Исследование нижних конечностей у детей. Сколько заживает перелом пяточной кости? Пяточно таранный угол по автору называется

Лечение многих переломов пяточной кости можно про­водить в амбулатории или поликлинике. К ним прежде всего относятся изолированные переломы без смещения или с незна­чительным смещением оторвавшегося фрагмента.

При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку, фиксируя коленный сустав в слегка согну­том положении. Больному с первых дней разрешают передви­гаться с помощью костылей, не нагружая конечность. Нагру­жать ногу в гипсовой повязке можно спустя 10-12 дней после травмы, предварительно пригипсовав к подошве каблуки или стремя. Повязку снимают через 3-6 нед после перелома или после контрольной рентгенограммы назначают физиотерапев­тические процедуры для восстановления подвижности в суста­вах стопы. Переломы без смещения обычно заканчиваются без каких-либо последствий, трудоспособность восстанавливается через 4-8 нед после травмы.

Изолированные переломы пяточной кости по типу утиного клюва и внутреннего отростка пяточного бугра со смещением также можно лечить в амбулаторно-поликлинических усло­виях. При установлении смещения оторвавшегося фрагмента больного укладывают и производят местное обезболивание введением в область перелома 10 мл 1-2% раствора новокаи­на. Выждав несколько минут, начинают сопоставление отор­вавшегося участка кости. При отрыве бокового участка пяточ­ной кости ладонями рук сжимают пяточную кость и ставят на место отошедший отломок. Гипсовую повязку накладывают так же, как при переломе пяточной кости без смещения.

Сопоставление отломка при переломе по типу утиного клюва под местным обезболиванием не всегда удается, так как раствор новокаина, снимая боли, не воздействует на сократив­шуюся икроножную мышцу. Расслабление икроножной мыш­цы, а тем самым и пяточного сухожилия является непремен­ным условием для репозиции оторвавшегося костного отлом­ка. Для вправления отломка больного укладывают на стол вниз животом. Помощник сгибает голень в коленном суставе под острым углом, а врач придает стопе положение резкого подошвенного сгибания. При таком положении голени и стопы пяточное сухожилие расслабляется. Врач одной рукой удержи­вает стопу в приданном положении, а другой надавливает на сместившийся кверху отломок, низводя его до соприкосновения с пяточной костью. После сопоставления делают контрольную рентгенограмму и, если отломок хорошо репонирован, сверху и сзади в области прикрепления пяточного сухожилия накла­дывают ватно-марлевый пелот, который укрепляют двумя полосками липкого пластыря.

Циркулярную гипсовую повязку накладывают от середины бедра до пальцев, сохраняя положение конечности, которое было придано ей в момент сопоставления фрагмента. Повязку следует рассечь по передней поверхности от пальцев до средней части голени. Если явления отека и расстройства кровообра­щения в стопе отсутствуют, то разрезанную повязку укрепля­ют круговыми гипсовыми бинтами. Больному разрешают передвигаться, пользуясь костылями. Через 5-6 нед повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и физиотерапевти­ческие процедуры. В коленном суставе активные движения возобновляются значительно быстрее, чем в голеностопном. Восстановлению полного объема движений в голеностопном суставе способствуют массаж мышц голени, особенно икро­ножной, и тепловые процедуры! В первые дни после снятия повязки больной не может нагружать стопу из-за ее эквинусного положения. Как только стопа примет нормальное поло­жение, разрешают полную нагрузку на конечность. Обычно переломы пяточной кости проходят бесследно. В зависимости от характера выполняемой работы трудоспособность восста­навливается в сроки от 8 до 10 нед. В случаях, когда при переломе по типу утиного клюва не удается поставить на место оторвавшийся отломок, больного необходимо направить в травматологическое отделение для оперативного лечения.

При компрессионных переломах без смещения или с незна­чительным смещением накладывают циркулярную гипсовую повязку в том же положении и на те же сроки, что и при краевых переломах без смещения. При компрессионных переломах со смещением весьма важным критерием для решения вопроса о характере вмешательства является состояние пяточно-таранного угла. Пяточно-таранный угол по Белеру определяют следую­щим образом. Проводят одну линию через высшие точки передней и задней частей пяточной кости, а вторую - по суставной поверхности в месте соединения с таранной костью. При пересечении этих линий образуется пяточно-таранный угол, который в норме равен 140-160°. Дополнительный угол, т. е. угол суставной части бугра, равен соответственно 40-20°.

В зависимости от тяжести повреждения этот угол может уменьшаться, исчез­нуть, т. е. быть равным 0°, иди стать отрицательным (рис. 91).

Рис. 91. Пяточно-таранный угол по Белеру.

В случаях, когда допол­нительный угол уменьшен на 5-7°, лечение заключа­ется в наложении циркуляр­ной гипсовой повязки от пальцев до коленного сус­тава. При более значитель­ном уменьшении пяточно-таранного угла одномо­ментная репозиция может быть предпринята только при косом переломе перед­него отдела пяточной кос­ти. При компрессионных переломах этого делать не следует, так как весьма час­то наступают повторные смещения отломков. Одно­моментную репозицию производят следующим об­разом. Под наркозом сгибают голень в коленном суставе, стопе придают положение резкого сгибания. Затем стопу подошвен­ной стороной устанавливают на деревянный клин так, чтобы его вершина совпала с передненижним отделом смещенного вниз переднего отломка. Сгибая передний отдел стопы, накло­няют его книзу, фиксируя в это время голень. Если на контроль­ной рентгенограмме видно, что уплощение свода стопы устра­нено и пяточно-таранный угол восстановлен, то накладывают циркулярную гипсовую повязку.

В большинстве случаев компрессионные переломы пяточ­ной кости лечат в стационарных условиях методом скелетного вытяжения в двух или трех направлениях. После сопоставления фрагментов пяточной кости с помощью скелетного вытяжения накладывают циркулярную гипсовую повязку со стременем, после чего больной может быть выписан для дальнейшего амбулаторного лечения. Нагрузку на конечность в гипсовой повязке разрешают не раньше чем через 5-6 нед после травмы. До этого времени больной должен передвигаться с помощью костылей. Фиксация гипсовой повязкой должна продолжаться на менее 12 нед. Если на контрольной рентгенограмме отмечается хорошая консолидация фрагментов, то гипсовую повязку больше не накладывают. Однако ходить можно только с помощью костылей, не нагружая поврежденную конечность так как при нагрузке могут произойти вторичное смещение отломков и опущение свода стопы. Полную нагрузку на ко­нечность разрешают не раньше чем через 5-6 мес. Сроки не­трудоспособности зависят от характера выполняемой работы. У лиц, профессия которых связана с длительным пребыванием на ногах, трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес. Если работа не требует длительного пребывания на ногах, то сроки нетрудоспособности могут быть уменьшены. Длитель­ное время (не менее года) больной должен пользоваться супи­наторами, поддерживающими продольный свод стопы.

После снятия гипсовой повязки для восстановления под­вижности в голеностопном суставе весьма эффективны массаж голени и стопы, а также физиотерапевтические процедуры.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.

Пяточная кость, os calcaneum - самая крупная из всех костей стопы, участвует в формировании продольного свода стопы и является его задней точкой опоры, к отросткам бугра пяточной кости крепится подошвенный апоневроз, мышцы стопы и сухожилие трехглавой мышцы голени (пяточное). В нормальных условиях, приложение сил на эти мышцы способствуют активному балансированию стопы. Основной механизм перелома пяточной кости - компрессионный, причиной могут послужить падение с высоты, автодорожная авария, производственная и спортивная травмы. Кость попадает под пресс: снизу - поверхность опоры, сверху - таранная кость, и когда предел прочности амортизирующих механизмов и прочности самой кости исчерпан наступает перелом. При этом действующие силы распределяются неравномерно, смещение отломков объясняется вдавлением таран­ной кости в поломанную пяточную кость и сокращением подошвенных и икроножных мышц. Как правило, сила воздействия на пяточную кость бывает значительной и приводит к большим разрушениям последней, нередко перелом пяточной кости сочетается с переломами других костей стопы и позвоночника.

Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения и невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная и варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе вследствие отека мягких тканей и натяжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны. В случае падения с высоты с приземлением на пяточные бугры возможны сочетанные повреждения пяточных костей и позвоночника. Поэтому рекомендуется проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. При чтении рентгенограммы особое внимание обращают на угол суставной части бугра пяточной кости (суставно-бугорный угол) - угол Белера, который образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности пяточного бугра. В норме этот угол равен 20-40°. В зависимости от тяжести перелома угол Белера уменьшается и даже может иметь отрицательные значения.

Лечение: При изолированных краевых переломах бугра пяточной кости и переломах пяточной кости без смещения отломков после местного обезболивания накладывают гипсовую повязку до коленного сустава с тщательным моделированием сводов. Стопу устанавливают под углом 95°. Для ходьбы пригипсовывают каблучок или металлическое стремя. Ходьбу с опорой на ногу разрешают через 7-10 дней. Продолжительность иммобилизации составляет 8-10 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Лечение оскольчатых или компрессионных переломов со смещением костных отломков представляет большие трудности. Репозицию выполняют под внутрикостной анестезией или наркозом. Голень сгибают до угла 90°, стопу -до угла 100-120°, а потом, создавая противовытяжение за передний отдел стопы, производят тягу по оси пяточной кости. Этим устраняют смещение отломков пяточной кости по длине. В заключение тягой за пяточный бугор в подошвенную сторону устраняют смещение заднего отдела пяточной кости кверху, чем восстанавливают продольный свод стопы. Боковые смещения устраняют сжатием пяточной кости с боков руками или аппаратом. Для осуществления более мощной тяги за отломки при репозиции через пяточный бугор проводят спицу, которую закрепляют в скобе, за последнюю и производят тягу. Более эффективна репозиция с помощью двух спиц. Одну спицу для вытяжения проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а для противовытяжения - через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне задней таранной поверхности. Для точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы. При свежих переломах репозицию производят одномоментно, при несвежих - в течение 1-2 нед с применением аппарата Илизарова. Вначале осуществляют дистракцию отломков по длине пяточной кости, затем постепенно восстанавливают угол Белера, синхронно перемещая скобы по соответствующим дугам с сохранением (или усилением) дистракционного усилия. При этом передняя часть пяточной кости упирается в таранную кость, а бугор смещается в подошвенную сторону. Степень восстановления продольного свода стопы контролируют по рентгенограмме. Фиксацию отломков осуществляют пучком спиц (чрескожно) и циркулярной гипсовой повязкой. После репозиции накладывают лонгетно-циркулярную повязку до средней трети бедра. При согнутой голени и стопе под углом 110-115° особое внимание уделяют моделированию повязки для формирования свода стопы. Продолжительность иммобилизации - 3-4 мес, при этом через 1 1 / 2 -2 мес повязку укорачивают до коленного сустава или производят ее замену. При безуспешности закрытой репозиции применяют оперативное лечение с использованием костных трансплантатов. Гипсовую повязку накладывают до середины бедра на срок до 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.

Репозиция отломков пяточной кости с помощью одномоментного скелетного вытяжения. а - начальный этап; 6 - завершающий этап; в -способ определения места введения спицы (с использованием рентгенограммы).

. Остеосинтез при переломах пяточной кости.

При отрывном переломе верхнего отдела пяточного бугра в виде «утиного клюва» применяют одномоментную репозицию и наложение гипсовой повязки сроком до 6 нед (сгибание голени до 100° и подошвенное сгибание стопы до 115°). Если одномоментная репозиция окажется несостоятельной, то применяют открытую репозицию и фиксацию костного фрагмента одним или двумя металлическими винтами. Иммобилизация такая же, что и при закрытой репозиции. После снятия гипсовой повязки, независимо от применявшихся методов лечения, проводят восстановительное лечение с использованием физиотерапевтических процедур, ЛФК и массажа. Для предупреждения развития посттравматического плоскостопия в обязательном порядке назначают ношение ортопедической стельки-супинатора. В настоящее время для лечения сложных переломов пяточной кости (особенно застарелых) или открытых повреждений применяют компрессионно-дистракционный метод с помощью аппарата Илизарова. Под внутрикостной анестезией проводят три спицы во фронтальной плоскости: 1-ю -через пяточный бугор, 2-ю -через кубовидную и передний отдел пяточной кости, 3-ю - через диафиз плюсневых костей. Накладывают аппарат из двух полуколец и кольца. Перемещая кзади полукольцо со спицей в области пяточного бугра, устраняют смещение отломков по длине пяточной кости, а натяжением этой спицы, изогнутой в подошвенную сторону, восстанавливают свод стопы. Натяжением спицы, проведенной через область предплюсны, заканчивают формирование продольного подошвенного свода стопы. Неустраненное смещение при одномоментной репозиции в процессе лечения корригируют с помощью микродистракции. Сроки фиксации стопы в аппарате - 2-3 мес.

Класс Б: I тип - внесуставные переломы тела пяточной кости . Этот перелом необычен и не проходит через подтаранный сустав. Характерным механизмом является падение с приземлением на пятку, находящуюся в положении инверсии или эверсии.

Больной жалуется на боль , припухлость и невозможность встать на ногу. Если припухлость с внутренней или наружной стороны оставить нелеченной в течение 8 ч и более, на коже в этом месте могут появиться волдыри. Боль усиливается при инверсии, эверсии, сгибании или разгибании.

Для определения этого перелома , как правило, достаточно снимков пяточной кости в обычных проекциях.
Описываемые переломы могут сочетаться с ущемлением икроножного нерва, кроме всех других осложнений, описанных в разделе о повреждениях класса А, I типа.

Лечение внесуставных переломов тела пяточной кости

Неотложная помощь включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию толстой повязкой и срочное направление к специалисту. Переломы без смещения можно лечить иммобилизацией, гидротерапией и активными упражнениями как минимум в течение 8-12 нед до начала ходьбы. При лечении этих переломов используют тугую повязку Джонса, с разрешением нагрузки на конечность после первых 2 дней.

Некоторые хирурги-ортопеды рекомендуют частичную нагрузку в пределах 10-20% массы тела больного и 100% нагрузку через 2- 4 нед после начала лечения. Отличные результаты были получены у 75% больных, что сопоставимо с большинством других методов лечения. Подробно переломы со смещением обсуждаются в разделе о лечении переломов класса Б, II типа. Для предотвращения образования пузырей на коже необходимо раннее применение льда и приподнятое положение конечности.

Кроме осложнений , описанных в разделе о повреждениях класса А, I типа, эти переломы могут осложниться образованием пузырей с последующим дефектом кожи или инфицированием.

Класс Б: II тип - внутрисуставные переломы пяточной кости со смещением и без смещения

Самый распространенный механизм - падение, когда вес тела полностью переходит на пятку.
Больной жалуется на боль , припухлость и обширные кровоизлияния на подошвенной стороне . Нормальные углубления по обе стороны ахиллова сухожилия отсутствуют.

Для выявления этого перелома , как правило, достаточно рентгенограмм в обычных проекциях. При диагностике перелома II типа следует рассчитать угол Белера. Его определяют, измеряя угол при пересечении двух линий, проведенных: одна - от верхнего края пяточного бугра через верхний край заднего суставного отростка и другая - из той же точки, что и первая, через верхний край переднего отростка.

В норме этот угол составляет от 20 до 40°. Если угол меньше 20°, можно диагностировать вдавленный перелом, что может изменить лечебную тактику, так как некоторые ортопеды поднимают вдавленный сегмент, в то время как другие лечат так же, как другие переломы тела пяточной кости.

Почти половина этих больных имеют сопутствующие переломы позвоночника или конечностей, что обязывает врача провести тщательное обследование. Остальные сопутствующие повреждения рассмотрены в разделе о переломах класса А, I типа.

Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением и без смещения

Неотложное лечение этих переломов включает лед, приподнятое положение конечности и иммобилизацию толстой тугой повязкой. Переломы без смещения можно лечить разгрузкой конечности, гидротерапией и постепенными упражнениями в течение не менее 8-12 нед. О лечении переломов со смещением нет единого мнения. Лечение варьируется от консервативного подхода до хирургического вмешательства.

При лечении этих переломов настоятельно показана срочная консультация ортопеда. У больных с оскольчатыми переломами и внутрисуставными переломами со смещением хороший исход возможен лишь при восстановлении конгруэнтности сустава и поднятии вдавленных фрагментов. Методом выбора при лечении повреждений этого типа является чрескожная фиксация спицей.

Кроме осложнений , рассмотренных в разделе о переломах класса А, I типа, после этих переломов часто наблюдается развитие дегенеративных изменений, а также расширение суставной щели, что приводит к давлению на малоберцовую кость и ущемлению сухожилия малоберцовой мышцы. Прогноз при этих переломах неблагоприятный.

Видео анатомии пяточной кости

Статья 68 (из положения) предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы.

Важно!!! Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа). Передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутрен­ней ротации всей стопы или ее элементов.

Важно!!! При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовы­вается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

Важно!!! Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

К пункту «г» относится:

продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.

Важно!!! Стопа с повы­шенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы.

При вынесении экспертного решения, согласно требованиям данной статьи, особых трудностей с диагностикой и экспертизой таких деформаций стопы, как патологическая конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и других, приобретенных в результате травм или заболеваний, необратимых резко выраженных искривлений стоп, при которых не возможно пользование обувью установленного военного образца, не возникает. Рентгенологу необходимо только установить факт и вариант деформаций стопы.

Достаточно большие трудности и разночтения возникают при рентгенологической диагностике и вынесении экспертного решения при определении степени продольного и поперечного плоскостопия, а так же определении стадии артроза суставов стопы при плоскостопии.

Сначала остановимся на методике рентгенологического исследования пациентов с подозрением на наличие продольного и поперечного плоскостопия. Для этих целей выполняются рентгенограммы стоп в состоянии максимальной статической нагрузки на стопу, т.е. в положении стоя (рентгенография стоп под нагрузкой).

Продольное плоскостопие

Для определения продольного плоскостопия выполняются боковые рентгенограммы стоп под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет продольного свода стопы (смотри рисунок 2).

В различных источниках указывается, что исходной точкой В для построе­ния вспомогательного треугольника может быть нижний полюс таранно-ладьевидного сочленения или нижняя точка ладьевидной кости. Как показала практика, при построении таких треугольников появляется несоответствие получаемых при таком расчете показателей высоты и угла свода цифрам высоты и угла свода, указанным в статье 68 Постановления. Поэтому следует учитывать, что основ­ным параметром для решения вопроса о степени продольного плоскостопия является высота свода стопы, а не угол свода. Это связано с различной длиной 1-й плюсневой кости у каждого индивидума (проще сказать различный размер обуви). Вследствие этого у пациентов с одинаковой высотой сво­да стопы, но различным размером обуви угол свода стопы будет разниться.

Важно!!! В норме угол продольного свода равен 125-130°, высота свода - 39 мм.

Важно!!! Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.

Таблица. Определение степени продольного плоскостопия согласно требований статьи 68

Посттравматическая деформация пяточной кости

В статье 68 нового Постановления появилось требование по определению посттравматического продольного плоскостопия в результате травмы пяточной кости. Рекомендуют выполнять боковые рентгенограммы стоп под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет по методике Белера обязательно обеих конечностей.

Важно!!! В норме пяточно-таранный угол 140-160°, угол Белера 20-40°.Уменьшение угла Белера от 0 до 10° свидетельствует об умеренной деформации пяточной кости. При уменьшении угла Белера более чем на 10° говорят о выраженной деформации пяточной кости.

Уменьшение угла Белера свидетельствует о смещении отломков и уплощении продольного свода стопы. Обычно сопровождает посттравматическое продольное плоскостопие.

Важно!!! Наиболее информативной для оценки состояния подтаранного сустава является компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости.

Для определения поперечного плоскостопия выполняются рентгенограммы переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции под нагрузкой (смотри рисунок 1). На сухих рентгенограммах врач проводит графический расчет поперечного плоскостопия (смотри рисунки 4, 5).

Представленная выше методика определения поперечного плоскостопия применяется с экспертными целями согласно требованиям статьи 68 Постановления. Однако с диагностическими целями рекомендуется применять методику графического расчета поперечного плоскостопия, которая используется на кафедре военной травматологии и ортопедии ВМА имени Кирова (смотри рисунок 5).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА.

Четкое понимание механогенеза перелома, определение его типа – есть безусловной предпосылкой правильного лечения. Оно становится возможным только при использовании специальных рентгенологических проекций и дополнительного компьютерно-томографического сканирования. На простой латеральной (боковой) рентгенограмме стопы (рис. 20а) можно определить угол между плоскостью задней фасетки подтаранного сустава и плоскостью верхнего края пяточного бугра (т.н. „угол Белера”, который в норме = 20 о - 40 о), крестообразный угол (т.н. „критический угол Гиссана”, который в норме = 130 о и демонстрирует угол наклона контура задней суставной фасетки подтаранного сустава пяточной кости по отношению к верхнему краю её переднего отдела, а при переломе – её центральную депрессию или языкоподобный тип смещения отломков (рис. 20, рис. 21а). Но этой информации иногда бывает недостаточно для выбора адекватной тактики лечения из-за невозможности определить степень смещения отломков внутри сустава. Поэтому, рентгенография стопы в косой проекции Бродена (передне-задняя рентгенография подтаранного сустава под углом 30 о - 40 о внутренней ротации конечности) может быть использована для более детальной визуализации суставной поверхности заднего подтаранного сустава (рис. 21в, рис. 22). Рентгенограмма стопы в передне-задней проекции (рис. 21г) – для визуализации смещений в пяточно-кубовидном суставе. Аксиальная (тангенциальная) рентгенограмма в проекции Харриса (рис. 21б) помогает оценить направление первичной линии перелома и степень вовлечения в неё заднего таранно-пяточного сустава, степень смещения латеральной стенки пяточной кости и увеличение её ширины. Но, к сожалению, правильное техническое выполнение аксиальной рентгенограммы в ургентном порядке не всегда удается из-за присутствия выраженного болевого синдрома у больного.

Однако, даже выполнив такое большое количество рентгенологических исследований при переломе пяточной кости, провести корректную оценку степени смещения отломков не всегда представляется возможным. Поэтому компьютерная томография на сегодняшний день является абсолютно необходимым и показанным исследованиям при таких повреждениях. Особая ценность этой техники обследования в ее возможности демонстрировать степень и направление внутрисуставного смещения фрагментов перелома в подтаранном и пяточно-кубовидном суставах, или в их обоих. Также, с помощью компьютерной томографии может быть визуализировано смещение латеральной стенки пяточной кости кнаружи и сжатие (т.н.“impingement”, сдавливание) сухожилий малоберцовых мышц и икроножного нерва (n.suralis) между ней и верхушкой латеральной лодыжки.

Рис. 21. Необходимые обязательные рентгенограммы для точной диагностики внутрисуставного повреждения пяточной кости и определения адекватной тактики следующего лечения:

(а) латеральная рентгенограмма (боковая проекция) – позволяет оценить углы Bohler’a и Gissane;

(б) аксиальная рентгенограмма (тангенциальная проекция Harris’a) – позволяет оценить степень расширения пяточной кости и определить варусное и вальгусное отклонения пяточного бугра;

(в) косая рентгенограмма (проекция Broden’а) – позволяет визуализировать заднюю суставную фасетку подтаранного сустава и степень смещения отломков в нем;

(г) передне-задняя рентгенограмма стопы – позволяет визуализировать пяточно-кубовидный сустав и степень смещения отломков в нем.

Рис. 22. Положение травмированной конечности и направление рентгеновского луча при выполнении рентгенологического обследования пяточной кости в косой проекции Broden’а.

Рис. 23. Желательное компьютерно-томографическое обследование пяточного участка: в сагитальной (а) , коронарной (б) и аксиальной (в) плоскостях. Черная стрелка 1 (а, б) указывает на центральную депрессию части задней суставной фасетки пяточной кости на глубину 18 мм в тело пяточной кости по отношению к суставной поверхности таранной кости, которая обозначена черной стрелкой 2. Белая стрелка (в) указывает на внутрисуставное смещение пяточной поверхности пяточно-кубовидного сустава со “ступенькой” 1,5 мм.).