Морфо-функциональные и анатомо-топографические особенности беззубого рта. Классификация беззубых челюстей

В связи с полной потерей зубов наблю­даются выраженные функциональные на­рушения в челюстно-лицевой системе, со­провождающиеся атрофией лицевого че­репа и покрывающих его мягких тканей. Тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти - более тупым. У таких больных резко выражены носо-губные складки, опущены кончик носа, углы рта и даже наружные края век. Ниж­няя треть лица значительно уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выражение (см. рис. 1.1). На верхней челюсти в боль­шей степени выражена атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвео­лярного отростка, на нижней - язычной, в связи с чем развивается так называемая старческая прогения.

При полной потере зубов различают функциональные и морфологические из­менения жевательных мышц. Прежде всего из-за уменьшения жевательной на­грузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми, частично атрофи­руются. При этом продолжительность фазы биоэлектрического покоя больше, чем периода активности. Изменения происходят и в височно-нижнечелюст-ном суставе (ВНЧС): суставная ямка ста­новится более плоской, головка смеща­ется кзади и кверху.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что вследствие потери зубов и развития атрофических процессов утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижнего отдела лица.

В губной области лица расположена круговая мышца рта, окружающая рото­вое отверстие. Полость рта открывается на лице ротовой щелью, являющейся границей между верхней и нижней губа­ми (см. рис. 1.2). По середине верхней гу­бы находится вертикальный подносовой желобок, который идет от перегородки носа до губного бугорка на красной кай­ме верхней губы. При растянутых в сто­роны губах (при улыбке) нижний край губного бугорка обычно соответствует шейкам верхних передних зубов и распо­лагается по средней линии лица. Лате-рально верхняя и нижняя губы переходят в углы рта, которые находятся на уровне окклюзионной поверхности первых верхних премоляров. От щек губы отде­лены косыми желобками, идущими от крыльев носа к углам рта. Нижняя губа отграничена от подбородка поперечным подбородочно-губным желобком.

Конфигурация губной области лица и прилегающих носогубных и подборо-дочно-губного желобков зависит от ин­дивидуальных особенностей и вида при­куса. После утраты зубов знание законо­мерностей строения лица и отдельных его элементов приобретает важное значе­ние для восстановления правильной, гармоничной формы лица, а также всей зубочелюстной системы. Необходимо иметь в виду, что в преклонном возрасте в связи со значительными атрофически-ми изменениями лицевого черепа, жева­тельной и мимической мускулатуры усло­вия для проведения восстановительной

Рис. 1.1. Внешний вид человека при полной утрате зубов до (а, б) и после (в, г) протезирования.

Терапии ухудшаются. Соответственно ог­раничены возможности достижения вы­соких эстетических результатов. В этих случаях все усилия должны быть направ­лены в первую очередь на восстановле­ние функции жевания и речи.

На верхней челюсти необходимо обра­тить внимание прежде всего на выражен­ность уздечки верхней губы, которая мо­жет прикрепляться на различном рассто­янии от вершины альвеолярного отрост­ка в виде тонкого и узкого образования или веерообразного тяжа шириной до 7 мм. Иногда справа или слева от уздеч­ки в области переходной складки встре­чаются небольшие углубления, которые очень хорошо проявляются на оттиске. Однако получившиеся на протезе выпук­лости необходимо сошлифовывать, в противном случае возникнут намины. На боковой поверхности верхней челюс­ти располагаются щечно-альвеолярные складки - по две с каждой стороны. Их выраженность и количество варьируют в зависимости от степени выраженности атрофических изменений. За бугром верхней челюсти расположены крылоче-люстные складки, которые распрямляют­ся при сильном открывании рта. Пере­численные анатомические образования могут сбрасывать съемные протезы или ущемляться, поэтому их следует учиты­вать при получении оттисков и оформле­нии границ съемных протезов на верхней челюсти.

Граница между твердым и мягким не­бом называется линией «А». По средней линии твердого неба костная основа за­канчивается более или менее выражен­ным выступом, по форме напоминаю­щим язычок. О топографии линии «А» существуют различные мнения. С.Свен­сон (1964), А.И.Бетельман (1965), Т.Ли (1975) считают, что она пресекает небо позади альвеолярных бугров и небных ямок. На основании своего 40-летнего клинического опыта мы пришли к выво-

Рис. 1.2. Схематическое изображение губной части лица (анфас): 1 - носогубная борозда; 2 - подносовой желобок; 3 - губной бугорок; 4 - подбородочно-губная борозда.

ду, что конфигурация линии «А» может варьировать в зависимости от формы ко­стной основы твердого неба. Соответ­ственно, линия «А» может быть смещена до 2 см в сторону твердого неба кпереди, располагаться по линии, проведенной на уровне основания верхнечелюстных буг­ров, или смещаться в сторону мягкого неба и глотки также до 2 см (рис. 1.3).

Большое внимание этому вопросу уде­лял Ш.И.Городецкий (1951), который

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.4. Формы ската мягкого неба: 1 - крутой; 2 - средний; 3 - пологий.

в этой области выделил 7 зон: по 3 с каж­дой стороны и центральную. Кроме того, он писал, что линия «А» может быть как зона шириной до 6 мм или как линия. Если это зона, то задний край верхнего протеза можно заканчивать на этой зоне и не важно, где, а если это линия, то ее необходимо перекрывать. Ш.И.Городец­кий рекомендовал в области линии «А» делать на гипсовой модели гравировку.

Линия «А» служит ориентиром для оп­ределения границы заднего края съемно­го протеза: при полном отсутствии зубов задний край протеза должен перекрывать ее на 1-2 мм. Ориентиром служат слепые отверстия.

Степень возможного удлинения дис-тального края протеза зависит также от формы и величины угла наклона мягко­го неба по отношению к глотке. Различа­ют три формы ската мягкого неба: кру­той, пологий и средний (рис. 1.4). При крутом, обрывистом небном скате зад­ний край твердого неба соответствует ме­сту перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удли­нения дистального края протеза весьма ограничена, и небный клапан пред­ставляется в виде узкой полосы. При по­логом скате мягкого неба ширина небно­го клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската - средней ве­личины.

На вершине альвеолярного отростка соответственно расположению цент­ральных резцов и срединному шву лока-

лизуется резцовый сосочек. В передней трети твердого неба с ним граничат попе­речные складки. Эти анатомические об­разования должны быть хорошо отобра­жены на оттиске. В противном случае они будут ущемляться и причинять боль при пользовании протезами.

Шов твердого неба образуется в ре­зультате сращения небных отростков верхнечелюстных и горизонтальных пла­стинок небных костей, что называется небным валиком, или торусом. Он может простираться по всей длине твердого не­ба. Торус, как правило, покрыт тонкой, неподатливой слизистой оболочкой и яв­ляется неблагоприятным фактором при протезировании больных. По данным К.Л.Хаит (1947), торус встречается у 20-60% людей.

По мнению Мартина (1928), небный торус развивается в постэмбриональном периоде и представляет собой гиперпла­зию компактного вещества срединного шва. Небный валик считается вариантом нормального строения, являющимся следствием зарастания небного шва. К.Л.Хайт различает следующие формы торуса: веретенообразную, яйцевидную, смешанную, дольчатую и атипичную. По локализации он выделяет 3 типа: цен­тральный - валик располагается в середи-

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

Не неба; задний - располагается в задней трети неба; тотальный, когда валик зани­мает почти все твердое небо. По данным П.Танрыкулиева, высота выраженного торуса может доходить до 20 мм (рис. 1.5).

Как правило, при наличии торуса зуб­ной техник его изолирует, наклеивая на модель пластину из свинца. Однако при этом не учитывается разница в степени податливости слизистой оболочки на других участках челюсти и в области то­руса. Кроме того, края полученной каме­ры, как правило, острые, поэтому их за­тем приходится сошлифовывать. Зная разницу в степени податливости слизис­той оболочки, техник должен делать ка­меру на эту глубину. Другим методом яв­ляется наклейка на торус в полости рта одного, двух или трех слоев липкого пла­стыря в зависимости от разной степени податливости слизистой оболочки на то­русе и в других участках твердого неба и альвеолярных отростков перед получе­нием оттиска.

Общеизвестно, что граница протезно­го ложа на беззубой нижней челюсти, как правило, значительно меньше, чем на верхней. Это связано как с некоторым изменением положения смежных орга­нов, так и с особенностями расположе­ния уздечек, тяжей и других образова­ний. После потери зубов изменяется форма языка, и он занимает место отсут­ствующих зубов. Подъязычные железы также могут располагаться на вершине альвеолярного отростка.

При изготовлении протезов на ниж­ние беззубые челюсти необходимо обра­щать внимание и на выраженность уз­дечки нижней губы и языка (так называ­емое седло), щечно-альвеолярных скла­док и следить за тем, чтобы эти образова­ния получили четкое отображение на от­тисках.

Щечный отдел протезного простран­ства включает зону, ограниченную спере­ди щечным тяжом, сзади - передним

краем слизистого бугорка нижней челю­сти, снизу - дном переходной складки вплоть до наружной косой линии и с бо­ков - слизистой оболочкой щеки и аль­веолярного отростка. В результате атро­фии альвеолярного отростка и измене­ний соотношения окружающих мягких тканей на месте удаленных зубов, с од­ной стороны, и со щекой - с другой, об­разуется индивидуальное по форме и размеру пространство, названное Е.Фишем (1937) «щечным карманом» и Т.Свенсоном (1964) - «щечной пол­кой». Оба автора подобный карман ана­томически не выделяют и считают, что он образуется при наполнении пищей пред­дверия рта. К.Л.Хаит (1951) вообще отри­цает его существование. Е.Фиш (1933), Р.Тенч (1934), Т.Свенсон (1953), Н.В.Ка­линина (1974), И.М.Оксман (1967) и др. указывают на возможность максималь­ного расширения базиса в этой области. И.Кемени описывает щечную щель, ко­торая располагается между альвеолярным отростком и щекой в зоне удаленного второго моляра. Как указывает И.Кемени (1965), при изготовлении протезов с рас­ширенными границами базис необходи­мо вводить в эту щель, чтобы получить замыкающий клапан на данном участке.

При обследовании больных с полным отсутствием зубов большое внимание уделяют ретромолярной области, по­скольку она используется при расшире­нии границ протеза на нижней челюсти. Здесь же находится так называемый по-задимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и по­датливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом.

Ретромолярная область находится в самом дистальном конце протезного ложа за щечным карманом. Костной ос­новой этой зоны служит ретромолярный треугольник с одноименной ямкой, ко­торая заполнена мягкими тканями и об­разует слизистый бугорок.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Происхождение слизистого бугорка А.Канторович (1930) объясняет тем, что после экстракции последних моляров более обширная и податливая слизистая оболочка ретромолярной области стяги­вается к атрофированному участку моля­ров и уплотняется. Согласно Ф.В.Град-док (1954), этот бугорок образуется после экстракции из дистального зубного со­сочка последнего моляра. По утвержде­нию Т.Свенсон (1964), передняя доля бу­горка состоит из плотной соединитель­ной ткани, задняя же доля, будучи мяг­кой, в основном содержит жировую и железистую ткань, а также мышечные волокна верхнего сжимателя глотки и щечной мышцы. На последний факт обратили внимание Е.Фиш (1933) и Г.И.Сидоренко (1955).

Сзади к позадимолярному бугорку при­крепляется довольно подвижная складка слизистой оболочки - plica pterygoman-dibulare. Под слизистой оболочкой этой складки находится сухожильная ткань, тянущаяся от крючка крыловидной кос­ти к слизистой оболочке бугорка нижней челюсти. При широком открывании рта эта складка натягивается, поднимая зад­нюю часть слизистого бугорка нижней челюсти, и может сместить протез. Б.М.Марков (1966), Е.И. Ищенко (1965), Н.В.Калинина (1972), А.Н.Рябцев (1968), А.Л.Рожков (1971), Е.Фиш (1937), Ф.Гербст (1954), А.Громатка (1962), У.Осинг (1963), Л.Кобес (1963), Т.Свен­сон (1964) рекомендуют слизистые бугор­ки беззубой челюсти всегда перекрывать базисом протеза. Г.И.Сидоренко, В.А.Ев­тушенко (1955) считают, что, если буго­рок неподвижен, его следует полностью перекрывать краем базиса. Если дисталь-ная доля бугорка подвижна, то перекры­вается ее нижняя половина. По И.Кеме-ни (1955, 1965), область слизистых бугор­ков пригодна для увеличения сил адге­зии, но не для получения краевого клапа­на. Для создания последнего использует-

ся слизистая оболочка, окружающая бу­горок. Считая вопрос о включении бугор­ка в протезное ложе спорным, он реко­мендует перекрывать его только тогда, когда он неподвижен. При подвижности бугорка базис протеза перекрывает его только до половины. Такой же точки зре­ния придерживается А.И.Бетельман (1955).

Мы считаем, что в любом случае рет-ромолярный бугорок необходимо пере­крывать краем протеза. Во-первых, он является ориентиром для установки ка-лоты при некоторых видах постановки зубов; во-вторых, за счет него расширя­ются границы базиса нижнего протеза; и, в-третьих, протез всегда можно укоро­тить, если в этом есть необходимость, а вот удлинение протеза сопряжено с оп­ределенными действиями.

Ретроальвеолярная область располо­жена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу - дном полости рта, изнутри - корнем языка; наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти. Эту область также не­обходимо использовать при изготовле­нии пластиночных протезов. С целью определения возможности создания «крыла» протеза в ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят больного коснуться языком ще­ки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец ос­тается на месте (не выталкивается), то край протеза можно довести до дисталь-ной границы этой зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» не­целесообразно: такой протез будет вы­талкиваться корнем языка.

В этой области располагается продо­льный, часто резко выраженный и ост­рый выступ - внутренняя косая линия, которую необходимо учитывать при из­готовлении протезов. При наличии ост­рой внутренней косой линии в протезе

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

Нужно сделать углубление, чтобы изоли­ровать ее или изготовить в этом месте эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встреча­ются костные выступы, носящие назва­ние экзостозов. Они, как правило, рас­полагаются в области премоляров с язычной стороны челюсти и в области 32|23 зубов с вестибулярной поверхности нижней челюсти (рис. 1.6). Перед проте­зированием необходимо тщательно из­учить анатомические и физиологические особенности языка и связанные с ним окружающие подвижные ткани. После протезирования язык должен нормально осуществлять свои функции (речевые, жевательные, глотательные, вкусовые) и в то же время способствовать стабиль­ности полного съемного протеза беззу­бой нижней челюсти. Недооценка роли

языка при протезировании часто приво­дит к неудачам, поэтому при обследова­нии, диагностике и в плане лечения должны быть учтены анатомо-физиоло-гические особенности языка больного.

Язык является органом, оказываю­щим влияние на фиксацию протеза без­зубой нижней челюсти. Однако в клини­ке в основном ограничиваются изучени­ем подъязычных структур и их отноше­ний к протезному ложу. Как известно, язык имеет непосредственный контакт с альвеолярным отростком, губами и твердым небом. Правильное располо­жение базиса и искусственных зубов протеза с язычной стороны может сыг­рать важную роль в фиксации протеза. При оценке языка следует дифференци­ровать нормальное его состояние от па­тологических отклонений (см. рис. 1.7).

Рис. 1.6. Экзостозы нижней челюсти.

Раздел I. Ортопедическое лечение больных при полной утрате зубов

Рис. 1.7. Полость открытого рта: 1 - уздечка верхней губы; 2 - щечная складка; 3 - то­рус; 4 - щечная складка; 4а - забугровое пространство; 5 - бугор верхней челюсти; 6 - линия «А»; 7 - слепые ямки; 8 - крыло-челюстная связка; 9 - позадимолярный бугорок; 10 - уздечка языка; 11 - щечная складка; 12 - уздечка нижней губы.

Моторную функцию языка могут из­менять различные заболевания (инсульт, травма, гипертрофия, воспалительные процессы и др.). Важное значение имеют размеры языка. Для хорошей стабильно­сти съемного протеза на беззубой ниж­ней челюсти желательно, чтобы размеры языка соответствовали пространству, где он функционирует. В этом случае язык может без затруднения располагаться в пределах периферических границ про­тезного ложа и при правильном модели­ровании язычного борта базиса может улучшать стабильность протеза.

Неблагоприятны для протезирования как микро-, так и макроглоссия. При ми-кроглоссии язык располагается на рас­стоянии от края базиса до искусственных зубов протеза. При этом отсутствует бла­гоприятное соприкосновение его с про­тезом, в результате усложняется удержи-

вание пищи на зубах, происходит накоп­ление пищи под протезом и ослабление его устойчивости.

При макроглоссии увеличенный язык занимает значительную часть протезного ложа беззубой нижней челюсти. Одной из причин, вызывающих увеличение языка, является нарастающая его гипер­функция. Чаще всего язык гипертрофи­руется после полной потери зубов. От­сутствие зубов вынуждает больного раз­минать пищу языком, что приводит к усилению тонуса и величины мышц. При этом язык легко выталкивает протез из его ложа, стабильность протеза нару­шается, пока не произойдет адаптация языка к новому положению.

Неблагоприятно влияет на устойчи­вость протеза также ограничение движе­ния языка, дрожание и другие невроти­ческие явления. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, функцио­нального состояния может помочь орто­педу прогнозировать возможности боль­ного пользоваться протезом, конструи­ровать протез с учетом особенностей языка. О наличии аномального языка больного следует информировать зара­нее, указав на возможные трудности во время привыкания к протезу. Если же па­циенту сообщить об этих трудностях пос­ле наложения протезов, то он посчитает их результатом плохой конструкции про­теза. Длинный край базиса не только вы­зывает неудобства, но и приводит к нару­шению краевого клапана при нормаль­ных движениях языка. Такие же послед­ствия могут возникнуть и при коротком язычном крае базиса протеза.

Как известно, в языке различают на­ружную и внутреннюю группы мышц. К наружным относится часть волокон небно-язычной, шилоязычной мышц у корня языка. Но основную массу со­ставляет подбородочно-язычная мышца. Она начинается от верхнего края подбо­родочной ости и веерообразно расходит-

Глава 1. Анатомо-топографические особенности строения беззубых челюстей

Ся в языке. При ее сокращении язык вы­двигается вперед. Внутренняя группа мышц языка состоит из продольной мышцы, которая может укорачивать язык и поднимать его кончик кверху, смещать в сторону и опускать вниз. По­перечная мышца суживает и удлиняет язык, вертикальная - делает язык плос­ким и широким.

Следовательно, при правильном фор­мировании базиса указанные мышцы, изменяя форму языка, могут оказывать удерживающее влияние на протез. Здесь уместно использовать антагонизм мышц языка и мышц щек и губ. Так, если левая сторона языка и мышцы щеки прижаты к зубному протезу одновременно, то про-тивонаправленность силы будет фикси­ровать протез на ложе. В переднем отде­ле такое же укрепляющее действие на протез оказывают подбородочно-языч-ная и круговая мышцы рта. Когда правая и левая мышцы щеки действуют одно­временно, как это бывает при жевании и глотании, протез хорошо удерживает­ся. Кроме того, он может фиксироваться и при пассивном состоянии мышц язы­ка, щек и губ. В этом случае он удержи­вается в силу своего веса и давления. Для проявления их достаточно создать определенный наклон отполированных поверхностей протеза между щеками и нижней челюстью, с одной стороны, и языком - с другой.

Для проявления этой роли мышц оп­ределенное значение имеют постановка зубов и форма зубной дуги. В частности, искусственные зубы не должны быть рас­положены с наклоном в сторону языка, хотя есть мнение, что такая постановка зубов может укрепить протез (Карели­на З.А., 1975). Наблюдения показывают, что узкая зубная дуга стесняет язык и ме­шает ему занимать свою нормальную по­зицию. При этом больной делает попыт­ку оттянуть язык назад и поневоле вы­талкивает протез. При относительном

физиологическом покое боковые по­верхности языка обычно находятся в контакте с зубами протеза, близко к их окклюзионным поверхностям, а спинка языка соприкасается с твердым и мягким небом. Во время движения нижней че­люсти язык пассивно следует за ней и контакт между зубами и языком не на­рушается. При открывании рта язык от­рывается от неба, опускается и слегка из­гибается над окклюзионной поверхнос­тью зубов. Из этого положения он пере­ворачивает пищу и проталкивает ее меж­ду зубами. Если высота зубов нижнего протеза выше положения языка, то при жевании язык легко выталкивает протез из ложа.

При конструировании полных проте­зов необходимо учитывать возможности свободного, четкого отправления рече­вой артикуляции. В этом отношении чрезмерно толстые базисы, покрываю­щие небо, создают определенные труд­ности речевой функции языка, т.е. тол­щина базиса протеза не должна превы­шать 0,6-1 мм. При протезировании чет­кость речи можно наблюдать во время проверки конструкции съемных проте­зов. На речевую функцию языка отрица­тельно влияют как повышение, так и снижение межальвеолярной высоты, характер постановки передних зубов.

Экзостозы могут быть причиной ба­лансирования протеза, приводящего к травмированию слизистой оболочки. В таких случаях также производят изоля­цию экзостозов или на соответствующих участках протеза делают мягкую про­кладку. Края протезов во всех случаях должны перекрывать эти костные высту­пы, в противном случае может нарушать­ся функциональная присасываемость.

Целевая установка. Научиться методам обследования больных с полной аденией и получению анатомических оттисков с беззубых челюстей. Научиться определять степень атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти; состояние и степень податливости слизистой оболочки рта. Уметь обосновать выбор слепочного материала для получения анатомических оттисков и их клинической оценке.
С полной потерей зубов тело и ветви челюсти становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым. У таких больных резко выражены носогубные складки, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах; отмечается дряблость мышц и лицо приобретает старческое выражение.
Изменения происходят и в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.
При протезировании больных с беззубыми челюстями необходимо решить три основных вопроса:
1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях?
2. Как определить необходимые строго индивидуальные величину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица, функцию мышц, суставов?
3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в обработке пищи, образования звуков и дыхания?

Для решения этих задач прежде всего необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей, слизистой оболочки и мышц челюстно- лицевой области.
На верхней челюсти в первую очередь обращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, которая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа шириной до 7 мм. Справа и слева на верхней челюсти имеются щечно-альвеолярные уздечки - одна или несколько. За бугром верхней челюсти расположена крыло-челюстная складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта.
Если перечисленные анатомические образования не учитывать при получении слепков, то при пользовании съемными протезами в этих участках будут пролежни или протез будет сбрасываться.
Граница между твердым и мягким небом условно называется линией А. Она может представлять собой зону шириной до 6 мм. Конфигурация линии А также может быть различной в зависимости от конфигурации костной основы твердого неба. Линия может проходить примерно на 2 см впереди бугров, на уровне бугров или до 2 см уходить в сторону глотки (рис. 130). Ориентиром протяженности заднего края протеза служат слепые отверстия. Задний край протеза должен перекрывать их на 1-2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии, часто хорошо выражен резцовый сосочек, а в передней трети твердого неба - поперечные небные складки. Эти анатомические образования должны получить хорошее отображение на слепке.
В противном случае они будут ущемляться жестким базисом протеза и причинять боль при пользовании такими протезами.
Шов твердого неба образуется соединением двух костных пластинок. При значительной атрофии верхней челюсти он бывает резко выражен.
В процессе изготовления протезов его обычно изолируют.
Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, неподвижна, на разных участках ее отмечается различная податливость. Имеются аппараты, при помощи которых определяют степень податливости. Наименее податлива слизистая оболочка в области небного шва - 0,1 мм и наиболее податливый участок ее в задней трети неба - до 4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, оказывая повышенное давление на каких-то участках, быть причиной пролежней или повышенной атрофии костной ткани.
Для определения податливости слизистой оболочки не обязательно пользоваться аппаратами. Можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета определить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.
На нижней челюсти протезное ложе значительно меньше, чем на верхней. Язык с потерей зубов теряет свою форму и занимает место отсутствующих зубов. Подъязычные железы могут располагаться на вершине альвеолярной части.
При изготовлении протезов на нижние беззубые челюсти также необходимо изучить расположение и выраженность уздечки нижней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отображение на слепках.
Большое внимание при обследовании больных уделяют ретромолярной области, так как за счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может быть плотным и фиброзным или мягким и податливым. Мы считаем, что его всегда нужно перекрывать протезом и никогда край протеза нельзя располагать на этом анатомическом образовании.
Ретроальвеолярная область расположена с внутренней стороны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней небной дужкой, снизу - дном полости рта, изнутри - корнем языка, наружной границей ее является внутренний угол нижней челюсти. Эту область также необходимо использовать при изготовлении пластиночных протезов.
Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец или ручку пинцета и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. В этой области часто выявляется выраженная острая внутренняя косая линия. При изготовлении протезов это необходимо учитывать: в протезе делают углубление - изолируют ее или в этом участке изготавливают эластичную прокладку.
После удаления зубов альвеолярные отростки на челюстях хорошо выражены, но со временем они атрофируются. В связи с этим было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение получили классификации Шредера для верхней беззубой челюсти и Келлера для нижней беззубой челюсти.

Рис. 130

Рис. 131

Шредер различает три типа верхних беззубых челюстей.
Пер вый тип - высокий альвеолярный отросток, равномерно покрытый плотной слизистой оболочкой, хорошо выражены бугры, глубокое небо, нерезко выражен или отсутствует небный валик (торус).
Второй тип - средняя степень атрофии альвеолярного отростка, маловыраженные бугры, средней глубины небо, слабо выраженный торус.
Третий тип - полное отсутствие альвеолярного отростка, резко уменьшенные размеры тела челюсти, слаборазвитые альвеолярные бугры, плоское небо, широкий торус. Наиболее благоприятен для протезирования первый тип беззубых верхних челюстей (рис. 131, а).
Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис. 131,6).
Первый тип - челюсть с резко выраженной альвеолярной частью, переходная складка расположена далеко от ее гребня.
Второй тип - равномерная резкая атрофия альвеолярной части, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уровне гребня альвеолярного отростка.
Третий тип - альвеолярная часть хорошо выражена в области фронтальных зубов и резко атрофирована в области жевательных.
Четвертый тип - альвеолярная часть резко атрофирована в области фронтальных и хорошо выражена в области жевательных зубов. Наиболее удобен для протезирования первый и третий типы беззубых нижних челюстей.
Как отмечалось, челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой, которую можно разделить на 3 типа.
I - нормальная слизистая оболочка - характеризуется умеренной податливостью, умеренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально ранима. В отношении фиксации протезов наиболее благоприятная.
II - гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, богато ослизнена.
При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез подвижен и может легко потерять контакт со слизистой оболочкой.
Ill - атрофическая слизистая оболочка: плотная, белесоватого цвета, плохо увлажнена, сухая. Этот тип самый неблагоприятный для фиксации протеза.
Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном случае имеются в виду лишенные костной основы мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка. «Болтающийся гребень» встречается в области фронтальных зубов после удаления последних при пародонтите, иногда в области бугров верхней челюсти, если произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он будет смещаться в сторону.

Рис. 132 . Переходная складка при полном отсутствии зубов. Слизистая оболочка активноподвижная (1); пассивно-подвижная (2) и неподвижная (3) (схема).

Существуют специальные приемы получения слепков при наличии «болтающегося гребня», о чем сказано далее.
При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо учитывать, что быстрее отвечает более выраженной болевой реакцией на давление слизистая оболочка нижней челюсти. И наконец, необходимо знать понятия «нейтральная зона» и «клапанная зона».
Нейтральной зоной называется граница между подвижной и неподвижной слизистыми оболочками. Часто нейтральной зоной называют переходную складку. Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое образование.
Переходная складка со временем не меняется, а изменяется топография пассивно- и активно-подвижной слизистой оболочки за счет атрофии челюстей (рис. 132).
После обследования больного с полным отсутствием зубов приступают к получению анатомического слепка. Этот этап включает следующие моменты: 1) подбор стандартной ложки; 2) выбор слепочного материала; 3) введение ложки с материалом на челюсти; 4) оформление краев слепка; 5) выведение слепка; 6) оценку слепка.
Для получения анатомического слепка подбирают стандартную металлическую ложку по номеру, соответствующему величине челюсти. Применяют термопластические альгинатные массы или гипс. Нужно отметить, что термопластические массы не дают четкого отображения нейтральной зоны (переходной складки), поэтому их использовать нецелесообразно. При незначительной атрофии альвеолярных отростков можно пользоваться альгинатными слепочными материалами. Однако при сильной атрофии, когда необходимо отодвинуть с протезного ложа подвижную слизистую оболочку или подъязычные железы, расположенные на вершине альвеолярной части нижней беззубой челюсти, использование этих масс также затруднено. В таких случаях лучше пользоваться гипсом.
При протезировании больных с «болтающимся гребнем» слепок нужно получать без давления и такими массами, которые бы не сместили этот гребень в сторону и не сдавили его. Лучше всего подходят альгинатные массы или жидкий гипс.
Перед снятием слепка стандартную ложку - ее края - можно индивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают размягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают ее горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, обжимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки воска, зашедшие на активно подвижную слизистую оболочку, срезают.
Ложку с выбранной слепочной массой устанавливают на челюсти, умеренно прижимают и оформляют края. После затвердевания или структурирования массы ложку со слепком осторожно выводят из полости рта и производят оценку слепка. Обращают внимание на то, как прояснилось пространство за буграми, четко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д. Затем на анатомическом слепке (если он из гипса) химическим карандашом отмечают границы будущей ложки-базиса и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления модели и индивидуальной ложки.

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего это кариес, заболевания пародонта, функциональная перегрузка зубов и другие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия). По данным Г. В. Базияна, число лиц, полностью утративших зубы, на 1000 / населения составляет в возрасте 40 - 49 лет - 10,2; 50 - 59 лет - 54,7; 60 " лет и старше - 248.1.

^ СИМПТОМАТИКА ПОЛНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических процессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, наблюдается иная топография элементов зубочелюстной системы. Это делает беззубый рот в качественном отношении совершенно отличным от полости рта, сохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специальной подготовки полости рта к протезированию, проведение протезирования и эффективность его. Изучение особенностей клинической анатомии без­зубого рта является одним из важных условий, обеспечивающих успех протезирования.

Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возраста пациента и ряда других индивидуальных особенностей организма (пере­несенные заболевания, операции на челюстях и т.д.).

При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных частей, состо­яния слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни и твердое небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, изменение внеш­него вида больного, нарушение функции жевания и речи.

^ Старческая прогения

Термином "старческая прогения" обозначают прогеническое соотно­шение беззубых челюстей (рис.145). Чтобы понять механизм образования старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаим­ного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатиче-ском прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед. Боковые зубы на­клонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Если при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) бу­дет меньше дуги (зубная дуга), проведенной по режущим и жевательным поверхностям зубов (рис.11).

Рис. 145. Механизм образования старческой прогении. Положение альвеолярных частей при наличии зубов. После удаления зубов и атрофии альвеолярных частей (заштриховано) возникает прогеническое соотношение челюстей.

Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими ко­ронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой причине нижняя зубная дуга уже альвеолярной. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть сужива­ется кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение беззубых челюстей.

Атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на вер­хней челюсти атрофии больше подвергается ее щечная сторона, а на нижней - язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

Рис. 146. Изменение соотношений альвеолярных частей после потери зубов: I - соотношение первых моляров при фронтальном разрезе; II - альвеолярные части после удаления мо­ляров, линии а к б соответствуют середине альвеолярных частей; III и IV - по мере разв­ития атрофии линия о отклоняется кнаружи (влево), отчего нижняя челюсть становится как бы шире.

Старческая прогения характеризуется изменением соотношений че­люстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом ста­новится как бы шире (рис. 146). Все это затрудняет постановку зубов в проте­зе, отрицательно сказывается на его фиксации и в конечном счете отража­ется на его жевательной эффективности.

Утрату зубов не всегда следует относить к явлениям возрастного ха­рактера, так как выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь у лиц преклонного возраста. С этой точки зрения термин "старческая прогения" следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте. В присут­ствии больного этот термин можно употреблять с эпитетами: сенильная, возрастная, инволютивная.

Клиническая картина становится еще более сложной, если у больно­го отмечается резкое несоответствие между размерами альвеолярной дуги верхней и нижней челюстей, так как имеются маленькая верхняя челюсть и большая нижняя. Чем больше несоответствие было между верхними и нижними зубными рядами, тем более выражена старческая прогения и тем труднее условия для протезирования.

При верхней прогнатии после полной потери зубов взаимоотношения альвеолярных дуг складываются несколько иначе. Как известно, верхняя прогнатия характеризуется тем, что верхние передние зубы выступают по отношению к одноименным зубам нижней челюсти. При полной потере зубов и небольшой прогнатии отмечаются относительно нормальные со­отношения беззубых челюстей. В случае чрезмерного развития верхней челюсти прогнатическое соотношение челюстей сохраняется и после пол­ной потери зубов. При этом отмечается резкое несоответствие между раз­мерами искусственных зубных рядов верхней и нижней челюстей, что сказывается на устойчивости протеза и его функциональных качествах.

^ Атрофия альвеолярных частей

Альвеолярный гребень после удаления зуба подвергается перестрой­ке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лун­ки, атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны пере­стройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явле­ний атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярной части, поэтому ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер и степень такой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При пародонтозе, например, атрофия более выражена.

Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболе­вании убыль альвеолярной части является следствием не только утраты функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие его, не прекратили своего действия. Здесь, следовательно, мы встречаемся со вторым видом атрофии - атрофией альвеолярной кости, вызванной общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, резорбции при об­щих и местных заболеваниях (пародонтоз, пародонтит, диабет), может иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного гребня.

Атрофия альвеолярной части - процесс необратимый, и поэтому чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является растяжение прикрепленных к ней связок (сухожилия, периодонт), но кость не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным протезированием с неравномерным распределением жевательного давле­ния, направленным преимущественно на альвеолярную часть.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаковая степень вы­раженности атрофии альвеолярного гребня. Можно встретить пациентов, у которых альвеолярные гребни хорошо сохранились. Наряду с этим на­блюдаются также случаи крайней степени атрофии. Твердое небо стано­вится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени подвергаются атрофии. Менее всего выражена атрофия бугра верхней челюсти и небного валика.

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атро­фии, от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярной части. Иногда вследствие атрофии подбородочное отверстие может оказаться непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нервный пучок будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярная часть при большой атрофии исчезает. Ложе для проте­за суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц ока-

Зываются на одном уровне с краем челюсти. При сокращении их, а также при движениях языка подъязычная железа накладывается на протезном ложе.

Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит неодина­ково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее вы­ражена с язычной стороны, результатом чего может явиться острый, как нож (рис. 147), или шишковидный альвеолярный край. В области коренных зубов ячеистая часть после потери зубов уплощается. Это связано с тем, что атрофия альвеолярного края наиболее выражена на вершине его (го­ризонтальная атрофия). Вследствие этого отмечается истончение челюст­но-подъязычных линий, осложняющих протезирование. В подбородочной области с язычной стороны, в месте прикрепления мышц (m.geniohyoi-deus и др.), обнаруживается плотный костный выступ (spina mentalis), по­крытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярной части изменяется положение пере­ходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной плоскости с протезным ложем. То же происходит и с точками прикреп­ления уздечек языка и губ. По этой причине размер протезного ложа на нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксация про­теза усложняются.

Рис.147. Гистотопографические срезы нижней челюсти (П.Т.Танрыкулиев). А - срез по средней линии: а - губа, б - шишковидная альвеолярная часть с покрывающей его слизистой оболочкой, в - переходная складка с вестибулярной стороны, г - язычный скат альвеолярной части, д - подъязычная слюнная железа, е - челюсть; Б - срез между |5 и |6: а - губа, б - уплощенный альвеолярный гребень, в - переходная складка с вестибулярной стороны губы. г - подъязычная слюнная железа, д - челюсть.

^ Классификация беззубых челюстей

Из практических соображении возникла необходимость классифици­ровать беззубые челюсти. Предложенные классификации до известной степени определяют план течения, содействуют взаимоотношению вра­чей и облегчают записи в истории болезни, врач ясно представляет, с ка­кими типичными трудностями он может встретиться. Конечно, ни одна из известных классификаций не претендует на исчерпывающую характерис­тику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переходные формы.

Шредер выделял три типа верхних беззубых челюстей (рис.148). ^ Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Пе­реходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболоч­ки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челю­сти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хоро­шо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, вы­раженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко рас­положенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

Рис. 148. Типы беззубых челюстей по Шредеру: а - первый; б - второй; в - третий.

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеоляр­ного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, неб­ный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

^ Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское.

Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и бо­ковых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей (рис.149). При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является удоб­ным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок сли­зистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного гребня происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

^ Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для про­тезирования и получения устойчивого функционального результата, пос­кольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое рас­положение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

Рис. 149. Типы беззубых челюстей по Келлеру: а - первый; б - второй; в - третий; г -четвертый.

Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при ран­нем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челю-стно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхно­сти, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей (рис.150). Согласно его классификации, различают четыре типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются высокая альвеолярная часть, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия аль­веолярного гребня и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и бо­лее низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий тип от­личается значительной, но равномерной атрофией альвеолярного края, бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка при­креплена на уровне вершины альвеолярной части. Четвертый тип харак­теризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

а б Рис. 150. Классификация беззубых челюстей по И.М.Оксману. А - для верхней. Б - для

Нижней; типы челюстей- а - первый; б - второй; в - третий, г - четвертый.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и то­чек прикрепления уздечек. При втором типе наблюдается средне выра­женная равномерная атрофия альвеолярной части. Для третьего типа ха-

Рактерно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но сла­бо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвертом типе отмечается не­равномерная атрофия альвеолярной части, являющаяся следствием раз­новременного удаления зубов.

^ Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, за­хватывают не только альвеолярные части, но и слизистую оболочку, по­крывающую их, и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной складки по отношению к гребню альвеолярной части. Характер и степень изменений обусловлены не только потерей зубов, но и причинами, кото­рые послужили основанием к их удалению. Общие и местные заболева­ния, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестрой­ки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тка­ней, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для вы­бора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболоч­ки протезного ложа. Он выделяет четыре класса.

^ Первый класс: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хо­рошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные склад­ки слизистой оболочки (уздечка губ, щек и языка) как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

^ Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвео­лярные гребни и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепле­ния естественных складок расположены несколько ближе к вершине аль­веолярной части. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удоб­на для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

^ Третий класс: альвеолярные части и задняя треть твердого неба по­крыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном ле­чении. После протезирования им следует особо строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

^ Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки распложены

Продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его удаления.

Податливость слизистой оболочки, как это видно из классификации Суппле, имеет большое практическое значение.

Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки, Люнд выделяет на твердом небе четыре зоны: 1) область сагиттального шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок; 4) заднюю треть.

Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом медианной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альвеолярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти лишенной под-слизистого слоя. Этот участок назван Люндом периферической фиброз­ной зоной. Третья зона покрыта слизистой оболочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая зона - задняя треть твердого неба - имеет подслизистый слой, богатый слизистыми железами и содер­жащий немного жировой ткани. Этот слой мягкий, пружинит в верти­кальном направлении, обладает наибольшей степенью податливости и на­зывается железистой зоной.

Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных частей со структурными особен­ностями подслизистого слоя, в частности с расположением в нем жиро­вой клетчатки и слизистых желез. Мы придерживаемся другой точки зре­ния и считаем, что вертикальная податливость слизистого покрова челю­стных костей зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Именно сосуды с их способностью быстро опорожняться и вновь запол­няться кровью могут создавать условия для уменьшения объема ткани. Участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие этого как бы рессорными свойствами, названы нами буферными зонами (рис.151).

Рис. 151 Схема буферных зон (по Е И Гаврилову) Густота штри­ховки соответствует возрастанию буферных свойств слизистой оболочки твердого неба.

Рис. 152. Схема податливости слизистой оболочки протезного ложа верхней и ниж­ней беззубых челюстей в миллиметрах (по В.И Кулаженко) а - для верхней челюсти, б - для нижней челюсти

Результаты гистологических и топографо-анатомических исследова­ний с наливкой сосудов (В.С.Золотко) позволили установить, что слизис­тая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву, имеет малые сосудистые поля и поэтому буферны­ми свойствами практически не обладает. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность сосудов в которых возрас­тает по направлению к линии А. Вследствие этого буферные свойства сли­зистого покрова твердого неба по направлению к линии А также усили­ваются.

В.А.Загорский, исследуя пульсационные колебания съемного протеза для верхней челюсти, установил, что базис его, независимо от методики изготовления, постоянно совершает микроэкскурсии под влиянием пуль­совой волны, проходящей через сосуды слизистой оболочки протезного ложа.

Податливость слизистой оболочки твердого неба была подробно изу­чена В.И.Кулаженко с помощью электронно-вакуумного аппарата. Оказа­лось, что она колеблется в пределах от 0,5 до 22 мм. Данные о податли­вости слизистой оболочки в различных точках твердого неба и альвеоляр­ного отростка представлены на рис. 152, из которого видно, что указанные показатели совпадают с топографией буферных зон по Е.И.Гаврилову.

Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти в течение жизни меняются. Это объясняется изменением сосу­дов под влиянием возраста, нарушением обмена веществ, инфекционны­ми и другими заболеваниями. От состояния сосудов зависит не только по­датливость слизистого покрова твердого неба, но и характер его реакции на воздействие протеза. В происхождении изменений слизистой оболоч­ки, атрофии альвеолярного гребня, часто наблюдаемой при длительном пользовании протезом, сосуды играют главную роль.

^ Потеря фиксированной межальвеолярной высоты

Утрата последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в деятельности жевательных мышц.

По данным С.И.Криштаба (1983), в течение 3 месяцев после полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлектрической ак­тивности жевательных мышц. При этом фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над периодом активности. Причина ухудшения функционального состояния жевательных мышц заключается в расстрой­стве импульсации, идущей из центральной нервной системы. Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из центральной нервной системы стимулируется раздражениями, идущими из периодонта. При по­тере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная способность жевательных мышц активируется и продолжительность периода биоэлектрической активности начинает преобладать над фазой покоя. Через 9 - ] 2 месяцев после потери зубов устанавливается новый тип жевания. Пережевывание пищи начинается с выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее верх с целью соприкосновения с верхней челюстью. Эта фаза длится 3-5 секунды и характеризуется на электромиограммах (ЭМГ) непрекращающейся активностью жевательных мышц. Затем следует фаза жевания, которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений нижней челюсти. На ЭМГ наблюдается смена периода биоэлектрической активности периодами покоя.

Процессы атрофии, как результат сниженной функции в связи с поте­рей зубов захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и эле­менты, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина суставной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой. Одновре­менно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по форме к цилиндру. Дви­жения нижней челюсти становятся более свободными. Они перестают быть комбинированными и при открывании рта до нормальной межаль­веолярной высоты становятся шарнирными с расположением головки во впадине. Вследствие уплощения всех элементов, образующих сустав, пе­редние и боковые движения нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.

При полной утрате зубов выпадает защитная роль моляров. При со­кращении жевательной мускулатуры нижняя челюсть беспрепятственно приближается к верхней, а головка нижней челюсти придавливается к

суставному диску. Единственным препятствием движению головки явля­ется латеральная крыловидная мышца. Если сила этой мышцы будет не­достаточной, чтобы противостоять мышцам, поднимающим нижнюю че­люсть. то головка нижней челюсти перемещается в глубину суставной ямки. По существу у беззубых больных как в морфологическом, так и функци­ональном отношении возникает новый сустав Функциональная перегрузка суставных поверхностей легко может привести к развитию деформиру­ющего артроза, описанного в клинике частичной потери зубов. Из этого не следует делать вывод, что во всех случаях полного выпадения зубов будут наблюдаться явления деформирующего артроза. Приспособительные механизмы нейтрализуют функциональную перегрузку, и поэтому многие больные, лишенные зубов, жалоб на суставы не предъявляют.

^ Изменение внешнего вида больного

Потеря фиксированной межальвеолярной высоты в результате утра­ты последней пары антагонистов изменяет внешний вид больного. Подбо­родок выдвигается вперед, носогубные и подбородочные складки углу­бляются. Опускаются углы рта. Вследствие потери опоры на передних зу­бах круговая мышца рта сокращается и губы западают. Изменения в об­ласти угла челюсти, грушевидного отверстия и старческая прогения еще более подчеркивает этот облик старческого лица (рис. 153).

^ Рис. 153 Внешний вид пациентки с псиной потерей зубов а - до протезирования, б после протезирования

Нарушение функции жевания

Функция жевания при полной потере зубов почти отсутствует. Прав­да, многие больные растирают пищу с помощью десен, языка. Но это ни в какой степени не может восполнить утраченную функцию жевания. Боль­шую пользу приносит прием кулинарно обработанной и размельченной пищи (пюре, рубленое мясо и др.). Поскольку жевание сведено к мини­муму, люди, лишенные зубов, во время еды не испытывают наслаждения. Уменьшение степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слю­ной. Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.

Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь ста­новится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профессиональную деятельность.

^ Диагностика, план и задачи ортопедического лечения

При обследовании больных с полной потерей зубов и составлении плана лечения более чем когда-либо приходится учитывать психологиче­ские аспекты этой проблемы. Сама по себе полная потеря зубов почти всегда оставляет след в психике больного. У молодых людей полная потеря зубов, даже от случайных причин, например, травмы, создает чувство физической неполноценности. Оно обострено в большей степени у женщин, чем у мужчин.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов расценивается как признак наступающей старости. Если учесть, что у многих это совпадает с нарастающими изменениями физического состояния, падением многих функций, то станут очевидными трудности чисто эмоционального харак­тера, с которыми придется встретиться врачу. Следует оговориться, что психологические проблемы всегда имеют место при диагностике и орто­педическом лечении больных с патологией зубочелюстной системы, но в данном случае они представлены в большей степени.

У лиц старшего возраста полная утрата зубов может наслаиваться на чувство тревоги, беспокойства, вызванного различными обстоятельства­ми семейного, социального характера (уход детей из дома, потеря роди­телей, близких, друзей, смена профессии). Лица старше 65 лет, кроме то­го, страдают атеросклерозом сосудов головного мозга с различной сте­пенью выраженности невротических состояний. Не следует забывать, что для лиц определенных специальностей (артисты, дикторы, лекторы) поте­ря зубов означает расставание с любимым делом, а иногда и необходи­мость перейти на пенсию, что также может тяжело переживаться.

Многие больные приходят на прием к врачу с предубеждением про­тив съемных протезов, с неверием в возможность ими пользоваться. По­добный пессимизм может быть усилен неосторожно оброненными выра­жениями медицинского персонала о трудностях фиксации протеза. Боль­шой вред приносят в этом отношении консультации некомпетентных лиц, не имеющих специальных медицинских знаний.

Трудности не только специального, но и психологического характера, с которыми может встретиться врач при

Протезирование беззубых челюстей осуществляется с помощью полных съемных протезов. От частичных съемных протезов они отличаются способом фиксации и относительно постоянными границами протезного поля. Если границы частичного съемного протеза определяются топографией дефекта, т. е. местом расположения оставшихся зубов, то границы полного протеза совпадают с нейтральной зоной и линией «А».

Отличительной особенностью фиксации полных протезов является их функциональная присасываемость, или клапанная фиксация, состоящая в том, что в пределах нейтральной зоны и линии «А» край протеза несколько погружается в подвижную слизистую оболочку, в силу чего он становится своеобразным клапаном для тканей протезного ложа. В зависимости от герметичности этого клапана, а также от силы адгезивности и условий анатомической ретенции силы фиксации полных протезов могут достигать 8 -10 кг и более.

Необходимо, однако, иметь в виду, что если сила фиксации частичных протезов, в первую очередь, является механической и зависит от кламмеров, анатомической ретенции и адгезивности, то фиксация полных протезов в наибольшей степени обусловлена функциональной присасываемостью.

Условия для функциональной присасываемости всегда лучше на верхней челюсти, чем на нижней. В значительной степени это зависит от того, что на верхней челюсти площадь протезного поля несколько больше, чем на нижней. Однако основная причина состоит, по-видимому, в том, что нижняя челюсть является местом прикрепления подвижных точек жевательных мышц и на нижней челюсти протез находится между такими мощными противодействующими группами мышц, как мышцы языка, надъязычные и подъязычные, с одной стороны, и с другой - жевательные и мышцы лица.

Еще одной отличительной и усложняющей особенностью конструирования полных протезов является прогрессивно нарастающая разница между величиной верхней и нижней челюсти. Эта разница возрастает по мере атрофии альвеолярных отростков и частей верхней и нижней челюсти. Происходит это потому, что на верхней челюсти апикальная часть альвеолярной дуги больше, чем базальная, а на нижней, наоборот, базальная часть больше, чем апикальная.

В результате исчезновения альвеолярных возвышений и межальвеолярных перегородок на верхней челюсти сохраняется самая малая дуга, а на нижней - самая большая. Это условие очень серьезно усложняет постановку искусственных зубов как в функциональном, так и в косметическом отношении.

Весьма важной и до последнего времени неразрешенной проблемой полного протезирования является воспроизведение взаимодействия основных элементов биомеханики жевательного аппарата с помощью зубных протезов. К решению этой проблемы стоматологи шли разными путями. Наиболее определившимися следует считать два направления. Первое состоит в разработке объективных методов регистрации индивидуальных движений нижней челюсти и построении на их основании артикуляторов для конструирования с их помощью зубных протезов с учетом индивидуальных особенностей биомеханики жевательного аппарата. Второй путь основывается на антропометрических исследованиях опорных элементов жевательного аппарата для создания среднеанатомических артикуляторов. Эти пути являются весьма сложными, трудно осуществимыми в повседневной практике, однако на данном этапе они являются исходными для полезных разработок, модификаций и упрощений, выдвигаемых жизнью.

Беззубая верхняя челюсть . Костная основа, служащая опорой для полного протеза на верхней челюсти, состоит из тела верхней челюсти и прилежащего к нему альвеолярного отростка, небных отростков, которые вместе с небными костями образуют твердое небо, задней границей которого служат небный гребень и передняя носовая кость. Границы упомянутых костных образований соответствуют заднему краю протеза на верхней челюсти.

К вестибулярным поверхностям челюстей протез, как правило, прилегает на всем протяжении нейтральной зоны.

Костные углубления у основания альвеолярного отростка чаще всего на передней поверхности и в области клыков позади альвеолярных возвышений являются благоприятными анатомическими образованиями для стабилизации полных протезов.

Альвеолярные возвышения заканчиваются в виде tuberculum maxillare.

Особенно полезным для опоры протеза становится tuberculum maxillare, если на его наружной стороне имеется выраженный костный выступ ближе к нижнему краю, благодаря чему образуется дополнительное углубление. Для опоры протеза имеет значение форма поверхности tuberculum maxillare, которая может быть сильно суженной в тех случаях, когда на ней заканчивается крылонижнечелюстная складка.

В области твердого неба для конструирования протезов имеют значение задний край небного гребня и носовая часть, так как в области, где прикрепляются сухожилия мышц, образующих мягкое небо, создается клапан, который должен обеспечить отрицательное давление под протезом, несмотря на подвижность мягкого неба по линии «А».

Задний край костной основы неба может быть выпуклым или сглаженным. В последнем случае оно совпадает с линией, соединяющей оба tuberculum maxillare, в чем можно убедиться пальпаторно. В области шва неба часто определяется костное образование- небный валик (torus palatinus), иногда простирающийся на небную кость вплоть до задней носовой ости. Это образование, как правило, покрыто тонкой неподатливой слизистой оболочкой. По мере атрофии граничащих с ним костных участков костный шов становится более рельефным.

Другим костным образованием, играющим в протезировании ту же роль, что и небный валик, является raphe palati, соответствующий месту соединения обеих небных пластинок.

Форма альвеолярных возвышений, имеющая первостепенное значение для фиксации полных протезов, во многих отношениях зависит от процессов заживления костных ран и перестройки альвеолярных отростков, следующих за потерей зубов. Заживление костной раны длится в среднем от 6 до 12 мес. На заживление костной раны влияет метод удаления зубов и в первую очередь его травматичность. Атрофия альвеолярных отростков в последующем состоит в очевидной зависимости от своевременности и качества протезирования.

Ткани, в первую очередь слизистая оболочка, покрывающие и прилегающие к беззубой верхней челюсти, функционально ориентированы для осуществления акта жевания во взаимодействии с языком и зубными рядами. Слизистая оболочка противодействует значительной части жевательного давления и совместно с жевательными мышцами способствует перемещению пищевого комка по направлению к пищеводу. В связи с этим в непосредственной близости от зубов она плотно сращена с надкостницей, а в области мягкого неба и щек покрывает подвижные жевательные мышцы. Поэтому слизистая оболочка, покрывающая твердое небо и альвеолярные отростки, называется неподвижной или, как ее назвал G. Konler, жевательной. Оба эти названия условны. Неподвижная слизистая хотя и не смещается в стороны при открывании и закрывании рта, однако под воздействием жевательного давления сжимается и растягивается в различных местах по-разному, т. е. она подвижна по вертикали. Назвать слизистую оболочку, покрывающую небо и альвеолярные отростки, жевательной едва ли уместно, ибо решающая роль в акте жевания все-таки принадлежит зубам.

Амплитуда сжатия и растяжения слизистой оболочки зависит от развитости жировой, железистой и волокнистой зон.

По мере возрастания податливости слизистой оболочки неба различают:

• 1) шов неба (raphe palatini);
• 2) альвеолярные отростки;
• 3) поперечные небные складки (plicae palatinae transversae) переднего отдела неба;
• 4) заднюю треть твердого неба (рис. 76).

Первая зона называется срединной или фиброзной. Здесь слизистая оболочка наименее податлива, и поэтому при погружении протеза в ее толщу и в наиболее податливых местах возникает опасность растирания слизитой оболочки по срединному шву. Область альвеолярных отростков называется периферической фиброзной зоной. Умеренная податливость слизистой в этой области является хорошей гарантией устойчивости полных протезов и, наоборот повышенная ее податливость на альвеолярных отростках, как правило, влечет за собой балансирование протезов вокруг шва неба. В третьей зоне слизистая оболочка образует поперечные небные складки и имеет среднюю степень податливости. Четвертая зона является и местом перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную. В этой области много железистых и жировых зон, поэтому ее называют железистой, и она имеет наибольшую степень податливости.

Клинический интерес к этой зоне обусловлен сложностью получения функционального оттиска с этой области.

Изучение податливости слизистой имеет своей целью предусмотреть осложнения, вызываемые неправильным распределением давления при жевании между отрицательными участками протезного поля. В числе этих осложнений наиболее частыми являются балансирование и поломка протезов, появление декубитальных язв и ограниченных воспалений, многократная коррекция базиса, а в ряде случаев - переделка протезов.

Сравнительно высокая упругость неподвижной, или жевательной, слизистой оболочки твердого неба, обеспечивающая высокую сопротивляемость функциональным нагрузкам со стороны протеза, малопригодна для достижения эффекта клапанной присасываемости. Последняя может быть получена лишь в том случае, если край протеза окажется загерметизированным подвижной слизистой оболочкой, которая при незначительных перемещениях протеза, обусловленных вертикальной податливостью неподвижной слизистой оболочки, будет сохранять контакт с краем протеза.

Отсюда следует, что для создания надежной клапанной фиксации край протеза должен проходить по границе между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Эту зону принято называть пограничной, нейтральной или клапанной.

Переход от надкостницы к нейтральной зоне резкий, а от нейтральной зоны к подвижной слизистой оболочке- постепенный. Это происходит потому, что слизистая оболочка в области нейтральной зоны хотя и содержит подслизистую основу, но она не смещается при обычно протекающей мышечной деятельности.

A. Kantorowitz различает внутренний клапан, образующийся по линии прилегания протезного края к надкостнице нейтральной зоны, и внешний клапан, возникающий благодаря наружному прижатию подвижной слизистой оболочки к наружному ребру протезного края. Действие наружного клапана особенно важно при открывании рта, хотя при неправильном оформлении края протеза он может нарушаться при напряжении дубликатур слизистой оболочки преддверия полости рта. Главными из них являются уздечка верхней губы, иногда уздечка щеки и складка верхней щеки. Встречаются и дополнительные щечные уздечки. В области уздечки верхней губы для сохранения клапанной фиксации и предупреждения сбрасывания протеза создают углубления для ее беспрепятственного перемещения. Особого внимания в этом отношении заслуживает уздечка щеки, которая находится под воздействием щечной и круглой мышц рта. Ее развитие индивидуально и очень различно. На этой складке (рис. 77) различают альвеолярную и щечную части (pars alveolaris, pars buccalis). Первая часть проходит, как правило, сзади кверху, косо к скулоальвеолярному гребню, иногда прямо и представляет собой часть слизистого тяжа, покрытого рыхлой соединительной тканью. Щечная часть лежит в области первого коренного зуба. Она образована слизистой оболочкой щеки, которая в этой области содержит в большом количестве рыхлую соединительную ткань.

В центральной окклюзии она не видна, но при открывании рта становится рельефной и плотной, благодаря чему губы и частично щеки прижимаются к челюсти. Определение месторасположения и направления щечной уздечки также имеет значение для создания соответствующих выемок в протезе (рис. 78).

Свод преддверия рта покрыт подвижной слизистой оболочкой с достаточно развитым подслизистым слоем. Его костная основа образована основанием скулового отростка и скуловерхнечелюстным швом, а при глубоких атрофиях верхней челюсти- передней носовой остью. Позади скуловерхнечелюстного шва расположен щечный карман. Свод преддверия рта в этой области располагается наиболее высоко.

Щечный карман медиально ограничен наружной поверхностью tuberculum maxillarae и с латеральной стороны - слизистой оболочкой щеки, покрывающей щечную мышцу. С этой стороны имеется также костная граница, образованная передней частью ветви нижней челюсти, которая изменяет свое положение при перемещении нижней челюсти по вертикали. При широком открывании рта передний край ветви нижней челюсти почти полностью ограничивает щечный карман с латеральной стороны от собственно жевательной мышцы. Таким образом, форма и объем щечного кармана находятся в определенной зависимости от движений нижней челюсти. При умеренном открывании рта определяется сформированный карман, который при значительном открывании удлиняется. Особенно изменяется форма щечного кармана при боковых движениях, при которых на стороне смещения щечный карман превращается в узкую щель, а при движении в обратную сторону - в широко открытую полость.

Вследствие изменения формы щечного кармана очень трудно в этой области создать плотное краевое замыкание. Его форма не должна препятствовать движениям нижней челюсти и обеспечивать постоянный контакт с подвижной слизистой оболочкой, лежащей кнаружи от нейтральной зоны. Это достигается путем индивидуальной моделировки края протеза. Если край протеза узкий, то при открывании щечного кармана туда попадает воздух и исчезает присасывание. Если край пластинки заполняет щечный карман при его крайнем расширении, то это мешает движениям нижней челюсти и приводит к возникновению участков с повышенным давлением.

Поэтому следует находить такую форму края и полированной внутренней поверхности протеза, которая может обеспечить уплотненный контакт со слизистой оболочкой во время функции и не затруднять движения нижней челюсти.

В области неба слизистая оболочка характеризуется большей податливостью, что следует отнести за счет расположения здесь жировой и железистой ткани. Наоборот, средняя часть, соответствующая шву неба, покрыта тонкой слизистой оболочкой с малым количеством соединительной ткани и поэтому не может быть использована для создания клапанной фиксации. Это вынуждает располагать край протеза в этой области дальше кзади. Задняя граница протеза определяется при произнесении звука «а», что приводит к подъему мягкого неба и возникновению видимого перепада между неподвижной слизистой оболочкой и мягким небом. Эта функциональная проба используется для контроля длины заднего края протеза.

Если край слишком длинный, возникает щель между протезом и поднятым мягким небом, что можно наблюдать при помощи ротового зеркала. На основании этой функциональной пробы область слизистой оболочки, проходящей вдоль границы подвижной и неподвижной слизистой оболочки на несколько миллиметров кпереди, называется линией «А». Она может совпадать с линией, соединяющей бугры, имеет дугообразное расположение кпереди и кзади.

Линию «А» можно определить и другими способами. Для этого пациент втягивает воздух из носовой части глотки в нос (крылья носа сжаты пальцами). При этом мягкое небо передвигается кзади и линия «А» становится ясно видной. Эту линию можно перед оттиском обозначать копировальным карандашом, и она переходит на оттиск, особенно если его делают из гипса.

Протез своим задним краем должен покрывать зону «А». Если край слишком короткий, то действие клапана теряется. Наряду с правильным определением зоны «А» для хорошего клапанного замыкания требуется некоторое отжатие этого участка слизистой оболочки в процессе получения функционального оттиска. Если задняя часть края твердого неба покрыта податливой, достаточно рыхлой слизистой оболочкой, она может быть использована для расположения заднего края протеза. В других случаях протезный край следует перенести к области прикрепления мягкого неба. Непосредственно за линией «А» мягкое небо покрыто податливой слизистой оболочкой, и здесь, при необходимости, можно закончить пластинку. Подвижность мягкого неба в боковых участках значительнее, что необходимо учитывать при получении оттиска, если край протеза будет расположен за твердым небом.

Для определения задней границы протезного базиса имеет значение расположение крылонижнечелюстной складки, натягивающейся при открывании рта. Она берет начало tuberculum maxillare, проходит к нижней челюсти и прикрепляется в области tuberculum mandibular. При получении оттиска рекомендуется отмечать эти места копировальным карандашом, чтобы видеть их расположение на оттиске или модели. Если край базиса достигает их области, то фиксация протеза нарушается, особенно при открывании рта.

В тяжелых случаях некоторые авторы предлагают рассекать крылонижнечелюстную складку, однако с этим трудно согласиться, ибо при тщательном моделировании заднего края протеза всегда можно сохранить достаточную функциональную (клапанную) присасываемость в этой области.

Беззубая нижняя челюсть. Достичь удовлетворительной фиксации полного протеза на нижней челюсти с помощью функциональной присасываемости и адгезии значительно труднее, чем на верхней. Поэтому следует максимально использовать каждую возможность анатомической ретенции и каждый квадратный миллиметр площади неподвижной слизистой оболочки в пределах протезного поля. В этом отношении заслуживают особого внимания изменения в форме беззубой нижней челюсти и ее альвеолярной части, возникающие под влиянием атрофических процессов после потери зубов.

S. Kemeny различает три формы атрофии нижней челюсти. К первой форме он относит случаи, при которых вся альвеолярная часть более или менее хорошо сохраняется; во второй- при которой альвеолярная часть сохраняется только в переднем участке; к третьей- при которой альвеолярная часть отсутствует на всем протяжении тела нижней челюсти.

Первая форма обычно благоприятна для фиксации протеза, вторая имеет в этом отношении определенные различия в зависимости от отношения сохранившейся альвеолярной части во фронтальном участке к телу челюсти.

В одних случаях она образует с телом челюсти тупой угол, в других ее поверхность равномерно переходит в тело челюсти, что для фиксации протеза считается более благоприятным условием.

При уплощенной альвеолярной части во фронтальном участке со стороны губы и соответственно полости рта определяется костный выступ, причем со стороны полости рта он соответствует участку тела нижней челюсти. Губной выступ располагается непосредственно перед подбородочной остью и обнаруживается только при значительной атрофии, если подбородочная ость в своей начальной части выступает над альвеолярными возвышениями.

При этой форме челюстно-подъязычная линия представляет собой острый край, выступающий в полость рта. В таких случаях определяется четко выраженная fovea retroalveolaris, которая может быть использована для наложения фиксирующих пелотов по Kemeny.

Расположенные альвеолярные возвышения на уровне дна полости рта называются позитивными альвеолярными возвышениями. Негативные альвеолярные возвышения, наоборот, располагаются во фронтальном участке каудально от подбородочной ости, а в боковом участке - каудально от челюстно-подъязычной линии.

В силу того, что при последней форме подбородочная ость располагается выше, это мешает вестибулярно-язычной подвижности протеза, что для протезирования сказывается благоприятно.

Равномерно уплощенные на всем протяжении альвеолярные возвышения челюсти более надежны для обеспечения устойчивости протеза, чем местами уплощенные. Экзостозы и углубления (С. М. Таринкулиева, 1979) также являются образованиями, способствующими анатомической ретенции протеза. В той связи следует упомянуть симметрично расположенные в области премоляров костные наслоения, экзостозы и углубления на поверхности альвеолярной части в области второго и третьего моляров (рис. 79), которые Kemeny называет добавочными нижнечелюстными углублениями (recessus inandibulae accessorius).

Нижняя челюсть покрыта слизистой оболочкой, плотно сращенной с надкостницей. Местами она податлива и благодаря наличию рыхлой соединительной ткани в подслизистом слое весьма подвижна в тех местах, где слизистая оболочка покрывает жевательные и лицевые мышцы.

В местах перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, так же как и на верхней челюсти, перпендикулярно или под углом к нейтральной зоне определяются тяжеподобные утолщения, дубли-катуры зубных складок, которые также отрицательно влияют на фиксацию протеза.

По мере атрофии альвеолярной части надкостница убывает и на ее месте образуются подвижные тяжи из мягких тканей.

При высоком гребне необходимо, чтобы край протеза достигал подвижной слизистой оболочки. Обтурация язычного края протеза достигается легче, если атрофия гребня приближается к уровню челюстно-подъязычной линии.

При значительной атрофии подвижная слизистая оболочка беспрепятственно перемещается в одной плоскости с гребнем и поэтому не блокируется краем протеза.

На вестибулярной поверхности альвеолярных возвышений челюсти слизистая оболочка более плотно сращена с надкостницей, образуя необходимые для устойчивости протеза углубления и складки.

Для фиксации протеза имеет значение состояние подвижной слизистой оболочки на вестибулярной стороне, обусловленное формой ротовой щели при открывании рта. Если диаметр ротовой щели при открытом рте ближе к вертикальному, то вестибулярная подвижная слизистая оболочка чаще всего остается в покое или несколько сдвигается параллельно кости. Такое состояние подвижной слизистой оболочки практически не угрожает фиксации протеза в этой области.

Если диаметр ротовой щели при открывании рта лежит косо, то подвижная слизистая оболочка может приподниматься над уровнем кости. Преддверие рта расширяется, и мышцы щек и подбородка приподнимаются от костной поверхности, что приводит к дестабилизации протеза.

При имеющихся еще других неблагоприятных анатомических условиях, например рубцово измененной слизистой оболочке дна полости рта или отсутствии углубления во фронтальном участке преддверия рта, стабилизация протеза вряд ли возможна, и в таких случаях следует привести оперативную подготовку полости рта к протезированию.

При значительной атрофии кости в области переднего края венечного отростка и наружной косой линии образуется развитая складка, переходящая в области второго коренного зуба в слизистую оболочку альвеолярного возвышения челюсти.

Между латеральной границей, медиальным краем наружной косой линии и передним краем жевательной мышцы часто определяется треугольное углубление- костно-мышечный карман, основание которого располагается на уровне дистальной поверхности утраченного второго коренного зуба. Этот карман особенно хорошо виден при отодвигании щеки. При определенных условиях он может отсутствовать или сохраниться на одной стороне. Увеличивая площадь протезного поля, этот карман улучшает условия стабилизации протеза.

Для фиксации протеза имеет существенное значение глубина и конфигурация щечного альвеолярного желобка, который находится на уровне перехода слизистой оболочки гребня в слизистую оболочку щеки. В этой щели лежит вестибулярный край протеза, что имеет большое значение для его фиксации.

Объем движений щечной уздечки при открывании рта зависит от расположения и сокращения мышцы, опускающей угол рта,- m. depressor anguli oris. Для практики важно определить помеху движениям, которую оказывает альвеолярная часть щечной уздечки при открывании рта. Ее можно устранить созданием выемок в протезе с одновременным расширением в этом месте края протеза.

Около щечной уздечки иногда находятся дополнительные складки слизистой оболочки. Особое значение для присасывания нижнего протеза имеет передний язычный карман (сублингвальное пространство), который образует парная подбородочно-язычная мышца, а в задней части- челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), проходящая косо, а также соединительная ткань, лежащая на этой мышце, и подъязычная железа, погруженная в эту соединительную ткань. Подъязычная железа становится особенно заметной при далеко зашедшей атрофии альвеолярных возвышений.

Передний язычный карман медиально ограничивается боковыми поверхностями корня языка, а спереди - гребнем челюсти.

Форма и протяженность переднего язычного кармана непостоянны и изменяются в период функционирования мышц, ограничивающих это пространство. На рис. 80 представлено изменение формы переднего язычного кармана при различных движениях языка. При расположении языка кзади язычный карман расширяется и уменьшается при нормальном положении языка. Передний язычный карман, если он податлив, можно использовать для образования клапана.

В этом же отношении заслуживает внимания щечный карман, который не является конкретным анатомическим образованием, но возникает при отодвигании щеки у нижнего края. При расположении края протеза в этом кармане можно достигнуть увеличения протезного базиса и привлечь щечную мышцу к стабилизации протеза. Следует заметить, что щечный карман при широком открывании рта уменьшается и поэтому иногда теряет свое стабилизирующее действие.

Для фиксации протеза нижней челюсти имеет значение tuberculum mandibulare, расположенный в области отсутствующего зуба мудрости. Он состоит из плотной волокнистой соединительной ткани и, как правило, смещается на костной основе, но иногда бывает с ней плотно сращен. При открывании рта часть его приводится в движение напрягающейся клиновидно-нижнечелюстной связкой и челюстно-глоточной частью верхнего констриктора глотки. При соответствующей податливости его используют для клапанного замыкания. Если все ткани tuberculum mandibulare, в том числе него мышечные волокна, пронизаны волокнами соединительной ткани, тогда он пальпаторно мало податлив и почти неподвижен. С этой же целью многие авторы предлагали приделывать к протезам крылья, опора которых находилась бы в свободном от мышц пространстве на внутренней поверхности нижней челюсти. При этом необходимо иметь в виду, что каждый крыловидный отросток протеза медиально и снизу находится под влиянием верхнего констриктора глотки, челюстно-подъязычной мышцы, мышц языка, небно-язычной и шилоподъязычной мышц. Форму протезных крыльев делают с учетом влияния перечисленных мышц, что достигается при хорошо сделанном функциональном оттиске.

Клинически целесообразно все пространство между нижней челюстью и языком называть язычным карманом и различать передний и задний, а границей считать лежащий в области второго премоляра альвеолярно-язычный желобок, возникающий благодаря наложению подъязычно-язычной мышцы на челюстно-подъязычную.

В переднем язычном кармане возможно расширение протезного базиса, который в этом случае располагается на подбородочно-язычной мышце.

На рис. 81 тонкой линией изображено состояние, получаемое при помощи анатомического оттиска, пунктирной - при глотательных движениях, заштрихованной- при значительных движениях языка и толстой - положение дна рта при максимальном высовывании языка. Эта иллюстрация показывает, что слизистая оболочка под влиянием упомянутых условий поднимается, в то время как дно кармана не изменяет своего положения, что еще более четко выражено в заднем язычном кармане (рис. 82, 83).

Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет преддверие рта. При значительной атрофии преддверие рта нивелируется и образует с полостью рта одну область. Эту особенность следует учитывать при формировании наружной поверхности протеза и постановке зубов.

Если альвеолярная часть челюсти атрофирована до уровня подбородочно-губного желоба, то протезный край следует располагать глубже, незначительно внедряя его в слизистую оболочку дна полости рта (рис. 84). Периферические и центральные пучки круговой мышцы рта также могут способствовать стабилизации протеза, однако это возможно при короткой нижней губе и ограниченной подвижности мягких тканей подбородка.

У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.
Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.

Причины отсутствия опоры для фиксации протезов в полости рта:
1. Атрофия альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов.
2. Травма при удалении зуба и частая потеря одной из стенок альвеолы.
3. Прогрессирование атрофии в связи с системными заболеваниями и инволютивными процессами (остеопороз костей в климактерическом и постклимактерическом периодах).
4. Прогрессирование атрофии вследствие ношения протезов, особенно при их плохой фиксации.
5. Атрофия альвеолярного отростка при заболеваниях маргинального периодонта.
6. Диспропорция альвеолярных отростков при атрофических процессах челюстей.
7. Индивидуальные анатомические особенности челюстей (выраженность торуса, аномалии прикуса).
8. Снижение сводов преддверия полости рта, выраженности уздечек губ и языка, слизистых и мышечных тяжей вследствие атрофии альвеолярных отростков.
9. Рубцовые изменения слизистой после удаления зубов, ношения протезов, травм и операций.

Подготовка больного к предпротезной хирургии полости рта.
1. Направление от врача-ортопеда.
2. Психологическая готовность больного пользоваться протезами, особенно съемными, а также к хирургическим вмешательствам по этому поводу.
3. Проведение общего обследования и определение отсутствия общих противопоказаний к оперативным вмешательствам.
4. Тщательное обследование полости рта (оценка изменений мягких тканей и костных образований, препятствующих протезированию).
5. Оценка моделей челюстей и рентгенологическое обследование

Выделяют:
. Операции на костных тканях челюстей.
. Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)
. Операции на периферических ветвях тройничного нерва.
. Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), носа.

Операции на костных тканях челюстей.
1. Альвеолопластика.
Показания: Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.
Техника операции:
1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.
2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.
3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение
швов.

2. Внутриперегородочная альвеолопластика.
Показания: Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.
Техника операции. Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

3. Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеоляр-ного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.
Показания: Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.
Техника операции.
1. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти.
2. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами.
3. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.
При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна. На нижней челюсти - следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

4. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.
Показания: наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.
Техника операции.
1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.
2. Обнажают каждый участок деформированной кости.
3. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.
4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.

5. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, аль-веолярной части нижней челюсти
Показания: Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
1. На моделях определяют необходимый объем резекции кости.
2. Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции.
3. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты.
4. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму.
5. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения.

6. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.
Показания: экзостозы торуса - небного валика, деформирующие небный свод.
Техника операции.
1. Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.
2. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.
Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.
3. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.
4. Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.

7. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии.
Показания:
. острый гребень челюстно-подъязычной линии,
. изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии,
. препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.
Техника операции:
1. Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.
2. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.
3. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

8.Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.
Показания: Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.
Техника операции:
1. Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.
2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.
3. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

9. Удаление нижнечелюстного валика.
Показания: Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.
Техника операции:
1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.
2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.
3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.
4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.
5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.
6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.

10. Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах.
Показания: профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования
Техника операции:
. Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.
. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.
. Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.

11. Операция создания высокой и широкой альвеолярной дуги.
Показания:
. достаточная высота и недостаточная ширина альвеолярной дуги,
. наличие острого края в области альвеолярной дуги,
. полное отсутствие дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней.
Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксилаппатитом и комбинируют их.

12. Наращивание нижней челюсти.

Использование трансплантата из ауторебра.
Техника операции.
1. Заготавливается два фрагмента ауторебра длиной по 15 см.
2. Один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги; другой измельчают и обкладывают его частицами первый.
3. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой.
Недостатки метода: достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на длительное время - от 3-5 месяцев до функционального протезирования.

Использование гидроксилапатита.
Техника операции:
1. Проводят симметричные разрезы слизистой оболочке на дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости.
2. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют гидроксилаппатитом в том количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной части и дуги.
3. Раны зашивают узловатыми швами.
4. Для сохранения формы альвеолярной части и формирования преддверия полости рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8-10 дней).

13. Наращивание верхней челюсти
Показания: большая атрофия кости и отсутствие адекватной формы небного свода.
При операции можно использовать трансплантат из ауторебра.
Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти при помощи гидроксилапатита.

14. Хирургия альвеолярных сегментов.
Производится операция: остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении.
Показания: нехватка места для зубов-антагонистов.
Техника операции:
План операции составляется на основании анализа клинических, рентгенологических данных и моделей челюстей.
1. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, производят остеотомию зубочелюстного сегмента, устанавливают его в нужное положение и фиксируют костными швами.
2. Свободное пространство заполняют гидроксиаппатитом.
3. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.

Операции на мягких тканях полости рта.
1.Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.
Техника операции:
1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.
2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.
3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

2. Уменьшение тканей ретромолярной области.
В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.
Техника операции:
1. Производят элипсообразные разрезы.
2. Истончают ткани по краям дефекта.
3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

3. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.
Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.
Техника операции:
1. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.
2. Края раны сближают, накладывают швы.
3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.
Осложнения: рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.

4. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.
При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.

5. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.
. Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.
. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.
. При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

6. Операции при укороченной уздечке языка.
Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.
При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.

7. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта.
При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.
Методы операций:
 Иссечение уздечки - при прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием. Слизистая оболочка подшивается к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.
 Пластика встречными треугольными лоскутами используется для удлинения уздечки губы.

8. Пластика преддверия полости рта с использованием транс-плантатов.
Показания:
. недостаточная глубина преддверия полости рта для адекватной фиксации зубного протеза;
. недостаток слизистой оболочки на верхней губе;
. если проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы.

Техника операции:
1. Производится разрез в области преддверия полости рта, отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут.
2. В сформированную рану помещают свободный расщепленный кожный трансплантат.
3. Для создания условий приживления трансплантата используются шины или ранее изготовленные протезы.

Другие операции

1.Перемещение нижнеальвеолярного нерва.
Показания:
. значительная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, когда сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, находится в области зубной дуги;
. недостаток места для введения имплантата.

Техника операции:
1. Проводят разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе - вертикальный.
2. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нервный пучок.
3. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду.
4. Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости или биоматериалами.

2. Увеличение высоты альвеолярного отростка в области проекции
нижней стенки верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), дна носа.
Показания: использование имплантатов при незначительной высоте альвеолярного отростка в области проекции нижней стенки верхнечелюстной пазухи, дна носа.

Техника операции:
1. Производится разрез по переходной складке в области верхней челюсти.
2. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в области клыковой ямки. Производится остеотомия передней стенки пазухи.
3. Отслаивается слизистая оболочка пазухи в области нижней стенки.
4. Между отслоенной слизистой оболочкой и нижней стенкой пазухи вводится препарат, способствующий формированию костной ткани (гидроксиапатит, мембраны, аутокость).
5. Рана ушивается.

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+