Иммунодепрессанты метотрексат. Лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – достаточно сложный недуг, лечение которого может продолжаться всю жизнь с момента, когда поставлен диагноз. Но медицина и фармацевтическая индустрия развивается все интенсивнее с каждым годом, выпуская современные более эффективные препараты. Далее мы более подробно рассмотрим лечение ревматоидного артрита, препараты нового поколения в виде таблеток, мазей и инъекций.

[ Скрыть ]

Таблетки и капсулы

К лечению ревматоидного артрита, как собственно и любой суставной болезни, необходимо подходить комплексно. Зачастую используются противовоспалительная и базисная терапия. Базисный тип терапии подразумевает непосредственное влияние на причины и суть недуга. Она не имеет быстрого эффекта, препараты нужно принимать длительный срок. За счет чего удается добиться продолжительной ремиссии артрита.

Список лекарств достаточно велик. Поэтому докторам приходится по особенностям течения вашей болезни подбирать медикаменты и следить за их воздействием на ваш организм. Итак, лечить артрит необходимо с помощью таких видов лекарств:

• иммунодепрессанты;
• Д-пенициллам;
• антималярийные;
• сульфаниламиды;
• обезболивающие;
• гормоны.

Аутоиммунные препараты

Медикаментозный способ лечения ревматоидного артрита предполагает в первую очередь прием препаратов, которые подавляют иммунитет. А точнее, активность клеток, так как недуг имеет в основе аутоиммунную природу. Также лечат рак, но при артрите применяются более щадящие лекарства. Главные показания к применению – быстропрогрессирующее развитие недуга.

Наиболее популярный препарат – цитостатик – Метотрексат (последний современный аналог инъекций золотом). Стоимость 200 рублей за 50 таблеток, одна таблетка содержит 2,5 мг действующего вещества. Достаточно удобен в применении – пьют один раз в неделю прописанную дозировку таблеток врачом. Ощутимое улучшение состояния больного наступает спустя четыре-шесть недель, а стойкой ремиссии можно добиться через полгода-год.В день приема Метотрексата нельзя принимать НПВП.

Метотрексат (200 руб.)

Еще один эффективный препарат для лечения ревматоидного артрита – Арава. Назначают при непереносимости предыдущего лекарства. Это более сильный препарат, который назначается при стремительном развитии артрита, когда в первый год уже может появиться неподвижность некоторых суставов. Через месяц уже наблюдается ощутимый прогресс в лечении. Иммунодепрессант Арава стоит порядка 3500 рублей за 30 таблеток по 10 мг действующего вещества.

Арава (3500 руб.)

Антималярийные

Данные лекарства применяются и в современной медицинской практике, но корни берут с прошлого века. Тогда ревматоидный артрит считался обычной инфекцией. Антималярийные средства эффективно снимают воспалительный процесс, но довольно медленно (первые результаты заметны не ранее, чем через полгода). Практически отсутствуют побочные действия.

Основные показания к применению – медленное развитие недуга, нет необходимости воздействовать на организм сильными медикаментами, непереносимость компонентов других лекарств. Наиболее популярные антималярийные таблетки – Делагил (190 рублей за 30 таблеток, дозировка 250 мг), Плаквенил (1200 рублей, 60 таблеток по 200 мг).

Делагил (190 руб.)

Сульфаниламиды

Это антимикробные лекарства, которые действуют наравне с цитостатиками, но явно эффективнее антималярийных средств. Легко переносятся, практически отсутствуют побочные реакции, но действовать начинают через три-шесть месяцев. Основные препараты – Салазопиридазин, АСД и Сульфасалазин (упаковка на 50 таблеток с дозировкой 500 мг стоит около 500 рублей). Из противопоказаний отмечают недуги крови, печени и почек, третий триместр беременности. Рекомендовано прекратить грудное вскармливание при необходимости приема лекарства.

Пеницилламин

Противовоспалительное средство, назначают, когда цитостатики и уколы золотом не приносят должного результата. Очень токсичный препарат, побочные реакции появляются практически в сорока процентах случаев применения. Но при этом эффект от лечения наступает быстро. Хорошо помогает при быстроразвивающемся виде недуга, осложнениях от РА на сердце, легкие и почки.

Пеницилламин зачастую принимают порядка трех лет, далее после небольшого перерыва курс необходимо повторить. В отличие от ауротерапии перерыв не действует негативно на эффективность лечения. Наиболее популярные таблетки – Купренил (100 шт. в упаковке стоимостью около 1200 рублей).

Купренил (1200 руб.)

Нестероидные противовоспалительные

Задача данных препаратов обезболивать, а не лечить. Поэтому НПВС не включены в список базовых лекарств при ревматоидном артрите. Но принимать их необходимо практически постоянно, ведь боль и воспаление необходимо снимать. В первую очередь назначать такие препараты, как Ибупрофен, Диклофенак. Они имеют меньше побочных реакций и быстрее выводятся из организма, нежели Кеторолак или Пероксикам.

Изначально сложно определить, какой именно препарат поможет именно в вашем случае. Поэтому нестероидные противовоспалительные лекарства назначаются по мере статистики их эффективности путем подбора для каждого пациента. Стоимость наиболее популярных препаратов – Ибупрофен (30 рублей за упаковку из 50 таблеток по 200 мг), Диклофенак (40 рублей за 10 таблеток по 50 мг), Кеторолак (40 рублей за 20 штук по 10 мг).

Селективные противовоспалительные

Это новые современные препараты, наиболее популярным является Мовалис. Данное лекарство позволяет минимизировать побочные реакции, так как прием НПВС часто сопровождается расстройством пищеварительной системы. Мовалис можно принимать годами, а при ревматоидном артрите часто есть такая необходимость.

Мовалис достаточно принимать по одной таблетке в сутки, при тяжелых стадиях боли может помочь инъекция. Их делают не более недели, а далее переходят на пероральный прием. Стоимость Мовалиса 470 рублей за 10 таблеток по 15 мг действующего вещества.

Кортикостероиды

Гормональные препараты, которые назначают в крайних случаях. Так как они при всем эффективном воздействии на недуг, имеют серьезные последствия своего влияния на тело. Без них организму сложнее снова научиться вырабатывать гормоны самостоятельно, что приводит к обострению недуга после окончания приема.

Преднизолон (100 руб.)

Когда пациенту сосем тяжело переносить ревматоидный артрит, другие лекарства практически не помогают, приходится назначать кортикостероидный гормон. За непродолжительный период приема проходит сильная боль, уходит скованность в суставах, особенно в утреннее время, слабость и озноб тела. Доктора в основном прописывают лечиться такими препаратами, как Преднизолон (за упаковку из 100 шт. по 5 мг — 100 рублей), Кеналог (50 таблеток по 4 мг действующего вещества за 300 рублей).

Инъекции

Современная медицина при тяжелых стадиях артрита позволяет справиться с недугом без операционного вмешательства. В этом случае помогают инъекции, когда таблетки уже не действуют. Укол может быть сделан в сустав, а может быть внутривенным. Зачастую вводятся препараты схожего действия с таблетками – противовоспалительные, кортикостероиды, витамины, хондопротекторы.

Витамины способствуют ускорению обмена веществ внутрисуставной полости. Тогда как хондопротекторы – это специальные препараты, которые обновляют хрящевую ткань. Но это лишь вспомогательные лекарства при лечении артрита. Существуют базовые типы медикаментов, которые в виде инъекций (внутрисуставный или внутривенный методы) очень эффективно влияют на недуг.

Ауротерапия

Золото известно своим положительным влиянием при лечении артрита уже более ста лет. Причем современная медицина его использует наравне с современными препаратами за его природные эффективные результаты при применении. Назначается на первых стадиях ревматоидного артрита. Наибольшей эффективности ауротерапия достигает при острых стадиях, особенно когда недуг очень быстро развивается. Также назначают, когда в начале появления артрита уже на рентгене можно увидеть костные эрозии, дегенеративные изменения хряща.

Соли золота обладают уникальными свойствами, они замедляют развитие заболевания, что особенно актуально в детском и подростковом возрасте. Они заживляют костные ткани, способствуют их регенерации. Курс лечения составляет не менее года, к этому моменту прослеживается стойкий результат. Первые позитивные изменения обычно видны после двух-трех месяцев приема.

Но данная методика подходит не всем. Если к четвертому месяцу какие-либо позитивные сдвиги не проявляются, нужно прекращать лечение золотом. При приеме солей золота необходимо тщательно следить за состояние организма (кожей, почками), так как накопление солей не должно превысить одного грамма. Переизбыток имеет свои тяжелые побочные последствия на внутренние органы. Пример препарата – Тауредон (ампулы по 0,5 мл, 10 шт.) стоит порядка 310 евро.

Тауредон (310 евро)

Аутоиммунные

Весьма эффективное средство из группы аутоиммунных — Ремикейд. Новое поколение иммунодепрессанта, которое имеет две отличительные черты от описанных выше таблеток (Аррава и Метотрексат): высокая цена и быстродействие. Он как спасательный круг для тяжелых форм артрита. Но при этом имеет и серьезные побочные действия.

Важно вылечить все воспалительные процессы в организме, так как после приема Ремикейда иммунитет сильно снижается и может развиться сепсис. Противопоказаны беременность и кормление, вплоть до полугода после приема лекарства. Стоимость Ремикейда – 24 тыс. рублей за 1 флакон емкостью 100 мг.

Биологические агенты

Это разновидность иммунодепрессантов, а точнее протеины, которые миру предоставила генная инженерия, используя биоматериал человека. Биологический агент модифицирует функциональные способности ферментов нашей системы иммунитета. Те в свою очередь, погашают воспалительные процессы в суставной полости при ревматоидном артрите.

В отличие от обычных иммунодепрессантов биологические агенты воздействуют только на некоторые компоненты иммунитета. За счет этого имеют значительно меньший спектр побочных действий. Пример препарата – Енбрел (4 ампулы по 10 мг вместе с 4 шприцами раствора стоят порядка 15 тыс. рублей).

Енбрел (15000 руб.)

Вводится подкожно один-два раза в неделю. Противопоказан при инфекционных недугах и беременности, так как нет данных влияния препарата на плод. Эффективно снижает воспалительный процесс в суставной полости за счет подавления выработки фермента, вызывающего артрит.

Ревматизм

Ревматизм — острая ревматическая лихорадка — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, развивающееся после перенесенной стрептококковой инфекции у генетически предрасположенных лиц с преимущественным поражением сердца и сосудов.

Этиология, патогенез

Первичная роль в развитии ревматизма принадлежит стрептококковой инфекции (β-гемолитический стрептококк группы А), существенное значение при этом имеют иммунные нарушения. Патогенез развития патологического процесса при ревматизме определяется двумя основными факторами: токсическим воздействием ряда ферментов, вырабатываемых стрептококком, обладающих кардиотоксическими свойствами, и наличием у некоторых штаммов стрептококка общих антигенных детерминант с сердечной тканью.

Клиническая картина

Для данной патологии характерно затяжное и непрерывно-рецидивирующее течение с постепенным прогрессированием органных изменений и появлением тяжелых осложнений, определяющих неблагоприятный отдаленный исход ревматизма.

Артрит (или артралгии) нескольких крупных суставов — ведущий симптом заболевания у ⅔ больных с первой атакой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному ограничению их подвижности. Одновременно с болями появляются припухлость суставов за счет синовита и поражения периартикулярных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Наиболее часто происходит поражение коленных, голеностопных, лучезапястных и локтевых суставов. Характерная особенность ревматического артрита — его мигрирующий характер, когда признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1-5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов.

Клиническая симптоматика кардита определяется преимущественным поражением той или иной структуры сердца — миокарда, эндокарда или перикарда. В структуре ревматических пороков сердца преобладает митральная недостаточность, реже происходит формирование недостаточности аортального клапана, митрального стеноза и комбинированных пороков сердца.

Кольцевидная (анулярная) эритема — характерный, но редкий признак (его отмечают примерно у 10% больных). Кольцевидные розовые незудящие высыпания локализуются на внутренней поверхности конечностей, туловище, шее, обычно сочетаются с мигрирующим артритом. Подкожные ревматические узелки — мелкие (величиной с горошину) образования, локализующиеся в периартикулярных тканях у мест прикрепления сухожилий, над костными выступами в области коленных, локтевых суставов, затылочной кости. Ревматические узелки встречаются только у детей, обычно появляются во время первой атаки и бесследно исчезают через 2-4 недели от начала болезни.

Хорея, которую обычно называют малой, связана с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок). Развивается главным образом у детей через 1-2 месяца после перенесенной острой стрептококковой инфекции. У подавляющего большинства больных хорея — единственный признак, но иногда она сочетается с кардитом и артритом. Симптомы хореи — хаотические непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры (гиперкинезы), сопровождающиеся нарушением почерка, невнятностью речи и неловкостью движений. Ребенок не может выполнить координационные пробы.

Офтальмологические симптомы

Заболевание глаз при ревматизме наблюдается, по данным различных авторов, в 4-8% случаев. От тяжести ревматического процесса поражение глаз не зависит и в ряде случаев может быть его первым проявлением. Наиболее часто встречаются эписклериты, склериты, ревматические увеиты, васкулиты и ретиноваскулиты.

Ревматический иридоциклит у взрослых имеет острое начало (на фоне ревматической атаки) и бурное течение, у детей — течение более вялое, ареактивное. Поражаться могут оба глаза одновременно или поочередно. Процесс носит диффузный негранулематозный характер. В клинической картине обращает на себя внимание наличие яркой перикорнеальной инъекции, большого количества мелких светлых преципитатов на задней поверхности роговицы и обильного серозного экссудата; радужка вялая, отечная, зрачок сужен. Продолжительность процесса — 3-6 недель. Исход обычно благоприятный, но в результате частых рецидивов может развиваться атрофия радужки, реакция зрачка становится вялой, образуются краевые и плоскостные сращения радужки с хрусталиком, развивается деструкция стекловидного тела, снижается острота зрения.

При ретиноваскулитах в сосудистой стенке артериол и артерий развиваются деструктивно-пролиферативные процессы. На глазном дне характерно наличие сероватых муфт-манжеток вокруг сосудов 2-3-го порядка, муфты могут охватывать несколько сосудов или расположенных с одной стороны сосуда «обкладок», напоминающих снег на ветке, — патогномоничный симптом ревматизма. При распространенном сосудистом поражении с вовлечением в процесс сосудов зрительного нерва на глазном дне наблюдаются явления реактивного папиллита, на диске появляется экссудат, прикрывающий сосудистую воронку и большую часть поверхности диска. При наличии макулярного отека снижается острота зрения.

При ревматизме может развиваться острое нарушение кровообращения в сосудах сетчатки.

Диагностика

При остром начале болезни уже в первые дни наблюдается развитие нейтрофильного лейкоцитоза, увеличение СОЭ и концентрации СРВ. Увеличение СОЭ и концентрации СРВ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков. Повышение титров антистрептококковых АТ в титре более 1:250 наблюдается у ⅔ больных. При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают β-гемолитический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20-45% случаев, более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах. Проведение эхокардиографии целесообразно для выявления пороков сердца и перикардита. ЭКГ важна для уточнения характера нарушений сердечного ритма.

Лечение

Проводится этиотропная терапия — пенициллин, бициллин-5 по 1500000 ЕД калиевой или натриевой соли каждые 2 недели или бензатин-бензилпенициллин по 2,4 млн. ЕД каждые 3 недели в течение 1,5-2 месяцев, а затем через 21 день в течение 5 лет, могут использоваться амоксициллин, эритромицин по 250 мг 4 раза в день, цефалоспорины или азитромицин, рокситромицин. Применяются НПВС, предпочтительными являются вольтарен (ортофен), мовалис. Могут применяться ацетилсалициловая кислота по 1 г 4 раза в сутки и ибупрофен (бруфен) по 0,4 г 4 раза в день. НПВС назначаются при ревматическом полиартрите, хорее, ревмокардите легком и средней степени тяжести. При затяжном и рецидивирующем течении ревмокардита назначаются НПВС вместе со слабыми иммунодепрессантами — аминохинолиновыми препаратами (делагил, резохин, хлорохин) по 0,2-0,25 г в сутки. При латентном течении ревмокардита назначаются НПВС и аминохинолиновые препараты в той же дозе. Основным показанием к назначению аминохинолиновых соединений (делагила, резохина, плаквенила и др.) является ревмокардит с затяжным, латентным или непрерывнорецидивирующим течением. Наиболее часто применяют делагил по 0,25 г или плаквенил по 0,2 г 1-2 раза в день в течение 6-12 месяцев. Эффект наблюдается не ранее 6 месяцев после начала лечения. Противовоспалительная терапия продолжается амбулаторно в течение 2-4 месяцев (до 12-24 месяцев) в сочетании с аминохинолиновыми соединениями по 0,2-0,25 г в сутки.

При высокой активности заболевания назначаются глюкокортикостероиды. По показаниям симптоматическое лечение проводится в зависимости от видов осложнений ревматизма.

Ревматические заболевания

Ревматические заболевания характеризуются выраженным клиническим полиморфизмом.

Наиболее частым и характерным офтальмологическим проявлением ревматических заболеваний является поражение сосудистой оболочки глаза — увеит. В зависимости от локализации и протяженности он может быть передним (ирит, иридоциклит), средним (задний циклит, периферический увеит), задним (хороидит, хориоретинит) или тотальным (панувеит). В ряде случаев преимущественным поражением глаз при ревматических заболеваниях оказывается ретиноваскулит (поражение сосудов сетчатой оболочки глаза) и ретинопапиллит, при котором в процесс вовлекается зрительный нерв.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Этиология

Этиология ревматоидного артрита неизвестна. В роли «артритогенных» могут выступать различные экзогенные, токсические, эндогенные (коллаген типа II, стрессорные белки) и неспецифические факторы. Имеются данные о связи между ревматоидным артритом и носительством определенных аллелей HLA класса II.

Патогенез

Суть патологического процесса при ревматоидном артрите — генерализованное, иммунологически обусловленное (аутоиммунное) воспаление.

Клиника

В 50% случаев заболевание начинается с постепенного нарастания болей и скованности в мелких периферических суставах. Примерно у 10% больных заболевание начинается и длительно протекает в виде моно- или олигоартрита преимущественно крупных суставов. В дебюте заболевания клинические признаки воспаления суставов обычно выражены очень умеренно — появляется болезненность при пассивных и активных движениях, при пальпации; в развитой стадии формируется отек, повышается температура кожи в области сустава и т.д.

Поражение сухожилий и изменения мышц играют ведущую роль в формировании стойких деформаций — «ревматоидная кисть» и «ревматоидная стопа». В области локтевых суставов могут обнаруживаться ревматоидные безболезненные, умеренно плотные, небольших размеров узелки. При поражении коленных суставов рано развивается атрофия четырехглавой мышцы бедра. Фиброзные изменения суставной капсулы и сухожилий мышц, прикрепляющихся в области коленного сустава, могут приводить к развитию сгибательных контрактур.

Полинейропатия (проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы) — характерно поражение дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей. Отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных в отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов.

Поражение сердца (перикардит, миокардит, крайне редко — недостаточность митрального клапана или клапана аорты) чаще всего встречается при тяжелом течении заболевания.

Ревматоидное поражение легких включает: диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое поражение легочной ткани (ревматоидные узелки), облитерирующий бронхиолит, васкулит.

Ревматоидное поражение почек — гломерулонефрит и амилоидоз (развивается у 10-15% больных, как правило, через много лет от начала болезни).

В 10-15% случаев у больных ревматоидным артритом развивается поражение экзокринных желез, в основном слюнных и слезных — синдром Шегрена.

Офтальмологические симптомы

Иридоциклит при ревматоидном артрите в большинстве случаев процесс двусторонний, течение — рецидивирующее (рецидивы сопровождают суставные атаки). Глазное яблоко при пальпации обычно безболезненно, перикорнеальная инъекция выражена слабо, характерно наличие большого количества мелких светлых преципитатов на задней поверхности роговицы и обильного серозного или фибринозного экссудата в передней камере. Исход иридоциклита обычно благоприятный. Однако после частых рецидивов постепенно увеличивается выраженность признаков атрофии радужки, становится вялой реакция зрачка, образуются сначала краевые, а затем и плоскостные сращения радужки с хрусталиком, увеличивается выраженность помутнений в стекловидном теле, снижается острота зрения.

При серонегативном артрите в 24,1% случаев развивается васкулит сетчатки.

Диагностика

Для диагностики ревматоидного артрита проводятся лабораторные методы исследования — общий анализ крови (гипохромная анемия, увеличение СОЭ и СРБ) и иммунологические исследования (ревматоидный фактор класса Ig M выявляется в 70-90% случаев, антитела к циклическому цитрулинированному пептиду). Определяющее значение для диагностики и оценки прогрессирования ревматоидного артрита имеет рентенологическое или МРТ-исследование.

Лечение

Лечение начинается с подбора нестероидных противовоспалительных средств. Среди них наиболее часто используются вольтарен (диклофенак), ортофен (0,15 г), мовалис, ибупрофен (1,2 г). Широко применяется внутрисуставное введение кортикостероидов (дипроспан, кеналог, депомедрол), особенно при небольшом числе пораженных суставов.

Обязательным при ревматоидном артрите является назначение медленно действующих («базисных») препаратов (хингамин, гидроксихлорохин и т.д.) или иммунодепрессантов. Хингамин применяют по 0,25 г в сутки, гидроксихлорохин (плаквенил) — по 0,2 г в сутки. При этом 1 раз в 3-4 мес. необходим осмотр больного офтальмологом для предупреждения осложнений со стороны органов зрения. Традиционные «базисные» препараты целесообразно комбинировать с биологическими агентами — инфликсимаб, ритуксимаб и т.д.

Из иммунодепрессантов при ревматоидном артрите обычно используются метотрексат в средних дозах (по 5-7,5-10 мг в неделю) или лефлуномид.

При прогрессирующих признаках системности, например, полинейропатии, дигитальном артериите, синдроме Фелти возможно применение пульстерапии.

Хирургическое лечение применяют при ревматоидном артрите с целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов (синовэктомии, теносиновэктомии, синовкапсулэктомия, капсулотомия; артродез, артропластика и эндопротезирование)

Общие принципы офтальмологического лечения

При увеите в активном периоде локально используются ГКС, НПВС средства и мидриатики (инстилляции, субконъюнктивальные и парабульбарные инъекции). Инстилляции в конъюнктивальную полость 0,1% раствора дексаметазона по 1-2 капли 3-6 раз в сутки, 15-30 дней; 0,1% раствора диклофенака по 1-2 капли 3 раза в сутки, 15-30 дней; при выраженном воспалении дополнительно 0,2 мл 1% раствора фенилэфинефрина субконъюнктивально, 1 раз в сутки, 5-10 дней; при тяжелом течении, появлении макулярного отека — дексаметазон парабульбарно 2-3 мг (0,5-0,75 мл) 1 раз в сутки, 5-10 дней.

Ювенильный ревматоидный артрит (синоним ювенильный хронический артрит) - самостоятельная нозологическая форма. Заболевают дети преимущественно старше 5 лет; девочки болеют почти в 2 раза чаще мальчиков.

Клиника

Различаются два варианта начала ювенильного ревматоидного артрита: преимущественно суставной (моноартрит, олигоартрит, полиартрит) и системный (синдромы Стилла и Висслера-Фанкони). Для ювенильного ревматоидного артрита независимо от вариантов начала заболевания характерны поражение преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, лучезапястных), частое вовлечение суставов шейного отдела позвоночника, развитие увеита и крайняя редкость обнаружения в крови ревматоидных факторов.

Основными признаками поражения суставов при ювенильном ревматоидном артрите являются боль, припухлость, утренняя скованность. Выраженность болей в суставах у детей обычно меньше, чем у взрослых; иногда жалобы на боли, как и на утреннюю скованность, вообще отсутствуют.

Полиартрит с самого начала болезни отмечается у 35-50% больных. Число пораженных суставов обычно меньше, чем при ревматоидном артрите у взрослых. Начало болезни может быть острым, но чаще бывает постепенным, сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, снижением аппетита, раздражительностью и повышенной утомляемостью. Течение обычно волнообразное, обострения чередуются с неполными или даже полными ремиссиями различной длительности. Моно- или олигоартикулярный артрит наблюдается примерно у ⅓ больных, поражаются преимущественно крупные суставы.

К характерным особенностям ювенильного ревматоидного артрита относятся замедление физического развития, отставание в росте, нарушение роста отдельных сегментов скелета (в «зоне» пораженных суставов).

Синдромы Стилла и Висслера-Фанкони помимо поражения суставов характеризуются высокой температурой тела (38-39°) и ознобами. При синдроме Стилла во время подъема температуры тела на туловище и проксимальных отделах конечностей появляется ревматоидная сыпь. Типичными внесуставными проявлениями синдрома Стилла являются экссудативный перикардит, генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. Характерен нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный при системном варианте болезни. У многих больных отмечаются нормоцитарная гипохромная анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, α 2 -глобулинов, появление С-реактивного белка. Эти изменения обычно соответствуют активности заболевания. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется не более чем у 20% больных и, как правило, через длительный период времени от начала болезни.

Офтальмологические симптомы

При моно- и олигоартикулярной форме ювенильного ревматоидного артрита поражение глаз (передний увеит) встречается в 29-30% случаев (эту форму ревматологи называют «ювенильный ревматоидный артрит с поражением глаз» или «болезнью маленьких девочек» — при развитии ювенильного ревматоидного артрита у девочек в возрасте до 2 лет и наличии антинуклеарного фактора риск развития увеита составляет почти 100%), при полиартикулярной — в 8-9% и при системной — крайне редко — не более чем у 2% больных.

Олигоартикулярная форма у детей встречается в 73% случаев, в 70-85% случаев заболевание развивается у девочек, увеит в этом случае является двухсторонним, течение чаще (51-97% случаев) асимптомное (иногда выявляется при изменении формы зрачка при формировании задних синехий, отсутствие боли, слабовыраженная перикорнеальная инъекция, очень незначительное количество клеточной взвеси во влаге передней камеры). У мальчиков при этой форме заболевания поражение глаз чаще предшествует артриту, чем у девочек, процесс чаще бывает односторонним, течение увеита острое с выраженной клинической симптоматикой и рецидивами, но более благоприятное. При полиартикулярной форме поражение глаз протекает благоприятно, без осложнений; как правило, это пациенты женского пола.

Развивается поражение глаз в большинстве случаев (60-87%) в течение 5 лет заболевания ревматоидным артритом, в ряде случаев может предшествовать (иногда на протяжении 10 лет могут отсутствовать признаки поражения суставов) и развиваться значительно позже — через 10-28 лет.

Течение переднего увеита при ювенильном ревматоидном артрите в большинстве случаев (80-93%), особенно у детей дошкольного возраста и при «увеитах маленьких девочек», — хроническое, для подросткового возраста более характерно острое течение заболевания.

Для ювенильного ревматоидного увеита характерно наличие мелких, сухих преципитатов; быстрое образование задних синехий значительной протяженности, заращения зрачка и субатрофии радужной оболочки; формирование прехрусталиковой пленки вследствие организации фибринозных отложений, особенно у детей раннего возраста, помутнений хрусталика в 42-68% случаев и помутнений стекловидного тела, развивающихся у детей дошкольного и подросткового возраста в 92% и 49% случаев соответственно. При системном варианте ювенильного ревматоидного артрита (болезнь Стилла) развивается классическая триада симптомов: хронический пластический увеит, лентовидная дистрофия роговицы и осложненная катаракта.

Задний отрезок глаза вовлекается в патологический процесс крайне редко: могут развиваться папиллит, макулярная (кистозный характер) дистрофия сетчатки. В тяжелых случаях могут развиваться тракционная отслойка сетчатки и субатрофия глазного яблока.

Для увеита при ювенильном ревматоидном артрите характерно наличие нормо- или гипотонии, в 15-20% случаев развивается глаукома.

Диагностика

Предложены следующие критерии ранней диагностики — артрит продолжительностью более 3 недель (поражение 3 суставов в течение первых 3 недель); поражение шейного отдела позвоночника: выпот в полости суставов; утренняя скованность; теносиновит или бурсит; увеит; увеличение СОЭ более 35 мм в час; обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови; характерные данные биопсии синовиальной оболочки.

Лечение

В преобладающем большинстве случаев лечение начинают обычно с назначения ацетилсалициловой кислоты (75-100 мг/кг в день) — хорошо переносится детьми и обладает выраженным аналгезирующим и противовоспалительным эффектом. После 1-2 недель лечения решают вопрос о продолжении приема этого препарата или назначении другого нестероидного противовоспалительного средства: индометацин (суточная доза — 1-3 мг/кг), ортофен (2-3 мг/кг), ибупрофен (20-30 м/кг).

При отсутствии достаточного эффекта от указанного выше лечения через 4-6 мес., особенно в случае полиартрита, показано применение медленно действующих препаратов. (хинолиновые производные, препараты золота — кризанол, пеницилламин и др). Хингамин и гидроксихлорохин назначают в первые 6-8 недель из расчета 5-7 мг/кг в день (не более 0,2-0,25 г в сутки), затем рекомендуют вдвое меньшую дозу (под контролем офтальмолога). Наличие выраженного положительного эффекта при лечении данными препаратами является показанием к продолжению их приема.

Глюкокортикостероиды для приема внутрь назначают при ревматоидном артрите редко — только по особым показаниям и обычно на короткий срок. Иммунодепрессанты — в крайних случаях при системном варианте.

При увеите в активном периоде локально используются ГКС, НПВС средства и мидриатики (инстилляции, субконъюнктивальные и парабульбарные нъекции). Хирургическое лечение проводится при нарушениях прозрачности оптических сред (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), заращениях и дислокациях зрачка, тракционной отслойке сетчатки и при наличии показаний для проведения антиглаукоматозных оперативных вмешательств.

Реактивные артриты

Реактивные артриты — воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определенных инфекций (чаще всего мочеполового или кишечного тракта). Характерной особенностью реактивных артритов являются асимметричный воспалительный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендосиновит, остеит. Сочетание артрита с уретритом и конъюнктивитом называется синдромом Рейтера.

Этиология

К этиологическим агентам относят урогенительную (Сhlamiydia tгасhотаtis, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasms игеа1уticum), кишечную (Shigella, Сатру1оbacter, Salmonella и др.), легочную (Сhlamydia pneumoniae) и другие инфекции.

Патогенез

В патогенезе реактивных артритов условно выделяют несколько последовательно развивающихся стадий. Вначале в результате заражения развивается локальное инфекционное воспаление мочеполовых путей или кишечника, которое в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением. У некоторых больных процесс переходит во вторую (острую) фазу, характеризующуюся развитием периферического артрита, который также в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Хронизация процесса может наблюдаться у носителей НLА-В27.

Клиника

Реактивный артрит развивается в возрасте 20-40 лет во время инфекции или в течение 2-6 недель после стихания острых проявлений. Начинается артрит, как правило, остро, появляются болезненность, отек и гипертермия кожи над суставами. Поражение суставов обычно ассимметричное, у большинства больных поражаются преимущественно суставы нижних конечностей; течение заболевания — рецидивирующее, при урогенной форме реактивного артрита наблюдается более высокая частота рецидивов. Часто возникают безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта и половых органов (кольцевидный баланит), кератодермия — типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки с обильным шелушением, поражение ногтей (ониходистрофия). В 50% случаев наблюдаются поражение почек — протеинурия, гематурия, асептическая пиурия; очень редко развиваются гломерулонефрит и Ig A-нефропатия. Изменения со стороны нервной системы проявляются радикулитом, периферическим невритом, энцефалопатией. При синдроме Рейтера развивается триада симптомов — уретрит, полиартрит и конъюнктивит.

Офтальмологические симптомы

В 60% случаев у больных развивается двусторонний слизистогнойный фолликулярный конъюнктивит, в 20% случаев развивается негранулематозный иридоциклит — процесс обычно односторонний, течение рецидивирующее, но благоприятное, иногда — кератит (одно-и двусторонний), эписклерит, задний увеит и панувеит.

Диагностика

В общем анализе крови в острую фазу определяется лейкоцитоз (10-15 . 10 9 /л), тромбоцитоз (400-600- 10 9 /л), увеличение СОЭ и уровня СРБ. В хроническую фазу наблюдается умеренная нормохромная нормоцитарная анемия, отражающая развитие хронического воспаления. Носительство НLА-В27 чаще имеет место у больных с хроническим рецидивирующим течением и ассоциируется с развитием иридоциклита, сакроилеита, спондилита.

Лечение

Используются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, диклофенак, вольтарен, ортофен, мовалис, целебрекс, нимесил), глюкокортикоиды (преднизолон), иммунокорригирующие препараты (сульфасалазин), негормональные иммунодепрессанты-цитостатики (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, биологические агеты — имфликсимаб и др.), миорелаксанты для снятия мышечного спазма (мидокалм), препараты для улучшения микроциркуляции в связочном аппарате (трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота). Проводится антибактериальная терапия.

При наличии офтальмологической симптоматики проводится местное лечение с использованием НПВС, ГКС, мидриатиков.

Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмаферез и плазмосорбцию, ВЛОК. В неактивной фазе заболевания проводятся физиолечение и ЛФК.

Системная красная волчанка

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое полисиндромное заболевание, развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным тканям и их компонентам с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Этиология и патогенез окончательно не установлены. Среди факторов внешней среды, провоцирующих выявление СКВ, общепризнанным является избыточная инсоляция — ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению аутоантигенов на мембране «апоптозных» клеток и индукции аутоиммунного процесса. Имеется наследственная предрасположенность — СКВ наиболее часто встречается при наличии определенных типов HLA — DR2, DR3, В9, B18. Немаловажное значение имеет гормональный фактор: высокий уровень эстрогенов у молодых женщин. Имеются косвенные данные о роли хронической вирусной инфекции. Решающую роль в патогенезе играют иммунные нарушения в виде недостатка Т-супрессоров, преобладания Т-хелперов и повышения активности В-лимфоцитов. Для СКВ характерно развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядер и цитоплазмы клеток — антинуклеарных антител (АНА), которые обнаруживаются у 50-60% больных. Патогенетическое значение АНА состоит в их способности формировать ЦИК, которые, откладываясь в структурах различных органов, могут вызывать их повреждение.

Клиника

Классическая триада — дерматит, артрит, полисерозит. Поражение кожи — одно из наиболее частых клинических проявлений СКВ — нередко развивается в дебюте заболевания, имеет несколько клинических вариантов. Эритематозный дерматит (дисковидные очаги с гиперемированными краями, инфильтрацией, рубцовой атрофией и депигментацией в центре с телеангиоэктазиями) локализуется на лице, шее, груди, в области крупных суставов; характерно расположение в области скуловых дуг и спинки носа («бабочка»). Алопеция — выпадение волос может быть генерализованным или очаговым. Возможны другие формы поражения кожи: панникулит, различные проявления кожного васкулита (пурпура, крапивница), livedo reticularis — ветвящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые пятна на коже, связанные с микротромбозом.

Поражение суставов имеет отличительные особенности. Артралгии развиваются у 100% больных, болевые ощущения по интенсивности часто не соответствуют внешним проявлениям; волчаночный артрит — симметричный неэрозивный, чаще локализуется в мелких суставах кистей, лучезапястных и коленных суставах.

Поражение легких при СКВ представлено следующими клиническими формами: плеврит сухой или выпотной развивается в 50-80% случаев, волчаночный пневмонит. Поражение сердца сопровождается вовлечением всех его оболочек, чаще всего перикарда; при остром течении СКВ возможно развитие васкулита коронарных артерий (коронарит) и инфаркта миокарда. Поражение почек (волчаночный нефрит, люпус-нефрит) — классический иммунокомплексный экстраи интракапиллярный гломерулонефрит, наблюдается также в 50% случаев.

Поражения ЦНС и периферической нервной системы развивается у подавляющего большинства больных. Поскольку в патологический процесс вовлекаются практически все отделы нервной системы, у больных могут развиваться самые различные неврологические нарушения: головная боль, чаще мигренозного характера, судорожные припадки, поражение черепных нервов, острое нарушение мозгового кровообращения, полинейропатия и т.д.

В патологический процесс часто вовлекается печень — развивается инфильтрация стромы лимфоидными, плазматическими клетками, макрофагами; часто выявляется жировая дистрофия печени, а также коагуляционный некроз гепатоцитов.

Офтальмологические симптомы

При системной красной волчанке могут появляться эритематозная сыпь на коже век, развиваться специфический блефарит в виде ограниченного отечного участка ресничного края века темнокрасного цвета, конъюнктивит, эписклерит, кератит, иридоциклит, увеит и ретиноваскулит. Ретиноваскулит развивается в 3-35% случаев, обычно носит диффузный характер. Процесс сопровождается окклюзией ретинальных сосудов (прекапиллярных артериол, центральной артерии сетчатки и ее ветвей; венозных капилляров, центральной вены сетчатки и ее ветвей) в 19% случаев, отеком, экссудативными (мягкие экссудаты в 10% случаев — неблагоприятный прогностический критерий) и геморрагическими проявлениями (редко); в результате ретинальной ишемии может развиваться неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва. Как правило, изменения сосудов сетчатки появляются в процессе развития заболевания, иногда с ангиита ретинальных сосудов начинается манифестация заболевания. В развитии изменений сосудов сетчатки, особенно окклюзионных, при СКВ значительная роль принадлежит АФС; окклюзии развиваются у больных с АФС и без него — в 14% и 0,9% случаев соответственно. Наиболее высокий процент (24%) окклюзионных поражений сосудов сетчатки отмечается при СКВ с АФС и тромбоцитопенией (без тромбоцитопении — 6%), причем развиваются преимущественно артериальные рецидивирующие окклюзии.

У больных СКВ с окклюзиями сосудов сетчатки в 2 раза чаще, чем у больных с поражением сосудов сетчатки без окклюзии, и в 3 раза чаще, чем у больных без поражения сосудов глазного дна, развиваются тромбозы другой локализации. В связи с этим результаты офтальмологического обследования пациентов с СКВ являются своеобразным критерием, позволяющим косвенным образом определять вероятность развития нарушений кровообращения при данном заболевании.

Клиническая офтальмологическая картина, которая наблюдается при нарушениях мозгового кровообращения и в системе кровообращения глаза, — см. главу «Нарушения кровообращения».

Диагностика

Наиболее распространенные критерии диагностики СКВ — критерии Американской ревматологической ассоциации — «бабочка», дискоидная сыпь, артрит, поражение почек, поражение ЦНС, гематологические нарушения, иммунологические нарушения, антитела к DNK, Sm-антигену, гистонам и др.

Лечение

Глюкокортикоидная терапия — больным с низкой активностью назначают небольшие дозы глюкокортикоидов (<10 мг/кг), с умеренной — средние (<40 мг/кг) в течение 2-4 недель с постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей и с высокой — большие дозы (1мг/кг/сут. и более). При СКВ эффективно применение пульстерапии (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно 3 дня подряд).

Применение цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения, тяжести заболевания и эффективности предшествующей терапии. При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита и тяжелого поражения ЦНС препаратом выбора считается циклофосфамид (0,5-1 г/м2 в/в ежемесячно в течение не менее 6 месяцев, затем каждые 3 месяца в течение 2 лет). Для лечения менее тяжелых, но резистентных к глюкокортикоидам проявлений используют азатиоприн (1-4 мг/кг/сут.), метотрексат (примерно 15 мг/нед.) и циклоспорин (менее 5 мг/кг/сут.).

Для купирования мышечно-скелетных проявлений СКВ и выраженного серозита применяют НПВС. При поражении кожи, суставов и с целью уменьшения риска тромботических осложнений используются аминохинолиновые препараты (гидроксихлорохин); в первые 3-4 месяца доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут., затем 200 мг/сут. При цитопении, криоглобулинемии, васкулите и тромбоцитопенической пурпуре эффективно применение плазмафереза.

При наличии ретиноваскулита парабульбарно вводят дексазон (2 мг в сутки, 10-15 дней), прямые антикоагулянты — гепарин (750 ЕД 1 раз в сутки, 10-12 дней), трентал (0,5 мл в сутки, 10-15 дней), кеналог (20 мг 1 раз в 7 дней — 3 раза; 1 раз в 10 дней — 3 раза; 1 раз в 14 дней — 3-12 месяцев) (см. также главу «Нарушения кровообращения»). При выявлении наличия ишемических зон и неоваскуляризации сетчатки в неактивном периоде и под прикрытием медикаментозной терапии, включающей применение стероидов, проводится лазеркоагуляция сетчатки.

Системная склеродермия

Системная склеродермия (ССД) — это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, стромы внутренних органов и симптоматикой облитерирующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рейно.

Этиология и патогенез

Этиология ССД неизвестна. В развитии ССД играет роль работа, связанная с длительным охлаждением, вибрацией, полимеризацией винилхлорида. Известны иммуногенетические маркеры, такие, как А9, В8 и В27, В40, DR5 и DR3. Основу патогенеза составляют безудержное коллагенообразование и сосудистые процессы в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным, воспалением.

Клиника

Феномен Рейно — симметричный пароксизмальный вазоспазм; обнаруживается в 95% случаев. Проявляется последовательными изменениями цвета кожи пальцев (побеление, цианоз, покраснения), сопровождается ощущением напряжения и болезненности. Поражение кожи развивается у подавляющего большинства больных ССД. Характерна стадийность поражения кожи. Начальная стадия продолжается несколько месяцев, характеризуется плотным отеком кожи дистальных отделов верхних и нижних конечностей, нередко сопровождающимся кожным зудом. Прогрессирующее поражение кожи лица приводит к хорошо известной маскоо6разности, кожи конечностей — к сгибательным контрактурам, трофическим нарушениям, гиперпигментации и депигментации кожи с характерной спаянностью кожи и подлежащих тканей.

Поражение суставов относят к числу наиболее частых и ранних проявлений ССД. Больные предъявляют жалобы на отечность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах. Нередко развивается остеолиз ногтевых фаланг, проявляющийся укорочением и деформацией пальцев рук и ног. У некоторых больных обнаруживают проявления полимиозита (проксимальная мышечная слабость). Иногда развивается атрофия мышц, связанная с нарушением подвижности и контрактурами.

Поражение ЖКТ выявляется в 80-90% случаев. При поражении пищевода развиваются дисфагия, ослабление перистальтики, признаки рефлюкс-эзофагита; при поражение желудка и кишечника возникают боли в животе, вздутие, синдром нарушения всасывания (диарея, снижение веса). Поражение легких часто сочетается с поражением сердечно-сосудистой системы и относится к числу неблагоприятных проявлений заболевания. Поражение почек обнаруживается у большинства больных, характеризуется преимущественным поражением сосудов почек. Наиболее тяжелое проявление — склеродермический почечный криз, обычно развивающийся в первые 5 лет болезни (основные проявления — артериальная гипертензия, быстропрогрессирующая почечная недостаточность, гиперренинемия, микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, застойная сердечная недостаточность, перикардит и неспецифические симптомы — головные боли, судороги).

Офтальмологические симптомы

Поражение органа зрения при склеродермии встречается довольно часто и носит разнообразный характер, который зависит от стадии и степени активности данного заболевания. В патологический процесс часто вовлекаются веки и параорбитальные ткани. Сначала развиваются отечные явления, затем — индурационные, позднее — атрофические. Отек век при ССД обычно плотный с инфильтрацией ткани; позднее появляются гиперемия (или цвет кожи век становится мраморным), беловатые пятна, окруженные фиолетовым ободком, развиваются рубцовые изменения, выпадают ресницы, суживается и укорачивается глазная щель, развивается блефарофимоз (своеобразный вид больного). Индурация с отеком или атрофией век, двусторонний энофтальм, наличие затруднений выворота век являются специфичными для склеродермии офтальмологическими симптомами. В ряде случаев при ССД встречаются папилломы, атеромы, серозные кисты, ксантелазмы, блефарохалазис и телеангиэктазии век. Сосуды конъюнктивы век при ССД ампулообразно расширены, в поздних стадиях заболевания развивается атрофия конъюнктивы, могут наблюдаться субконъюнктивальные геморрагии и лимфангиэктазии. При поражении слезной железы развивается сухой кератоконъюнктивит с нитчатым секретом, описаны случаи наличия абсцесса роговицы у больных с ССД, истончения склеры, атрофии мезодермального листка радужки, увеопатии с гетерохромией, осложненной катаракты и вторичной глаукомы (синдром Фукса), деструкции (без клеточных элементов), помутнений и задней отслойки стекловидного тела. При ССД могут развиваться нарушения функции глазодвигательных мышц (отек, склероз). На глазном дне выявляются признаки ангиопатии, макулодистрофии, могут развиваться нарушения кровообращения в сосудах сетчатки.

Диагностика

Для диагностики ССД применяются критерии Американской ревматологической ассоциации. К большим критериям относится проксимальная склеродерма (симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов); к малым критериям относятся: склеродактилия, рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев, двусторонний легочный фиброз. Общий анализ крови — гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз или лейкопения — изменения не являются специфичными. Общий анализ мочи — микрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Иммунологические исследования — определение «склеродермических аутоантител».

Лечение

Основные направления фармакотерапии ССД — профилактика и лечение сосудистых осложнений, в первую очередь феномена Рейно, подавление прогрессирования фиброза, воздействие на иммуновоспалительные механизмы ССД, профилактика и лечение поражения внутренних органов. Препаратами выбора при феномене Рейно являются — дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов. Наиболее эффективны ретардированные формы нифедипина (10-90 мг/сут.). Достаточно эффективными являются селективные блокаторы 5-НТ2-серотониновых рецепторов (кетансерин 60-120 мг/сут.) и а-адреноблокаторы (празозин 1-2 мг 1-4 раза в сутки). В тяжелых случаях (легочная гипертензия, почечный криз) используются внутривенное введение синтетического ПгЕ алпростадила или простациклина и тканевого активатора плазминогена. В комплексную терапию включаются антиагреганты: дипиридамол (300-400 мг/сут.), тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин). Пеницилламин — основной препарат, подавляющий развитие фиброза, стартовая доза в дебюте ССД составляет 125-250 мг через день, при неэффективности доза постепенно увеличивается до 300-600 мг в день. Глюкокортикоиды (не более 15-20 мг/сут.) показаны при явных клинических и лабораторных признаках воспалительной и иммунологической активности (миозит, альвеолит, серозит) на ранней отечной стадии.

Болезнь Шегрена

Болезнь Шегрена (Н. Sjogren, шведский офтальмолог, 1899-1986) — БШ — системное аутоиммунное заболевание, относящееся к диффузным болезням соединительной ткани; характеризуется поражением многих секретирующих эпителиальных (экзокринных) желез, главным образом слюнных и слезных.

Этиология неизвестна, большинство исследователей рассматривают БШ как следствие иммунопатологических реакций на вирусную инфекцию, предположительно ретровирусную.

Патогенез

Наиболее признанной является гипотеза аутоиммунного генеза БШ, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных как органоспецифических (к эпителию протоков слюнных желез и др.), так и органонеспецифических аутоантител (например, ревматоидных и антинуклеарных факторов, антител к некоторым ядерным антигенам — SS-A/Ro и SS-B/La).

Клиника

Клинические проявления БШ можно разделить на железистые и внежелезистые. Железистые симптомы обусловлены поражением секретирующих эпителиальных желез и характеризуются главным образом их гипофункцией.

Офтальмологические симптомы

В развитии патологических изменений при болезни Шегрена различают три стадии: гипосекреция конъюнктивы, сухой конъюнктивит и сухой кератоконъюнктивит. Появляются жалобы на плохую переносимость ветра и кондиционированного воздуха; жжение, светобоязнь, ощущение «песка» и инородного тела за веком, наличие вязкого отделяемого (вследствие высокой вязкости конъюнктивальное отделяемое формируется в тонкие слизистые нити), характерно наличие негативной реакции на инстилляции индифферентных капель. Объективно выявляется уменьшение или отсутствие у краев век слезных менисков; локальный отек бульбарной конъюнктивы с переходом на свободный край века; наличие дегенеративных изменений эпителия конъюнктивы в пределах открытой глазной щели; образовавшихся (кнаружи и кнутри от роговицы) на конъюнктиве беловатых, небольшого размера бляшек с сухой и шероховатой поверхностью (бляшки Искерского-Бито); при глубоком паренхиматозном ксерозе конъюнктива приобретает серый оттенок и становится шероховатой. При резком снижении или полном отсутствии продукции слезной жидкости развивается ксероз и помутнение роговицы. Клинические формы роговичных поражений соответствуют тяжести заболевания — эпителиопатия (точечные дефекты эпителия роговицы — микроэрозии), эрозия роговицы, нитчатый кератит (эпителиальные нити на роговице), язва роговицы.

Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является поражение слюнных железс развитием хронического паренхиматозного паротита. Для него характерны ксеростомия и увеличение слюнных желез. Нередко еще до появления этих признаков отмечаются сухость красной каймы губ, заеды, стоматит, увеличение регионарных лимфатических узлов, множественный кариес зубов. У трети больных наблюдается увеличение околоушных желез, приводящее к характерному изменению овала лица, описываемому в литературе как «мордочка хомяка». Околоушные железы при пальпации малоболезненны.

Сухость носоглоткис образованием сухих корок в носу, в просвете слуховых труб может приводить к временной глухоте и развитию отита. Сухость глотки, а также голосовых связок обусловливает осиплость голоса. Развивается субатрофический ринофаринголарингит.

Частыми осложнениями являются вторичные инфекции: синуситы, рецидивирующие трахеобронхиты и пневмонии. Поражение апокринных желез наружных половых органовнаблюдается примерно у ⅓ больных БШ. Слизистая оболочка влагалища гиперемирована, сухая, атрофичная, нередко больных беспокоят жгучие боли и зуд. Частым признаком БШ является сухость кожи. Изменения системы пищеваренияпри БШ наблюдаются часто и многообразны по своему характеру. Дисфагия обусловлена наличием ксеростомии, а также, в ряде случаев, гипокинезией пищевода. У многих больных развивается хронический атрофический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью, клинически проявляющийся синдромом желудочной диспепсии (тяжесть и дискомфорт в эпигастрии после еды, отрыжка воздухом, тошнота, снижение аппетита). Реже наблюдаются боли в эпигастральной области. Патология желчных путей (хронический холецистит) и печени (персистирующий гепатит) наблюдается у большинства больных. Имеются жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, тошноту, плохую переносимость жирной пищи. Вовлечение в процесс поджелудочной железы (панкреатит) проявляется болевым и диспепсическим синдромами.

Внежелезистые проявления БШочень разнообразны, носят системный характер. Артралгии, небольшая скованность по утрам, рецидивирующий неэрозивный артрит мелких, реже крупных суставов и болевые сгибательные контрактуры встречаются примерно у ⅔ больных. Признаки полимиозита (миалгии, умеренная мышечная слабость, незначительное повышение уровня креатинфосфокиназы в крови) наблюдаются у 5-10% больных. У большинства больных БШ отмечается регионарная лимфаденопатия.

Различные поражения дыхательных путейнаблюдаются у 50% больных. Сухость в горле, першение и царапание, сухой кашель и одышка являются наиболее частыми жалобами. Одышка чаще свидетельствует о поражении легочной паренхимы (интерстициальная пневмония и интерстициальный фиброз). Сравнительно редко при БШ наблюдаются рецидивирующие сухие и выпотные плевриты. У 20-30% больных отмечаются различные поражения почек— хроническая почечная недостаточность, реже наблюдается диффузный гломерулонефрит. У ⅓ больных БШ наблюдается синдром Рейно, чаще — стертые его формы. Клинические признаки периферической полинейропатии с нарушением чувствительности по типу «носков» и «перчаток», парестезии, реже — полиневриты и мононевриты, невриты лицевого и тройничного нервов наблюдаются у трети больных.

Диагностика

Наиболее информативными лабораторными показателями при БШ являются высокая СОЭ, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (80-90%), наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов (90-100%), а также антител к растворимым ядерным антигенам SS-A/Ro и SS-B/La (60-100%). У трети больных обнаруживаются поли- или моноклональные криоглобулины.

Лечение

Основное место в лечении БШ принадлежит кортикостероидам и цитостатическим иммунодепрессантам (хлорбутин, циклофосфамид). В начальной стадии заболевания при отсутствии признаков системных проявлений и умеренных нарушениях лабораторных показателей целесообразно длительное лечение преднизолоном в малых дозах (5-10 мг/день). В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений необходимо назначение преднизолона (5-10 мг/день) и хлорбутина (2-4 мг/день) с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг/день) и хлорбутина (6-14 мг/нед.). Пульс-терапия высокими дозами преднизолона и циклофосфана (1000 мг 6-метилпреднизолона внутривенно ежедневно в течение трех дней подряд и однократное внутривенное введение 1000 мг циклофосфана) с последующим переводом на умеренные дозы преднизолона (30-40 мг/день) и цитостатиков (хлорбутин 4-6 мг/день или циклофосфамид 200 мг внутримышечно 1-2 раза в неделю) является наиболее эффективным методом лечения больных с тяжелыми системными проявлениями БШ. Экстракорпоральные методы лечения (гемосорбция, криоадсорбция, плазмаферез, двойная фильтрация плазмы) в комбинации с пульстерапией наиболее эффективны при лечении больных БШ с язвенно-некротическим васкулитом, гломерулонефритом, полиневритом, миелополирадикуло-невритом, цереброваскулитом, обусловленными криоглобулинемией.

Местная терапия при сухом кератоконъюнктивите направлена на преодоление гиполакримии, предотвращение вторичной инфекции, ускорение процессов регенерации эпителия конъюнктивы и роговицы. Средства слезозаместительной терапии восполняют дефицит водного слоя прекорнеальной слезной пленки и удерживают ее в стабильном положении — слеза натуральная, лакрисин, лакрисифи, лакримал, лакрипос, видисик, офтагель и т.д. (кроме биоадгезии, увеличивает вязкость слезы, утолщает муциновый и водные слои слезной пленки). Частота использования различных препаратов зависит от тяжести и формы заболевания — от 4-6 до 10 раз в день и более.

При легкой степени тяжести ксероза рекомендуется использовать заменители слезной жидкости с низкой вязкостью, содержащие поливиниловый спирт (ПВС) или поливинилпирролидон (ПВП) (офтагель, лакримал, лакофталь, ликвифилм). Поливиниловый спирт имеет поверхностное давление, сходное с давлением водно-муцинового слоя слезной пленки и обладает способностью связывать воду. При средней степени тяжести ксероза рекомендуется применять заменители слезной жидкости, содержащие целлюлозу (слеза натуральная, лакрисифи, лакримал) и полимеры, состоящие из карбомера (офтагель, видисик). Химической основой карбомера является акриловая кислота; гель на основе карбомера обладает тиксотропным свойством, т.е. он превращается в жидкость под влиянием сил сдвига, вследствие этого препарат быстро распределяется по поверхности глазного яблока и дольше удерживается на ней.

При дегенеративных изменениях эпителия конъюнктивы и роговицы используются лекарственные средства, оказывающие репаративное действие — декспантенол (корнерегель), 5% мазь, актовегингель 20%, солкосерил-гель 20%, баларпан, витасик). При признаках местной аллергической реакции дополнительно назначают кромоглициевую кислоту (лекролин), 2% р-р или лодоксамид, 0,1% р-р и азеластин, 0,05% р-р. При выраженном воспалительном процессе применяются НПВС — диклофенак, 0,1% р-р; индометацин, 0,1% р-р. При выраженном снижении слезопродукции (результат пробы по Schirmer O. менее 5 мм, а по Jones L.T. — 2 мм и ниже), неэффективности лекарственной терапии в течение 1 месяца, наличии тяжелых изменений роговицы (ее истончение или изъязвление, нитчатый кератит) показана обтурация слезных точек или канальцев. Эта задача решается сейчас с помощью различных средств. Наибольшее распространение получила полимерная обтурация слезоотводящих путей (пробочки-обтураторы слезных точек и обтураторы слезных канальцев). С целью оценки ожидаемого эффекта от планируемой долгосрочной обтурации слезоотводящих путей Herrick R.S. (1994) рекомендует первоначально вводить в оба слезных канальца коллагеновые обтураторы, которые самостоятельно рассасываются через 4-7 дней; если в течение этого срока отмечается заметный клинический эффект, в них вводят те же изделия, но уже из нерассасывающегося силикона.

С целью нормализации трофики и секреции слюнных желез используют новокаиновые блокады. В случаях обострения хронического паротита (и для профилактики его рецидивов) применяют аппликации 10-30% раствора димексида. В случаях развития гнойного паротита в протоки слюнных желез вводят антибиотики и местно назначают противогрибковые препараты. Для уменьшения проницаемости протоков внутривенно или внутримышечно вводят препараты кальция. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина (8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 мес.). При наличии симптомов хронического гастрита с секреторной недостаточностью в течение длительного времени проводят заместительную терапию. Недостаточность панкреатической секреции требует приема ферментов: панзинорма, креона, фестала курсами по 2-3 мес. или постоянно.

Подагра

Подагра — гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты.

Этиология

Детерминирующим фактором в развитии подагры являются различные по происхождению нарушения метаболизма мочевой кислоты (синтеза и/или выведения), приводящие к стойкому повышению ее уровня в крови — гиперурикемии.

Патогенез

В случае содержания мочевой кислоты в крови или тканевой жидкости более 0,42 ммоль/л возникает опасность кристаллизации уратов. При понижении температуры кристаллизация мочевой кислоты облегчается, в связи с этим отложение кристаллов уратов происходит в основном в аваскулярных тканях (суставном хряще и хряще ушных раковин), в относительно плохо кровоснабжаемых структурах (сухожилиях, связках) или в сравнительно плохо кровоснабжаемых анатомических областях (в частности, в стопах).

Клиническая картина

Острый артрит. Для первой атаки подагры типичен моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы. Большинство подагрических атак проявляется ночью и протекает с быстрым нарастанием эритемы и температуры вокруг сустава, отечностью и болезненностью. Во время приступа подагры нередко отмечаются умеренная лихорадка, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Обычная продолжительность приступа — несколько дней, реже несколько недель. Характерной особенностью подагрического артрита является спонтанное полное обратное развитие симптомов.

Хроническая подагра . Характеризуется развитием тех или иных постоянных проявлений заболевания: тофусов (значительных скоплений кристаллов уратов) различной локализации, хронического артрита, поражения почек или мочекаменной болезни. От первой «атаки» болезни до развития хронической подагры проходит в среднем 11 лет (от 3 до 42 лет).

Наиболее частая локализация видимых при непосредственном осмотре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов — в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, выступов по локтевой поверхности предплечий, а также синовиальных сумок, сухожилий и ушных раковин. Иногда над тофусом может изъязвляться кожа, при этом спонтанно выделяется его содержимое, имеющее пастообразную консистенцию и белый цвет.

Хронический артрит при подагре может вовлекать различное количество суставов. Нередко поражаются мелкие суставы кистей и стоп. Суставной синдром может включать деструктивные признаки, деформацию и тугоподвижность суставов. Инфильтрация суставных тканей уратами сопровождается воспалительной реакцией тканей, окружающих сустав.

Поражение почек может возникнуть на любом этапе заболевания. Наиболее частыми клиническими признаками являются умеренная протеинурия, снижение относительной плотности мочи, развитие артериальной гипертензии. В почечной дисфункции преобладают канальцевые нарушения. В 10% случаев развивается терминальная стадия ХПН.

Офтальмологические симптомы

Образование подагрических тофусов — белесоватых безболезненных образований — возможно (встречается редко) в коже век; тофусы образуются вследствие подкожных отложений кристаллов мочевой кислоты, при самопроизвольном вскрытии происходит отхождение содержимого тофуса в виде белой или желтоватой пастообразной массы; вторичное инфицирование происходит редко (ураты обладают бактерицидным эффектом). Иногда при подагре развиваются конъюнктивиты, склериты, кератиты, ириты и иридоциклиты. При подагрическом кератите отложение кристаллов мочевой кислоты наблюдается в роговице появляются инфильтраты, имеющие вид узелков желтоватого цвета; узелки могут сливаться и изъязвляться. Подагрические ирит и иридоциклит развиваются обычно внезапно как приступ подагры; появляются сильная болезненность, выраженная смешанная инъекция глазного яблока, обильный фибринозный экссудат и хемоз конъюнктивы; отмечается поражение глубоких слоев радужной оболочки и цилиарного тела; процесс может осложняться помутнением стекловидного тела; течение иридоциклита при подагре упорное с рецидивами.

Диагностика

При остром приступе подагры в общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ, в биохимическом анализе крови типично повышенное содержание мочевой кислоты в сыворотке. Наибольшую ценность в диагностике подагры имеет поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (тофусов), при которой удается обнаружить характерные кристаллы уратов, имеющие иглообразную форму. Важное значение имеет определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой.

Лечение

Для купирования острого подагрического артрита — колхицин внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг, затем каждый час дополнительно по 0,5 мг препарата до полного купирования артрита, препарат принимают не более суток. Среди НПВП предпочтение отдается препаратам с быстрым началом действия и наиболее активным в противовоспалительном отношении — индометацин, диклофенакнатрий (перорально 50-100 мг или внутримышечно 75 мг), нимесулид, напроксен и др. При необходимости через каждые 2-3 часа прием НПВП повторяют (диклофенак-натрий 25-50 мг до 200 и даже 400 мг в сутки). При их неэффективности проводится глюкокортикоидная терапия, чаще внутрисуставная. При нефропатии широко применяется плазмаферез.

В межприступный период назначаются урикозурические средства. В этой группе препаратов выгодно отличается бензбромарон (хипурик, дезурик, нормурат) — препарат пролонгированного действия (0,08-0,6 г в день). Урикостатические средства — аллопуринол, стартовая доза 100 мг/сут. с последующим увеличением дозы до 300 мг/сут. — 3-4 недели.

Лечение острой почечной недостаточности вследствие блокады внутрипочечного оттока мочи кристаллами уратов относится к разряду критических и требует незамедлительной интенсивной терапии. Осуществляются меры, направленные на стимуляцию форсированного диуреза — внутривенное введение большого количества жидкости и одновременное применение салуретиков в больших дозах (фуросемид до 2 г в сутки). Назначается аллопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутривенно, ацетазоламид перорально). Проводимая терапия считается эффективной, если в течение 1-2 суток удается добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час. При отсутствии должного эффекта применяется гемодиализ.

Ревматоидный артрит — заболевание неуточненной этиологии. Предположительные гипотезы не всегда являются инструментом купирования воспаления суставов. Несмотря на непредсказуемость протекания суставной патологии, затрагивающей и внутренние органы, специалистам удалось разработать схему ее лечения. Комплексная терапия улучшает общее состояние больных, ингибирует разрушительные процессы суставов, предотвращает развитие осложнений в виде деформации костей. Особая роль в лечении ревматоидного артрита отведена препаратам нового поколения, расширяющим представление о болезни. Их использование возвращает людей к полноценной жизни даже в тяжелых случаях.

Принципы лечения суставов

Ревматоидный артрит (РА) не приемлет самостоятельного лечения, все лекарства назначает только врач–ревматолог. Специалист определяет дозировку медикаментов, контролирует результативность терапевтического курса, может заменить малоэффективные средства на другие — более действенные.

Эффективно сдерживать прогресс ревматоидного артрита медикаментозным способом можно в течение двух лет с начала болезни (в 80% случаев результат положителен). В запущенных случаях подбор эффективной схемы лечения затруднителен, даже при соблюдении назначенной лечебной терапии может происходить замедленное разрушение суставов, приводящее к полной дисфункции конечностей.

Основой комплексного лечения ревматоидного артрита является базисная терапия, включающая назначение лекарственных средств, нормализующих иммунную систему. С их приема начинается купирование иммунных сбоев, являющихся толчком воспаления синовии сочленений. Базисные препараты при ревматоидном артрите принимают в течение нескольких месяцев до наступления ремиссии и после в целях закрепления достигнутого результата лечения.

При ряде противопоказаний и неэффективности базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) на причину заболевания воздействуют при помощи генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Базисные лекарства характеризуются накопительным эффектом, результат от их приема оценивается только по истечении 1-2 месяцев, они не обладают обезболивающим эффектом, поэтому в дополнение к ним назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые наделены обезболивающим и жаропонижающим свойствами. При незначительных болях (1 фаза воспаления суставов) возможны назначения простых анальгетиков.

В случаях, когда анальгетики и НПВС неэффективны относительно купирования болевого синдрома и воспаление прогрессирует, затрагивая внутренние органы, их замещают назначением стероидных гормональных противовоспалительных средств — глюкокортикостероидов (ГКС).

При назначении больному РА лекарственных средств учитывают наличие у него сопутствующих заболеваний. Прием медикаментов может быть противопоказан, либо характеризоваться высокими рисками побочных эффектов.

Базисная терапия ревматоидного артрита

В группу болезнь модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) включены:

Препараты первого ряда

Представлены иммуносупрессорами, сульфаниламидами.

Иммуносупрессоры

Функции противоопухолевых средств (цитостатиков) – ингибирование разрастания воспаленной соединительной ткани суставов, иммунодепрессивное воздействие. Обязательны к приему при постановке диагноза РА любой степени – Метотрексат и Лефлуномид:

• Меторексат (Методжект, Метортрит, Зексат, Веро-метотрексат) назначают в виде таблеток, при заболеваниях ЖКТ и проявлении побочных эффектов, связанных с функциональностью ЖКТ – в виде внутримышечных, внутривенных инъекций. Лекарство противопоказано беременным и кормящим, при имеющихся заболеваниях почек, печени, анемии. Дозировка лекарства подбирается индивидуально (7,5-20 мг/неделю), сочетают с фолиевой кислотой. Только по истечении 1 месяца приема лекарства определяют переносимость его компонентов больным.
• Лефлуномид (Арава) – таблетки от ревматоидного артрита, замещающие Метотрексат при его непереносимости, проявлении выраженных побочных эффектов при его приеме, неэффективности. Средство относится к ряду дорогих медикаментов. Характеризуется более высоким показателем эффективности лечения РА по сравнению с другими базисными лекарствами. Начинают прием с нагрузочной дозы (100 мг/сутки 3 дня), переходя на постоянную (20 мг/сутки). Препарат противопоказан при инфекционных заболеваниях, болезнях почек, печени, анемии, беременности, лактации.

Иммуносупрессоры

Сульфаниламиды

Лекарства с содержанием сульфасалазина – Сульфасалазин, Месалазин, Салазопиридазин применимы при лечении умеренной и низкой активности РА без системных проявлений.

Сульфасалазин обладает противовоспалительным, антибактериальным, бактериостатическим эффектом. Противопоказан при заболеваниях печени, почек, беременности, лактации, индивидуальной непереносимости. Назначают в виде таблеток, начальную дозировку 0,5г постепенно увеличивают до 2г/сутки.

Препараты второго ряда

В эту группу включены иммунодепрессанты меньшей клинической эффективности, но с большей токсичностью, антималярийные препараты. К их назначению прибегают при безрезультативности терапии суставов лекарствами первого ряда либо при их непереносимости.

Д-пеницилламин

Д-пеницилламин – назначают в ситуациях отсутствия выбора. Медикамент характеризуется высокой частотой побочных реакций, но одновременно и минимальным перечнем противопоказаний – беременность, лактация, индивидуальная непереносимость. В целях снижения рисков проявления побочных эффектов прием Пеницилламина начинают с минимальной дозы. Положительная тенденция терапии наблюдается при продолжительном приеме средства в высоких дозах. Во время лечения ревматоидного артрита этим лекарством важно контролировать состав крови.

Более безопасными являются современные препараты, наделенные иммуносупрессивными свойствами, такие как Ремикейд, Азотиоприн, Циклоспорин, Циклофофамид, широко применимые в лечении суставов.

Антималярийные препараты

При небольшой активности ревматоидного артрита иммуносупрессоры замещают Делагилом, Плаквенилом, Иммардом. Хорошая переносимость этих препаратов, минимум побочных эффектов объясняет их широкое применение. Однако эффект от их приема намного ниже в сравнении с другими лекарствами базисной терапии. Антималярийные препараты помогают купировать лихорадочное состояние при РА, оказывают жаропонижающее действие, снижают порог воспаления суставов.

Плаквенил (Гидроксихлорохин, Иммард) преимущественно используют в комбинированной базисной терапии артрита с ГКС, НПВП, цитостатиками и другими базисными лекарствами. Терапевтический эффект от приема препарата наступает намного позже по сравнению с возможными побочными эффектами. Лекарство ухудшает зрение, с осторожностью его принимают при заболеваниях почек и печени.

Препараты золота

Лекарства, содержащие соли золота, являются препаратами старого поколения и сейчас практически не применяются в лечении ревматоидного артрита из-за большого количества побочных эффектов, самыми опасными из которых являются угнетение кроветворения и нарушение функциональности почек. Но в случаях, когда другие альтернативы малоэффективны, при сильных болях, при быстро прогрессирующем ревматоидном артрите прибегают к назначению Кризанола, Тауредона, Ауранофина, Ауротиомалата, Миокризина.

Препараты золота замедляют разрушительные процессы хрящевой устилки суставов, приостанавливают образование эрозий и костных кист, улучшают минерализацию костных тканей.

Комбинации базисной терапии

Результат монотерапии базисными препаратами при ревматоидном артрите не всегда положителен. Лучшая тенденция наблюдается при следовании комбинированной терапевтической схеме, рекомендуемые сочетания препаратов:

• Метотрексат и Лефлуномид;
• Метотрексат и Циклосплорин;
• Метотрексат и Сульфасалазин;
• Метотрексат, Сульфалазин и Гидроксихлорохин.

При комбинации лекарства принимают в средней дозировке. При сочетании нескольких препаратов в разы снижаются риски проявления побочных эффектов.

Симптоматические препараты

Анальгетики и НПВС

При умеренном болевом синдроме на начальной стадии воспалительного процесса назначают простые анальгетики в таблеточной форме – Парацетамол, Анальгин, Аспирин.

К назначению нестероидных противовоспалительных препаратов прибегают при безрезультативности анальгетиков простого ряда. При ревматоидном артрите предпочтение отдают селективным и неселективным НПВС. Их прием обеспечивает устранение негативной симптоматики, снимает воспаление околосуставных тканей и синовиальных сумок, способствует нормализации температуры тела. Назначают препараты на всех стадиях воспаления суставов:

• На начальной востребованными являются Ибупрофен, Нурофен и Диклофенак;
• На средней — Кетанов, Индометацин, Пироксикам, Кетопрофен, Бутадион;
• При обострениях — высокоселективные препараты, в список таких внесены Мелоксикам, Нимесулид.

При умеренном болевом синдроме принимают таблетки, при сильных обострениях рекомендованы инъекции.

Кортикостероиды

Стероидные гормоны применяют при ревматоидном артрите:

• Системно в виде таблеток (Целестон, Дексаметазон) в минимальной дозировке;
• Локально в виде внутрисуставных уколов (Бетаметазон, Триамцинолон, Гидрокортизон), внутримышечных инъекций (Дипроспан), мазей (Белодерм, Синафлан, Индометацин, Адвантан).

Из всего перечня гормональных средств, применимых при воспалении суставов, высокой эффективностью отмечен Метипред (Метилпреднизолон) – препарат экстренной терапии РА. На начальной стадии болезни средство принимают в таблетках в небольших дозах. В тяжелых ситуациях – при сильном обострении болезненного синдрома, прогрессировании воспаления суставов медикакмент вводят внутривенно в больших дозах.

Кортикостероидные препараты

При лечении РА кортикостероидами улучшение наступает после нескольких назначений, принимают гормональные таблетки в течение одного месяца, курс лечения уколами состоит из 1-2 процедур. Несмотря на облегчение, после отмены стероидов негативные симптомы в большинстве случаев по истечении нескольких недель возобновляются. Поэтому их применение уместно в сочетании с препаратами, устраняющими причину воспаления суставов.

Длительный прием синтетических гормонов не рекомендован, поскольку они вызывают привыкание, наносят сильный удар по всем системам организма и способны спровоцировать обратный эффект терапии.

Биологические препараты генной инженерии

Большой выбор лекарств от ревматоидного артрита не гарантирует наступление выздоровления. Болезнь постоянно модифицируется, смягчать или тормозить ее прогресс становится все сложнее и сложнее. Интенсивное медикаментозное лечение (базисные препараты, их комбинации, сочетания с симптоматическими медикаментами) может не выполнять поставленные задачи. Такая неутешительная картина быстрого разрушения суставов стала толчком для активного поиска новых решений в лечении РА.

Одним из них стала замена базисной терапии генно-инженерной. При помощи биологических препаратов удается устранить аутоиммунное воспаление суставов в течение недели после применения.

Принцип действия синтетических аналогов различных субстанций иммунитета (антител) заключается в снижении активации иммунных клеток за счет разрыва конкретного звена передачи информации в иммунной системе организма. Таким образом, созданные методом генной инженерии антитела способствуют точечному воздействию на причину болезни.

Биологические препараты позволили взять под контроль РА у 80% больных и добиться долгожданной ремиссии болезни.

• Первым из образцов ГИБП стал Инфликсимаб (Ремикейд) – ингибитор фактора некроза опухоли. При его применении затухают эрозивные процессы в суставах, замедляется в разы сужение суставных щелей. Медикамент вводят внутривенно с периодичностью процедур 2-6-8 недель. Длительность терапии составляет более года. В лечении РА применимы и аналоги Инфликсимаба – Адалимумаб, Этанерцепт, Цертолизумаба, Тоцилизумаб, Голимумаб.
• Позже была открыта новая группа препаратов, подавляющих иммунитет, с другим механизмом действия – блокаторов костимуляции Т-лимфоцитов. Первый образец – Ритуксимаб, аналоги Абатоцепт, Анакинра, Ритуксан, Мабтера. Механизм применения аналогичен Инфликсимабу – внутривенное введение с периодичностью в несколько недель. Ритуксимаб уменьшает боль, замедляет прогресс деструкции суставов.

Несмотря на положительные тенденции терапии РА при помощи ГИБП, новые лекарства до конца не решили проблему — сильное подавление иммунитета опасно развитием инфекционных болезней (вирусных, бактериальных, грибковых). Высоки риски их применения при беременности — было установлено, что найденные лекарства патологически воздействуют на плод в утробе матери. Во время терапии ГИБП и после нее следует прибегать к надежным методам контрацепции. Лечение ГИБП дороже по сравнению с базисной терапией, цена одного препарата в среднем составляет 40000 рублей.

ГИБП нового поколения

Инновационные открытия

Поиск и разработки эффективных лекарств от ревматоидного артрита продолжаются и сейчас.

KFU-01

Препаратом будущего является новое открытие Казанского федерального университета – лекарство KFU-01. В широкую продажу средство планируется выпустить в 2023 году после окончания запланированных стадий клинических испытаний. В составе препарата витамин В6 и Напроксен (НПВП) в комбинации оказывают уникальное синергетическое воздействие на воспаление суставов. Новый препарат характеризуется высокой противоартритной эффективностью и минимумом побочных эффектов.

BCD-085 и -121

Новое перспективное направление в лечении ревматоидного артрита связывают с ингибицией (сдерживанием) цитокина ИЛ17А, участвующего в развитии воспаления и деструкции костной ткани. Применение моноканальных антител к ИЛ17 в виде препаратов под названием BCD-085 и BCD-121 компании-разработчика ЗАО «БИОКАД» показало благоприятный профиль безопасности и высокую эффективность в лечении ревматоидного артрита различной степени активности. Препараты характеризуются хорошей переносимостью.

Кевзара (Сарилумаб)

Пока российские разработки проходят ряд клинических испытаний, в Европе одобрена разработка нового ГИБП компаний Sanofi и Regeneron под названием Кевзара (Сарилумаб). Препарат разрешен для применения в лечении ревматоидного артрита у среднетяжелых и тяжелых пациентов. Лекарство прошло клинические испытания в США, доступно в продаже в России, Германии и Франции. Моноклональное антитело, специфичное к рецептору ИЛ-6, подавляет воспалительные процессы суставов. Препарат выпускают в виде раствора для подкожного введения. Его можно комбинировать с Метотрексатом, а при непереносимости последнего и неэффективности базисных препаратов — применять в качестве монотерапии.

Лекарства последнего поколения являются прорывов в долголетней борьбе с ревматоидным артритом, который обеспечит эффективным и доступным лечением российских пациентов.

Ревматоидный артрит – одно из самых сложно поддающихся лечению заболеваний. На сегодня нет стандартной схемы терапии, которая помогала бы всем больным в одинаковой степени — реакция организма больных людей на назначаемые симптоматические и базисные препараты индивидуальна.

Из списка препаратов, которые сегодня применимы в терапии ревматоидного артрита, высокотоксичны даже лучшие средства. Долгий подбор лекарств в целях достижения положительной динамики купирования воспаления суставов приводит в большинстве случаев к упущению времени, эффективного для недопущения перехода болезни в хроническую форму.

Базисные и симптоматические препараты в большинстве случаев позволяют всего лишь задержать прогресс разрушения и деформации суставов, но не избавиться от ревматоидного артрита. Большие надежды на полное излечение суставов пациентов больных РА специалисты возлагают на препараты нового поколения — ГИБП – безопасные, доступные и эффективные. Инновационные разработки отечественных фармацевтических компаний не уступают зарубежным препаратам, заполнивших нишу отечественного рынка лекарственных средств.

Лечение ревматоидного артрита носит комплексный характер и может длиться на протяжении нескольких лет, поэтому постоянно разрабатываются медикаменты, которые обладают повышенной эффективностью, становятся популярны так называемые препараты нового поколения.

Такие лекарства обладают хорошей переносимостью, быстрым воздействием на больные суставы. А значит, период глубокой ремиссии ревматоидного артрита или полиартрита может быть достигнут быстрее.

Но современные лекарственные средства, применяемые для лечения ревматоидного артрита, могут подходить также и для других заболеваний суставов и сухожилий. Например, противовоспалительный препарат Нимесил действует очень эффективно при хроническом плечелопаточном переартрите, быстро снимая боль и отек соединительных тканей плеча.

Методы лечения ревматоидного артрита

За многие годы борьбы ревматоидным артритом выработались определенные стандарты лечения. Прежде всего, это использование следующих групп медицинских препаратов:

• базисная терапия – препараты золота, иммунодепрессанты, сульфаниламиды;
• противовоспалительные лекарства – Нимесил;
• хондропротекторы – Дона;
• аминохолиновые производные – Плаквенил или Иммард;
• кортикостероидные гормоны – Метипред;
• цитостатики – Циклофосфан;
• антибиотики- Бициллин.

При остром течении болезни стоит начинать лечение незамедлительно, так как существует опасность появления в пораженных хрящах необратимых процессов, таких как образование заместительной ткани – паннуса. Такие новообразования могут навсегда обездвижить сустав. Этого можно избежать благодаря современным средствам:

• Плаквенил;
• Иммард;
• Метипред;
• Дона;

Помощь в лечении окажут компрессы с использованием Димексида, Меновазина или АСД-2.

Постоянно угнетенное состояние с признаками лихорадки, которое ухудшает качество жизни, легко исправить с помощью Нимесила. Но только врач решает, какой именно комплекс подойдет пациенту, и нужно ли включать в терапию антибиотики.

Прежде всего, это лекарственные средства, которые воздействуют на саму природу ревматоидного периартрита суставов, постепенно устраняя ее. Это следующие лекарства:

• Соли золота – кризотерапия;
• Сульфаниламиды – Сульфасалазин;
• Иммунодепрессанты – Метотрексат (Методжект), Лефлуномид (Арава).

Первые из двух перечисленных групп относятся к традиционным способам борьбы с полиартритами, последняя представляет собой современные наработки.

Иммунодепрессанты

Препараты, подавляющие синтез антител, которые участвуют в формировании аутоиммунный реакции. Новое поколение лекарственных средств этой группы:

• Ремикейд (Инфликсимаб);
• Арава (Лефлуномид);
• Методжект (Метотрексат);
• Хумира (уколы);
• Мабтера (Ритуксимаб).

Их применение подразумевает длительный прием от года до трех лет. Накапливаясь в организме, они оставляют устойчивый эффект даже после своей отмены.

Действующее вещество лекарства Методжект – метотрексат, это иммунодепрессант, выпускается в форме таблеток. Он задерживает развитие структурных повреждений хрящевой ткани. Это, пожалуй, лучшее средство от артрита и периартрита. Схема применения Методжекта очень удобна, так как пациенту предлагается принимать только 1 таблетку раз в неделю. Заметные улучшения насумают спустя 1,5 мес. А стойкий прогресс проявляется уже через полгода. Существует единственное ограничение – в день приема Методжекта не стоит пить НПВС.

Препарат также препятствует росту заместительной ткани – паннуса. При возникновении неприятных ощущений со стороны ЖКТ переходят на внутривенное вливание медицинского препарата, следуя инструкции. Лекарство эффективно при плечелопаточном периартрите. Применение подкожных уколов Хумиры увеличивает лечебный эффект Методжекта. При всех достоинствах Метаджекта, цены на него достаточно низкие.

Лефлуномид (Арава)

Данный препарат является альтернативой Методжекту, если тот вызывал много побочных эффектов. Но цена на Лефлуномид выше. Его назначают, как правило, при тяжелом, быстро прогрессирующем заболевании с ярко выраженными деструкциями суставов. Лефлуномид начинает быстро действовать, подавляя воспалительный процесс и образование паннусов. Судя по отзывам, Лефлуномид активно применяется при лечении ревматоидного периартрита. Он отлично сочетается с Нимесилом, а также с Плаквенилом и Иммардом.

Ремикейд (Инфликсимаб)

Самый дорогой из современных иммунодепрессантов, но и самый быстродействующий. Применяется в крайних случаях, когда не помогли другие виды данной группы лекарств, например, Лефлуномид, так как имеет много побочных эффектов. Выпускается в форме таблеток.

Сульфаниламиды

Это противомикробные и противовоспалительные средства. По противомикробным свойствам они не уступают антибиотикам. Хорошо проявляют себя при лечении полиартритов, артрозов, а также плечелопаточных периартритов. Применяются в сочетании с Лефлуномидом или Методжектом, усиливая их эффект. Не рекомендуется совместное использование с Нимесилом, а также Метипредом.

НПВС – это нестероидные противовосполительные препараты. Среди популярных средств этой группы выделяют следующие лекарства, подходящие для купирования воспалительного процесса в суставах:

• Найз;
• Аспирин;
• Диклофенак;
• Ибупрофен;
• Пироксикам;
• Нимесил.

Помимо традиционного применения таблеток Аспирина, фармацевтические компании предлагают также средство широкого спектра действия – Найз, который производится в таблетках, и Нимесил в форме таблеток или порошка. Такие препараты, судя по отзывам, эффективно купируют боль, снимают воспаление, и нормализуют температуру тела. Нимесил надо принимать с осторожностью: по инструкции в день можно использовать только 2 пакетика, иначе может развиться почечная недостаточность.

Диклофенак можно использовать в форме уколов или мазей. Он борется с воспалительными процессами непосредственно в хрящевой ткани. Хорошо переносится его сочетание с Метипредом или хондропротектором Дона, а также с антибиотиками, например Бициллином.

Препараты НПВС отлично сочетаются с Плаквенилом и Иммардом. Часто они используются в схеме лечения только с хондропротекторами, такими как Дона, Артра. Такое сочетание используется при неосложненном плечелопаточном периартрите.

В практике лечения ревматоидного артрита достаточно долго используются следущие препараты:

• Делагил;
• Плаквенил;
• Иммард.

Они отлично сочетаются с другими лекарствами от артрита, такими как Дона, Артра, Метипред.

Применять их начали еще во времена, когда считали, что артрит – это инфекционная болезнь и, соответственно, начали испытания лекарств из сходных областей лечения инфекций. Плаквенил, Иммард и Делагил сразу же показали свою эффективность при лечении и суставов тоже. Но, несмотря на хорошие отзывы об отсутствии побочных эффектов, их отличает слишком медленный результат.

Плаквенил

Лекарственное средство Плаквенил (действующее вещество гидроксихлорохин) Используется в терапии плечелопаточного периартрита, ревматоидного артрита коленного или локтевого суставов. Он обладает мягким действием и подходит для лечения хронических вялотекущих процессов. Наряду с Иммардом, обладает малым количеством побочных эффектов. Но результат от лечения Плаквенилом или Иммардом, судя по инструкции, наступает минимум через полгода. Хорошо сочетаются с лекарством Лефлуномид.

Препараты, воздействующие непосредственно на хрящевую ткань. Они напрямую участвуют в блокировке механизмов возникновения паннуса. Эта группа препаратов зарекомендовала себя в борьбе с артритом, артрозом и периартритом, например, плечевого сустава. А такое заболевание, как ревматоидный артрит кистей рук, может лечиться только с применением хондропротекторов, таких как Дона, и малых доз НПВП, например, Нимесила. Среди препаратов хондроитина наиболее популярны:

• Артра – комбинированный препарат из глюкозамина и хондроитина.
• Алфлутоп – хондропротектор, активным компонентом которого является биологически активная субстанция, добытая из морского планктона.
• Дона – препарат с отличной переносимостью. Применяется даже в сложных случаях деструктивного артроза, а также нетравматического плечевого периартрита.

Хондропротекторы могут сочетаться со следующими лекарствами:

• Лефлуномид;
• Нимесил;
• Плаквенил;
• Иммард.

Они ничуть не снижают своей активности, усиливая биодоступность других средств.

Это гормоны коры надпочечников, которые обладают ярко выраженными свойствами подавлять синтез некоторых веществ и ферментов, а также блокировать аллергические и аутоиммунные реакции. К данной группе препаратов относятся:

• Преднизолон;
• Дипроспан;
• Дексаметазон;
• Метипред.

Эти средства широко используются в лечении тяжелых форм ревматоидного полиартрита. Но применять их следует с осторожностью, строго по инструкции, чтобы не вызвать сильное падение иммунитета.

Препарат Метипред – наиболее современный представитель группы ГКС с низким процентом противопоказаний. Применяется для лечения тяжелых больных, для которых стали неэффективны НПВП. Метипред особенно эффективен при осложнениях заболевания.

От применения современных средств ожидается снижение срока лечения при высоких показателях эффективности. Малое количество побочных эффектов также является преимуществом препаратов нового поколения.