависимости от гормональной насыщенности организма. Симптом становится положительным с 5-7 дня цикла. Оценивается по трехбальной системе: 1 балл (+): наличие небольшой темной точки (ранняя фолликулиновая фаза); 2 балла (++): 0,2-0,25 см (средняя фолликулиновая фаза); 3 балла (+++): 0,3-0,35 см (овуляция). После овуляции симптом "зрачка" постепенно ослабевает и исчезает к 20-23 дню менструального цикла.

2. Симптом "папоротника" - кристаллизация шеечной слизи под влиянием эстрогенов. Оценивается по трехбалльной системе: 1 балл (+) - появление мелких кристаллов (ранняя фолликулиновая фаза, с незначительной секрецией эстрогенов); 2 балла (++) - четкий рисунок кристаллов (средняя фолликулиновая фаза с умеренной секрецией эстрогенов); 3 балла (+++) - сильно выражена кристаллизация в виде листа (максимальная продукция эстрогенов при овуляции). Симптом отрицательный в лютеиновую фазу цикла.

3. Симптом натяжения "шеечной слизи" - растяжение слизи более 6 см корнцангом, введенным в канал шейки матки. Слизь растягивают в нить, длину которой измеряют в сантиметрах. Тест оценивают по трехбальной системе: 1 балл (+) - длина нити до 6 см (невысокая эстрогенная стимуляция); 2 балла (++) - 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция); 3 балла (+++) - 15-20см (максимальная продукция эстрогенов). В лютеиновую фазу цикла натяжение слизи уменьшается

II. Кольпоцитологическое исследование клеточного состава влагалищных мазков - основано на циклических изменениях эпителия влагалища.

1. Реакция влагалищного мазка :

а - в мазке определяются базальные, парабазальные клетки, лейкоциты - резкая эстрогенная недостаточность;

б - в мазке парабазальные клетки и единичные промежуточные - выраженная гипофункция яичников;

в - в мазке промежуточные клетки и единичные поверхностные - умеренная гипофункция яичников (присутствуют в нормальном менструальном цикле в фолликулиновой и лютеиновой фазах, за исключением периовуляторного периода);

г - в мазке поверхностные клетки, единичные промежуточные, среди поверхностных - клетки со сморщенными ядрами - хорошая эстрогенная насыщенность, определяется в периовуляторный период.

2. Индекс созревания - процентное соотношение поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток. Записывается в виде трех чисел, из которых первое - процент парабазальных - второе - промежуточных и третье - поверхностных клеток. 0/20/80 - периовуляторный период, максимальный уровень эстрогенов и поверхностных клеток; 0/70/30 - ранняя фолликулиновая фаза.

3. Кариопикнотический индекс (КПИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, имеющим везикулярные (непикнотические) ядра. КПИ в начале фолликулиновой фазы 25-30% к моменту овуляции - 60-70%, в лютеиновой фазе снижается до 25%.

III. Измерение базальной температуры - тест основан на гипертермическом эффекте прогестерона. Последний оказывает непосредственное воздействие на центр терморегуляции, расположенный в гипотамаламусе. Поэтому при повышении секреции прогестерона во вторую половину нормального менструального цикла отмечается повышение базальной температуры на 0,4-0,8 0 С. В фолликулиновую фазу базальная температура ниже 37 0 С, период овуляций падает до 36,2 0 - 36,3 0 С, после овуляции повышается до 37,1 0 - 37,3 0 С, редко до 37,6 0 С и держится на субфебрильных цифрах в лютеиновой фазе (не менее 10-12 дней), непосредственно перед менструацией падает до исходных цифр. По базальной температуре можно судить о продолжительности фаз цикла, их полноценности, наличии или отсутствии овуляции.

IV. Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Метод основан на появлении характерных изменений эндометрия под воздействием стероидных гормонов яичника. Эстрогены вызывают пролиферацию, а прогестерон - секреторные преобразования.

В норме в фазу секреции железы расширены, имеют полиповидную форму, видны компактный и губчатый слой. Цитоплазма в клетках железистого эпителия светлая, ядро бледное. В просвете желез виден секрет. При гипофункции желтого тела железы слабо извитые, с узкими просветами. При ановуляторном менструальном цикле железы эндометрия узкие или несколько расширенные, прямые или извитые. Железистый эпителий цилиндрический, высокий, ядра крупные, расположены базально или находятся на различных уровнях. Атрофический эндометрий характеризуется преобладанием стромы, иногда видны единичные железы. Соскоб чрезвычайно скудный

V. Исследование крови. Основано на том, что состав форменных элементов изменяется в соответствии с фазами менструального цикла. В позднюю фолликулиновую фазу увеличивается количество лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. К началу менструации количество указанных элементов минимальное. Метод менее достоверный из-за больших индивидуальных колебаний.

VI. Кожно-аллергический тест. Основан на появлении аллергической реакции в ответ на введение гормональных препаратов (эстрогенов, прогестерона). На месте введения гормональных препаратов образуется папула, размеры которой увеличиваются при нарастании уровня эстрогенов или прогестерона. При этом одновременно с увеличением размеров папулы возникает местная аллергическая реакция: покраснение папулы, зуд. Если цикл ановуляторный, изменение папулы на введение эстрогенов отсутствуют. Изменение папулы при введении прогестерона в период предполагаемой максимальной функции желтого тела (поздняя лютеиновая фаза) свидетельствует о происшедшей овуляции и удовлетворительной функции желтого тела. Тест проводят в течение нескольких менструальных циклов.

Гормонально-функциональные пробы применяются для топической и дифференциальной диагностике эндокринных заболеваний как по горизонтали (яичники-надпочечники-щитовидная железа), так и по вертикали (матка - яичники - гипофиз - гипотоламус - нейротрансмитерные механизмы).

а) проба с прогестероном - применяется при аменорее любой этиологии для исключения маточной формы; считается положительной, если через 2-4 дня после 6-8 дневного внутримышечного введения прогестерона или через 8-10 дней после однократного введения оксипрогестерона капроната у больной появляется менструальноподобная реакция. Положительная проба исключает маточную форму аменореи и свидетельствует о дефиците прогестерона. Отрицательная проба может быть при маточной аменорее или при эстрогенной недостаточности.

б) проба с эстрогенами и прогестероном - проводится для исключения (подтверждения) маточной или яичниковой формы аменореи. Больной в течение 10-14 дней вводят один из эстрогенных препаратов в/м (эстрадиола бензоат, фолликулин) или внутрь (этинил эстрадиол), затем прогестерон как и в пробе с прогестероном. Наступление менструальноподобной реакции свидетельствует о выраженном дефиците эндогенных эстрогенов, отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.

в) проба с дексаметазоном - применяется для определения характера гиперандрогении у женщин с признаками вирилизации, основана на угнетении секреции АКТГ. До и после проведения пробы определяют содержание 17-КС. Снижение уровня 17-КС после проведения пробы на 50-75% указывает на надпочечниковый источник андрогенов (проба положительная), на 25-30% - на яичниковое происхождение андрогенов (проба отрицательная).

г) проба с кломифеном - показана при заболевании, сопровождающимся ановуляцией, чаще на фоне олиго- или аменореи. Пробу проводят после месячных или менструальноподобной реакции. Назначается кломифена цитрат с 5 по 9 день от начала менструальноподобной реакции, действие его ощущается через гипоталамус. Отрицательная проба с кломифеном (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура, отсутствие менструальноподобной реакции) указывает на гипоталамо-гипофизарное нарушение.

д) проба с люлиберином - проводится при отрицательной пробе с кломифеном. Внутривенно вводят 100 мг синтетического аналога люлиберина. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после введения через постоянный катетер из локтевой вены берут кровь для определения содержания ЛГ. При положительной пробе к 60-й мин содержание ЛГ нарастает до цифр, соответствующих овуляции, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и нарушение функции гипоталамических структур.

Современная медицина во многом шагнула вперед: разработаны новые методики лечения, методы и способы диагностики, внедрены инновационные медицинские практики. Прогресс коснулся всех отраслей современной медицинской практики. Однако, особую ценность и важность революции в области медицины ощутила на себе гинекология.

Всего несколько лет назад основными способами диагностики в гинекологии являлись УЗИ и анализы с использованием устаревшей аппаратуры, а сегодня гинекология может похвалиться совершенно новыми методиками диагностики и лечения многих гинекологических заболеваний на различных стадиях протекания болезни, даже на самых запущенных. Благодаря инновациям, примененным в области гинекологический лечебной практики, полная ремиссия наблюдается у гораздо большего числа пациенток, нежели пару лет назад.

Современная диагностика гинекологических заболеваний

Сегодня во многих клиниках, занимающихся вопросами гинекологического здоровья, применяют новые методики диагностики, такие как:

- видеокольпоскопия;

Гистеросальпингография;

Гистероскопия.

Видеокольпоскопия – это метод диагностики с применением компьютерной техники. Многие частные гинекологические клиники используют данный метод для диагностирования различных женских недугов (заболевания внутренних половых органов, воспаление, новообразования, опухоли, кисты и прочее). Диагностика базируется на использовании во время осмотра специального аппарата – видокольпоскопа. Это своеобразный оптический прибор, который дает возможность врачу-гинекологу более детально изучить зону, подвергаемую обследованию.

Главное преимущество данного прибора – его способность увеличивать изображение исследуемой области в несколько раз. Это дает возможность не только полноценно осмотреть зону, но и выявить основные изменения, произошедшие с исследуемой областью за период протекания заболевания. Данный метод диагностики наиболее эффективен, поскольку дает четкое представление о проблеме. Его используют даже для диагностики заболеваний на самых ранних этапах развития болезни.

Гистеросальпонгография – данный метод диагностики применяется для исследования маточных труб, в целях диагностики и лечения врожденного или приобретенного бесплодия. Этот метод диагностики применяется под надзором УЗИ и рентгена, поскольку от результатов исследования зависит правильная тактика лечения бесплодия. Кстати, гистеросальпонгографии предшествует специальная подготовка пациентки.

Гистероскопия – это наиболее распространенный способ диагностики различных гинекологических заболеваний, касающихся маточной полости и стенок матки, а также цервикального канала. Гистероскоп – специальный прибор, позволяет выявить даже на самых ранних стадиях такие заболевания как: подслизистый узел миомы, эндометриоз матки, различные маточные патологии, синехию, рак матки, повреждение маточных стенок, полученное во время хирургического вмешательства (например, аборта) и многие другие. Данный метод диагностики используется практически во всех гинекологических клиниках.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+