Акушерско гинекологический анамнез пример. Что означает акушерский анамнез и для чего он проводится? Объективное исследование пациента
История болезни
Осложнения основного: нет
Пушкин Игорь Игоревич
Витебск, 2017 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
8. Осложнения основного: нет.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Гемотрансфузий не было.
Менструальная функция:
Половая функция:
Детородная функция
пациентка отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное.
Рост 150 см, вес 54 кг, температура 36,6.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета. Тургор сохранен. Наличие очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушений, рубцов не выявлено.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, шейные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные.
Костно-мышечная и суставная система без отклонений от нормы.
Варикозное расширение вен не выявлено.
Отеки отсутствуют.
Исследование молочных желез: форма округлая, консистенция мягкая, болезненность и уплотнения отсутствуют. Выраженный сосок. Секрет отсутствует.
Система органов дыхания
Нос: слизистая полости носа бледно-розового цвета, отделяемого нет. Характер дыхания носом, свободное.
Дыхание ритмичное, глубокое с частотой 16 в минуту. Патологического типа дыхания не обнаружено.
Одышка отсутствует. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, болезненность при пальпации отсутствует. Ширина межреберных промежутков нормальная (1 см).
Шум трения плевры, шум плеска жидкости в плевральной полости, хруст не определяется.
Перкуссия грудной клетки: звук ясный легочной.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевы) не определяются.
Пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, 88 ударов в минуту, умеренного напряжения, наполнения и величины. Стенка лучевой артерии эластична, однородная. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.
Границы сердца: не расширены, праваяна 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя верхний край третьего ребра, левая на 1 см к наружи от среднеключичной линии.
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Патологические шумы отсутствуют.
Шум трения перикарда отсутствует.
Система органов пищеварения
Слизистая оболочка ротовой полости розовая, патологических изменений нет. Язык розового цвета, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован.
Рвота отсутствует.
Пальпация печени: край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный, выступает из-под правого подреберья на 1 см.
Желчный пузырь не определяется.
Перистальтика кишечника обильная, не изменена.
Живот мягкий, доступен для пальпации во всех отделах, безболезненный.
Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Стул ежедневный.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, расстройства мочеиспускания нет.
Симптом поколачивания отрицательный.
Гинекологический статус
Осмотр: оволосение по женскому типу. Большие и малые половые губы, клитор, параутретральные ходы, бартолиновые железы, промежность, анус без патологии.
Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.
Осмотр с помощью зеркал: слизистая влагалища чистая, бледно-розового цвета. Шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.
Выделения слизистые, умеренные.
Канал закрыт.
Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная.увеличена за счет миомы, подвижна. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.
Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных жалоб пациентки (пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища).
На основании данных истории болезни, истории жизни (со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота. 22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.
После осмотра у гинеколога была направлена в роддом №2 города Витебска где она была повторно осмотрена гинекологом. Так как отсутствовали экстренные показания к госпитализации была поставлена на плановую госпитализацию. Пациентка поступила в роддом №2 08.11.2017 г. За время до поступления в стационар пациентка не почувствовала ухудшения заболевания.
С момента заболевания до поступления в стационар роддома пациентка не принимала медикаментозных препаратов.
09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия).
На основании акушерско-гинекологического анамнеза (не отягощен).
На основании объективных данных, гинекологического статуса (осмотр: Наблюдается опущение стенки влагалища I ст.
Осмотр с помощью зеркал: шейка матка цилиндрическая, деформирована старыми разрывами, чистая, гипертрофирована, элонгирована.
Влагалищное исследование: влагалище свободное. Своды свободные, глубокие, безболезненные. Шейка матки цилиндрическая, элонгирована, опущена, размягчена.
Канал закрыт.
Бимануальное исследование: тело матки по консистенции плотная, увеличена за счет миомы, подвижно. Матка в положении antefltxio. Придатки справа и слева не определяются, без болезненные. Смещение за шейку матки безболезненное. Крестцово-маточные связки не изменены. Параметрии не изменены.
Ректальное исследование: слизистая прямой кишки гладкая, без образований. Кровь на перчатке отсутствует).
Можно поставить предварительный диагноз:
Основной диагноз:Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. миома матки.
Осложнения основного: нет.
Сопутствующие заболевания: нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТКИ
1) Общий анализ крови.
2) Биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина, креатинин, белок, холестерин).
3) Общий анализ мочи.
4) Коагулограмма.
5) УЗИ органов малого таза.
7) Исследование крови на вирусные инфекции Аnti HCV, HBsAg.
ОАК 30.10.2017
Эритроциты – 4,75*10*12/л
Гемоглобин – 133 г/л
Тромбоциты - 322*10*9/л
Лейкоциты – 7,8*10*9/л
Эозинофилы – 1%
Базофилы – 0 %
Нейтрофилы:
Палочкоядерные – 9 %
Сегментоядерные – 60 %
Лимфоциты – 26%
Моноциты – 8%
СОЭ – 13 мм/ч
Заключение: Общий анализ крови без патологии.
ОАМ 30.10.2017
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Относительная плотность – 1014
Белок – нет
Глюкоза – нет
Микроскопическое исследование:
Плоский эпителий – 0-1 впз
Лейкоциты – 0- 1 впз
Цилиндры -
Заключение: Общий анализ мочи в пределах нормы.
БАК 30.10.2017
Глюкоза – 3,6ммоль/л
Мочевина – 3,8 ммоль/л
Креатинин – 55,0 ммоль/л
Белок – 78 г/л
Билирубин общий – 38,0 мкмоль/л
Билирубин прямой – 4.8 мкмоль/л
АлАТ – 14ед.л.
АсаАТ – 18ед.л.
Холестерин – 5.7
Заключение : Биохимический анализ крови в пределах нормы.
ГЕМОСТАЗИОГРАММА 30.10.2017
АЧТВ – 214
Фибриноген А – 3,4
Заключение: Увеличен АЧТВ.
ЭКГ ОТ 13.09.2017
Заключение : Ритм синусовый. Нормальное ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
ГИСТОЛОГИЯ 17.10.2017
Заключение : кровь, слизь, мелкие обрывки эндометрия.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания: нет
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основную роль в происхождении опущение и выпадение матки играют факторы, определяющие давление на половые органы сверху. При нормальных условиях давление на половые органы сверху уравновешивается противодавлением тазового дна и передней брюшной стенки. Все причины, вызывающие нарушение структуры и функций тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки, способствуют опущению и выпадению матки из влагалища. При расслаблении брюшной стенки (многократные роды, астения) взаимная поддержка внутренних органов нарушается и нарастает давление их на тазовые органы. Мышцы тазового дна и связочный аппарат матки некоторое время выдерживают давление сверху, но в дальнейшем происходит их расслабление, что способствует смещению матки книзу.
В патогенезе смещения матки и влагалища существенную роль играют условия, способствующие расслаблению брюшной стенки и тазового дна; расслабление связочного аппарата матки происходит вторично и не имеет первостепенного значения. Смещением матки книзу обычно предшествует ретрофлексия, поэтому происхождение опущение и выпадение матки в конечном счете связано с теми причинами, способствующими ретродевиации матки. При ретрофлексии и ретроверзии матки давление сверху приходится на переднюю стенку матки и заднее-верхний отдел мочевого пузыря; кишечные петли располагаются в excavatiovesicouterina. В результате давления сверху на указанные органы происходит постепенное опущены мочевого пузыря с передней стенкой влагалища, а также шейки матки; впоследствии опускается и вся матка.
Причины опущения и выпадения матки и влагалища
1. Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей и родов (многоводие, многоплодие, узкий таз, что способствует образованию остроконечного и отвислого живота, и др.). При этом смещение матки вниз служит одним из проявлений общего птоза внутренних органов.
2. Родовые травмы, вследствие чего происходит расслабление или возбуждение мышц и фасций тазового дна, главным образом леватора. Возникновению родовых травм способствуют разгибательные предлежания, большие размеры плода, ригидность тканей у пожилых первородящими, хирургические вмешательства (наложение акушерских щипцов) и др. Существенную роль играют родовые травмы, нарушающие фиксирующий аппарат матки, главным образом основные и крестцово-маточные связки.
3. Все причины, обуславливающие снижение тонуса матки и ретрофлексию, в частности задержка развития половых органов и возрастная атрофия матки, связочного аппарата и мышц тазового дна. Следует отметить, что опущение и выпадение матки возникают преимущественно в пожилом и старческом возрасте.
4. Опущения и выпадения половых органов могут возникнуть при аномалиях развития, обусловливающих нарушения иннервации мышц тазового дна (spinabifida) и врожденную гипоплазию его мускулатуры.
У данной пациентки заболевание возникло на фоне возрастных изменений структуры и функции тазового дна, брюшной стенки и связочного аппарата матки.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА
Диета № Б, режим №
1) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 в/в капельно.
2) Метранидазол 0,5% - 100,0 в/в капельно.
3) Фраксипорин 0,3 п/к.
4) Раствор Рингера 500,0 в/в за 1 час до операции.
5) Диклофенак 3,0 в/м при болях.
6) УФО промежности.
Показания к операции:
1. Рубцовая деформация шейки матки.
2. Гипертрофия шейки матки.
3. Элонгация шейки матки.
4. Опущение задней стенки влагалища I ст.
Диагноз после операции: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.
ДНЕВНИКИ НАБЛЮЕНИЯ
| 13.11.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 57 в мин АД = 120/80 Т =36,6 | На момент курации пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений. |
| 14.11.2017 ЧД =16 в мин. ЧСС = 58 в мин АД = 120/80 Т =36,6 | На момент курации пациентка жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Слизистые без изменений. Язык не обложен. Лимфоузлы не увеличены. Пульс симметричный, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Дыхание ясное, везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненность отсутствует. Стул, диурез в норме. Лечение: смотри лист назначений. |
ПРОГНОЗ
ЭПИКРИЗ
Пациентка (46 лет) поступила 08.11.2017 г планово по направлению диагностического центра женской консультации.
Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания: нет
Проводится курс медикаментозного лечения:
Диета № Б, режим №
7) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 в/в капельно.
8) Метранидазол 0,5% - 100,0 в/в капельно.
9) Фраксипорин 0,3 п/к.
10) Раствор Рингера 500,0 в/в за 1 час до операции.
11) Диклофенак 3,0 в/м при болях.
12) УФО промежности.
09.11.2017 г. Ампутация шейки матки по Штурмдорфу, задняя пластика влагалища, леватороррафия.
После курса лечения наблюдается положительная динамика.
Прогноз для жизни удовлетворительный.
Прогноз для трудоспособности удовлетворительный.
Прогноз для менструальной функции удовлетворительный.
Профилактика осложнений и рецидива заболевания заключается в наблюдении в женской консультации, своевременное направление для дальнейшего лечения. Больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены.
История болезни
Ф.И.О. пациентки: Шкетик Светлана Владимировна
Основной диагноз: Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. Миома матки.
Осложнения основного: нет
Сопутствующие заболевания:нет
Куратор: студент 5 курса 1 группы
лечебного факультета
Пушкин Игорь Игоревич
Время курации: с 13.11.17 по 16.11.17
Витебск, 2017 год
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. пациента: Шкетик Светлана Владимировна
2. Возраст: 16.09.1971(46 лет).
3. Место работы, профессия: Верхнедвинское ОДО МВД, бухгалтер.
4. Постоянное место жительства: г. Верхнедвинск, ул. Кобзуна, дом 9а, кв. 28.
5. Дата поступления: 08.11.2017 гпланово по направлению диагностического центра женской консультации.
6. Диагноз направившей организации: Опущение стенок влагалища I-IIcт. Миома матки.
7. Диагноз заключительный клинический:Рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки. Опущение задней стенки влагалища I ст. миома матки.
8. Осложнения основного: нет.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТКИ
На момент поступления пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, опущение стенок влагалища.
На момент курации пациентка жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов пациентки она заболела вначале июля 2017 г, когда она стала замечать опущение стенок влагалища, тянущие боли внизу живота.22.07.2017 г, пациентка обратилась в женскую консультацию где ей было проведено УЗИ органов малого таза, после чего ей была выставлена миома матки и назначена консультация гинеколога. На осмотре у гинеколога у пациентки была выявлена рубцовая деформация, гипертрофия и элонгация шейки матки; опущение задней стенки матки; миома матки.
После осмотра у гинеколога была направлена в роддом №2 города Витебска где она была повторно осмотрена гинекологом. Так как отсутствовали экстренные показания к госпитализации была поставлена на плановую госпитализацию. Пациентка поступила в роддом №2 08.11.2017 г. За время до поступления в стационар пациентка не почувствовала ухудшения заболевания.
С момента заболевания до поступления в стационар роддома пациентка не принимала медикаментозных препаратов.
09.11.2017 года пациентке была назначена ампутация шейки матки, задняя пластика влагалища. После операции пациентка отмечает улучшение самочувствия.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Пациентка родилась16.09.1971 года. Развивалась согласно возрасту без отклонений.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа.
Наличие в течении жизни операций отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Наследственные заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
Аллергический анамнез не отягощен.
Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики) отрицает.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Питание регулярное, разнообразное, калорийное.
Условия труда удовлетворительные. Профессиональные вредности отсутствуют.
Пациентка не проживала и не находилась в неблагоприятных очагах эпидемиологических заболеваний.
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Менструальная функция: возраст появления первой менструации: 14 лет;характер менструаций – частота через 26 дней, продолжительность 3-4 дней, количество теряемой крови умеренные, болезненные в первые дни, характер болей постоянный; изменений характера менструаций после начала половой жизни, родов не замечала;дата последней нормальной менструации 30.10.17.
Половая функция: в каком возрасте началась половая жизнь: 21 год; не живет регулярной половой жизнью, не имеет случайные половые связи;разведена;наличие болей и кровянистых выделений при половых сношениях не замечала;не применяет методы контрацепции.
Детородная функция : беременность наступила через два года после начала половой жизни; число беременностей: 1; протекала нормально, заканчивалась нормальными родами. Роды - нормальные, течение послеродового периода без изменений, ребенок доношен, жив, рос и развивается согласно возрасту. Аборты отрицает.
Перенесенные гинекологические заболевания: пациентка отрицает.
Паспортная часть
беременность роды гинекологический акушерский
Возраст - 24 года.
Место работы - МБОУ «СОШ № 50» г.Барнаула.
Специальность - педагог
Домашний адрес
Дата и время поступления -26.01.15 в 11.30.
Заключительный диагноз: Беременность 39 недель, продольное положение, головное предлежание, задний вид, первая позиция. Акушерский и соматический анамнезы не отягощены. Осложнения беременности: гестоз средней степени тяжести. Ожирение I степени. Компенсированная вторичная хроническая фетоплацентарная недостаточность, удовлетворительное внутриутробное состояние плода. Дозревающая шейка матки.
Жалобы
На момент поступления.
На момент поступления пациентка Х, предъявляла жалобы на отеки нижних конечностей и давление 150/100 мм. рт.ст.,усталость, головные боли.
На момент курации
На момент курации предъявляла жалобы на отеки нижней трети голеней.
Анамнез жизни
Родилась в 1991 году (вес 2700г) в Салтонском районе Алтайского края, в полной семье. В детсад не ходила, из детских болезней коклюшем и ветрянкой не болела. Окончила школу в 17 лет. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит и ЗППП отрицает. Экстрагенитальные заболевания не выявлены. Оперативные вмешательства, травмы и гемотрансфузии отрицает. Наследственные заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен, лекарственной непереносимости не выявлено.Стаж курения 5 лет, с началом беременности прекратила. Алкоголь и наркотики отрицает.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция.
Менструации с 13 лет, установились сразу. Регулярные, безболезненные, умеренные. По 5 дней, через 28 день. С началом половой жизни характер, интенсивность и продолжительность менструаций не изменился.
Половая функция
Половая жизнь с 16 лет. Брак первый. Половая жизнь регулярная. Предохранялась барьерными (презервативы) методами контрацепции.
Муж здоров, туберкулез, гонорею, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С отрицает.
Детородная функция
Беременность первая настоящая, планированная, наступила на 8 году половой жизни.
Секреторная функция.
Секреторные выделения из половых путей скудные, слизистые. Появляются регулярно, соответственно менструальному циклу.
Гинекологические заболевания в анамнезе
Нарушение менструальной функции, онкологические заболевания половой системы, ЗППП оперативные вмешательства на органах половой системы отрицает.
Течение настоящей беременности до начала курации
Первый день последней менструации - 26 апреля 2015, последний день - 1мая. Срок беременности - 39 недель. Предполагаемая дата родов 26 апреля - 3 месяца + 7 дней= 3 февраля 2015.
Дата первой явки в женскую консультацию 14 июля. Срок беременности 10-11 недель. Посещение женской консультации регулярное, в соответствии с назначением приемов и обследований врачом.
Течение первого триместра беременности: Первый скрининг УЗИ проведен в 12 недель, выявлено низкое прикрепление плаценты. Угроз прерывания, анемии, острых или обострений хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Лабораторные показатели в норме. Принимала терапию в виде препаратов пустырника.
Течение второго триместра беременности: Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, явлений прегестоза не возникало. Второй скрининг УЗИ, проведенный в 21 неделю, показал нормальное прикрепление плаценты. Лабораторные показатели без отклонений. Патологий со стороны плода не выявлено. Терапия - препараты пустырника.
Течение третьего триместра беременности: в 38-39 неделю беременности диагностирован гестоз средней степени тяжести, госпитализация в роддом №2.Угроз прерывания, анемии, острых или обострения хронических инфекций, не возникало. Третий скрининг УЗИ, проведенный в 33 недели, показал нормальное прикрепление плаценты.
Физиопсихопрофилактика не проводилась.
Дородовый отпуск получила в 30 недель.
Общее состояние удовлетворительное. Больная правильного телосложения. Костно-мышечная система развита нормально, искривлений позвоночника нет, укорочений конечностей нет, анкилозов тазобедренных и коленных суставов не выявлено. Конституция нормостеническая. Беременная имеет ожирение 1ст. Походка без особенностей. Отеки на нижней трети голеней.
Рост 160 см, вес тела 90 кг ИМТ =35 ожирение I степенни
Пульс 77 уд/мин
АД D 120/80 мм рт. ст.
АД S 130/90 мм рт. ст.
Температура тела 36,6 C
Кожные покровы и слизистые нормальной окраски, влажные.
Сердечные тоны ясные, ритмичные. Границы сердца в пределах нормы. Патологий со стороны периферических сосудов не выявлено.
Дыхание- везикулярное, хрипов нет. Границы легких в пределах нормы. Частота дыхания 16 уд/мин.
Печень- безболезненна, границы в норме. Симптом Ортнера отрицательный. Патологий со стороны селезенки не выявлено.
Стул в норме, мочеиспускани безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный.
Акушерско-гинекологический анамнез
Менструальная функция: менархе с 14 лет, по 7-8 дней через 28-40 дней, нерегулярные, обильные, бывают боли. последняя менструация 11.04.05.
Половая функция: с 18 лет живет половой жизнью; первый брак по счету, менструальный цикл не изменился,; медикаментозные средства контрацепции не применяла.
Гинекологические заболевания: заболеваниями гинекологического характера не болела.
Венерологический анамнез: заболеваниями венерологического характера не болела.
Репродуктивная функция:
I Беременность в 2001г, выкидыш на 13 неделе, без осложнений.
II 2005г. - настоящая беременность.
Течение настоящей беременности: 1-ая половина - мажущие, кровянистые выделения в 4 и 8 недели. 2-ая половина - при сроке 29-30 неделя ОРВИ с увеличением температуры тела до 37 градусов, с 30 недели отёки, увеличение AD до 140/80 мм рт ст. 35-36 неделя лечение в обл. роддоме по поводу гестоза лёгкой степени. Прибавка в весе 24кг удовлетворительная.
Объективный осмотр
Общее состояние удовлетворительное;
Сознание ясное;
Положение активное;
Характер питания - удовлетворительный;
Рост- 175см.
Вес - 90 кг.
Кожные покровы обычной окраски, чистые; видимые слизистые оболочки без патологических изменений, чистые. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена.
Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены в размерах, безболезненны.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена в размерах.
Молочные железы при пальпации мягкие, безболезненны, соски чистые.
Мышечная система развита умеренно.
Костно-суставной аппарат не деформирован., движение в суставах сохранено в полном объеме.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, миндалины не увеличены в размерах, форма грудной клетки - цилиндрическая, асимметричность не прослеживается; в акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует, в акте дыхания обе половины грудной клетки одинаково одновременно участвуют в акте дыхания.
ЧД 19 раз в минуту.
При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме;
сравнительная перкуссия: во всех точках легочный перкуторный звук;
Аускультативно: над всеми полями легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, хрипов нет.
При объективном исследовании системы органов дыхания патологических изменений не выявлено.
Система кровообращения.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Видимой пульсации нет. Верхушечный толчок на 1,5 см. кнутри от левой срединоключичной линии, в пятом межреберье, локализованный, средней силы, средней высоты и резистентности.
Перкуторно границы сердца соответствуют норме.
Аускультативно: нормокардия - ритм сердца правильный, тоны громкие, соотношение тонов сохранено, шумов нет.
Пульс 78 ударов в минуту.
АД - 130/90 - на левой руке
120/80 - на правой руке.
При объективном исследовании системы кровообращения патологических изменений не выявлено.
Система органов пищеварения.
Язык обычных размеров, чистый, влажный, сосочки хорошо выражены. Зубы здоровые. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, без изменений.
Обе половины живота симметричны.
Размеры печени по Курлрву: 9*8*7 см.
Размеры селезенки: длинник - 6см.
поперечник - 4 см.
При объективном исследовании системы органов пищеварения патологических изменений не выявлено
Нейро-эндокринная система.
В позе Ромберга устойчива; психо-эмоциональная сфера не нарушена.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Кафедра акушерства и
гинекологии №1
Заведующая кафедрой: д.м.н.,
профессор Фадеева Н.И.
Преподаватель: Бельницкая О.А.
Куратор: студентка лечебного
факультета, 402 группы
Тяпова К.А.
История беременности
Клинический диагноз: Беременность 37- 38 недель. Продольное
положение плода, смешанное ягодичное предлежание, первая позиция, передний вид. Привычное невынашивание. Рубец на матке после кесарева сечения. Истмико-цервикальная недостаточность. Диффузно узловой зоб II степени.
Барнаул 2013г
Паспортная часть
ФИО: Ж.Т.Н.
Возраст: 31 г.
Место работы: зам/директора ЧП
Проф. вредности: отсутствуют
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: с.Топчиха
Дата и время поступления: 10.02.2013
Жалобы:
На момент поступления: небольшие отеки на руках и ногах.
На момент курации: Отсутствуют
Anamnesis vitae
Родилась 10 июля 1981 г. (вес 3500 гр., рост 47 см.), развивалась и росла в удовлетворительных социальных и бытовых условиях. Наследственность не отягощена. В физическом развитии не отставала от сверстников. Гемотрансфузии не проводились. Диффузно узловой зоб II степени.
Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовую химию отрицает.
Операции: исправление искривления носовой перегородки (со слов беременной в детстве), кесарева сечение 2009 год.
Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) отрицает.
Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
Группа крови II(А0), Rh +.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция
Менструации с 14 лет, умеренные, регулярные, ритмичные, безболезненные, менструальный цикл составляет 28 дней, продолжительность 4-5 дней, менструальная кровь жидкая со сгустками, установились сразу. Изменений менструальной функции с началом половой жизни, после родов и аборта не наблюдала.
Половая функция
Регулярную половую жизнь ведет с 18 лет. В брак вступила с 18 лет, брак третий, зарегистрированный. Использовала гормональные контрацептивы «Регулон» 2 года с перерывами в 1 месяц. Наличие у супруга инфекционных заболеваний (туберкулёз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С) и наследственных заболеваний отрицает. Кровь мужа III(В0), Rh «+».
Детородная функция
2003 год – первая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель.
2004 год – вторая беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 20 недель с последующим выскабливанием.
2006 год – третья беременность, самопроизвольный выкидыш на сроке 17 недель.
2009 год - четвертая беременность, преждевременные роды путем кесарева сечения на сроке 33 недели, плод мальчик массой 1900 грамм, рост 43см, послеродовый период без осложнений, состояние новорожденного без осложнений.
2012 год - настоящая беременность.
Секреторная функция
Выделения в умеренном количестве, слизистые, без запаха. Патологических выделений (творожистых, белых, пенистых и др.) не отмечала. Во время беременности имеются слизистые выделения.
Гинекологические заболевания в анамнезе (отягощенный гинекологический анамнез) и их лечение
В 2009 году преждевременные роды путем кесарева сечения на 33 недели беременности, поперечное расположение плода.
В 2012 году наложение шва на шейку матки по поводу ИЦН.
Статьи по теме
