Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных, стариков. Особенности течения острого аппендицита у беременных, детей и пожилых Особенности течения острого аппендицита у детей

Особенности течения острого аппендицита напрямую зависят от стадии болезни. Это нарушение проявляется в виде болей в районе живота, тошноты и нарушения общего состояния. При возникновении подобных симптомов нужно обратиться к врачу, поскольку воспаление аппендикса требует срочного оперативного вмешательства. Если вовремя не провести операцию, возможно развитие опасных осложнений вплоть и даже летального исхода.

Аппендикс представляет собой лимфоидный орган, в котором находится множество иммунных клеток. Благодаря этому он защищает органы пищеварения. Иногда данный отросток воспаляется. Причин такого состояния существует довольно много:

• закупорка плотными кусками пищи или каловыми массами;
• разрастание тканей аппендикса;
• увеличение размеров лимфоузлов, что приводит к закупорке просвета отростка;
• инфекционные поражения кишечника;
• нерациональное питание;
• аллергические реакции;
• генетическая предрасположенность;
• наличие вредных привычек;
• стрессовые ситуации;
• распространение инфекции с других органов.

Классификация

В зависимости от стадии патологического процесса выделяют несколько видов аппендицита:

1. Катаральная стадия – продолжается в течение первых шести часов.
2. Флегмонозная стадия – длится до окончания первых суток.
3. Гангренозная стадия – продолжается около трех дней.
4. Перфорация аппендикса – на этом этапе происходит разрыв стенок аппендикса, что провоцирует попадание в брюшную полость его содержимого и развитие перитонита.

Симптомы

Особенности течения болезни напрямую зависят от ее продолжительности. Для каждого этапа характерны определенные симптомы. Боли вначале появляются в верхнем отделе живота, причем возникают они внезапно. Тянущие или колющие ощущения также могут присутствовать в районе желудка или пупка. Во время смеха, кашля или движения болевой синдром возрастает.

Иногда червеобразный отросток расположен нетипично. В этом случае боль может присутствовать где угодно – в области правого подреберья, над лобком или в районе мочеточников. Также иногда дискомфорт чувствуется в левой части живота или половых органах.

Помимо этого, для острого аппендицита характерна тошнота и рвота. Такие симптомы обычно сопровождают болевые ощущения. Стоит учитывать, что тошнота возникает в 70 % случаев аппендицита. Рвота обычно имеет однократный характер и не приносит облегчения. Этот симптом наблюдается у 35 % пациентов. Если же количество рвотных позывов возрастает, это говорит о появлении осложнений – в частности, перитонита.

Еще один симптом болезни заключается в увеличении температуры тела. Обычно этот показатель не превышает 38 градусов. Иногда температура остается нормальной. Если же она становится больше 38 градусов, это говорит о нарастании воспаления.

Также симптомом острой формы аппендицита является белый налет на языке. По мере развития заболевания появляется сухость в ротовой полости. Также воспаление аппендикса нередко сопровождается ухудшением аппетита, нарушениями сна, задержкой стула или диареей.

Особенности острого аппендицита у детей

Это заболевание нередко встречается у детей и связано с серьезными опасностями. Во-первых, поставить ребенку правильный диагноз намного сложнее, чем взрослому. Это связано с особенностями течения острого аппендицита у детей . У них воспалительный процесс выражен не так явно. Кроме того, он развивается значительно быстрее, что чревато появлением осложнений.

Аппендицит может диагностироваться у детей любого возраста, но в первые два года он встречается довольно редко. Пик заболеваемости приходится на 8-12 лет. У детей раннего возраста развитие болезни начинается с повышенного беспокойства, нарушений сна. Спустя некоторое время повышается температуры тела, может появиться рвота, жидкий стул со слизистыми примесями.

Болевые ощущения справа у детей такого возраста, как правило, не встречаются. Чаще всего у малыша появляется дискомфорт в районе пупка, нарушение сна, беспокойство при смене положения тела. При появлении подобных признаков нужно немедленно обратиться к детскому хирургу.

Диагностика

Диагностировать воспаление аппендикса поможет следующая информация:

• жалобы пациента и симптомы болезни;
• результаты осмотра и обнаружение особых признаков при пальпации брюшной полости;
• результаты анализов мочи и крови;
• данные инструментальных исследований – рентгенографии, УЗИ, лапароскопии.

Если червеобразный отросток располагается типично, поставить точный диагноз не составляет особого труда. При аномальной локализации органа симптомы воспаления аппендикса нужно отличить от язвенной болезни, непроходимости кишечника, пиелонефрита, холецистита, панкреатита, дивертикулита, почечной колики. У женщин схожие симптомы возникают при остром воспалении придатков или апоплексии яичника.

Острый аппендицит – достаточно опасное состояние, которое нуждается в немедленном проведении хирургического вмешательства. Любое промедление может стоить пациенту здоровья и даже жизни. Чтобы не допустить развития осложнений, важно своевременно поставить точный диагноз и удалить аппендикс.

Обычно острый аппендицит в возрасте старше 3-4 лет, чаще в 8-13 лет. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфойдной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. У детей преобладают деструктивные формы, через 24 часа в 50% наступает перфорация- разлитой перитонит+тяжелая интоксикация. Диагностика затруднена тем, что дети плохо локализую боль, трудно выявить специфические симптомы, дети агрессивны, поза на правом боку. Частая рвота, тахикардия. Локальное напряжение мышц брюшной стенки.

У беременных.

В первом триместре течение обычное. Трудности в диагностике во втором триместре, тем что увеличенная матка смещает отросток в верхние этажи бокового канала. Типичных симптомов нет. Боль в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. Если отросток за маткой то боли в поясничной области. Большую ценность представляют симптом Воскресенского(проведение ладонью по ПБС от правого реберного края вниз - боль), Менделя, Щеткина- Блюмберга, Михельсона(усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците.) Лейкоциты в норме.

У пожилых.

Низкая распространенность объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. Часто со смазанной клиникой. Боли менее выраженные, разлитые, вздутие живота, напряжение ПБС мало выражено. Повышение температуры, лейкоцитоз. Очень часто позднее обращение — возникновение инфильтратов, абсцессов.

Чаще болеют мальчики (соотношение 3:2), и в возрасте от 12 до 20 лет. В связи с тем, что у младших детей подозревается реже, то осложнения аппендицита у них наблюдаются чаще.

Эмбриология и анатомия.

Аппендикс развивается в виде продолжения слепой кишки на ее нижнем полюсе. У новорожденного аппендикс имеет вид перевернутой пирамиды. В раннем возрасте, латеральные стенки слепой кишки мешкообразно растут, но аппендикс не занимает своего взрослого положения (на задне-медиальной стенке слепой кишки, на 2,5 см ниже илеоцекального клапана) до подросткового возраста, когда наступает фаза быстрого роста передней и правой стенки слепой кишки. Подавление роста слепой кишки ведет к гипоплазии аппендикса или его агенезии. Известны случаи удвоения аппендикса.

Основание аппендикса располагается на месте схождения трех тений толстой кишки. Его толстокишечный эпителий, циркулярный и продольный мышечные слои переходят на такие же слои стенки слепой кишки. Аппендикс расположен интраперитонеально в 95% случаев, но его точное положение широко варьирует. В 30% конец аппендикса расположен в тазу, в 65% - ретроцекально, в 5% - истинно ретроперитонеально. В случаях незавершенного поворота кишечника или situs inversus неправильно расположенный аппендикс обнаруживает признаки воспаления необычной локализации.

Длина аппендикса в среднем 10 см. Кровоснабжение - а.appendicularis, ветвь a.ileocolica, которая проходит позади терминального отдела подвздошной кишки. При рождении имеется лишь несколько подслизистых лимфоузлов. Их количество в возрасте 12-20 лет увеличивается до 200, а потом резко уменьшается после 30 лет, и только следы лимфоидной ткани сохраняются после 61 года жизни.

Патофизиология.

Аппендицит развивается вследствие обструкции его просвета и последующего инфицирования его стенки. Это было экспериментально подтверждено Wangensteen в 1939 г. Он показал, что аппендикс продолжает секрецию слизи даже при увеличении внутрипросветного давления больше 93 мм рт ст. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.

Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, в норме присутствующих в нем. По мере возрастания внутрипросветного давления, уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что в свою очередь приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизованной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.

В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной, раздражаются ее соматические болевые рецепторы и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.

Причиной обструкции аппендикса у детей с острым аппендицитом в 20% являются копролиты, а у детей с перфоративним аппендицитом каловые камни являются причиной заболевания в 30-40%. Наличие копролитов можно подтвердить при помощи ультразвукового или рентгенографического обследования. Гиперплазия лимфоидных фолликулов часто ведет к обструкции просвета, и частота аппендицита совпадает с количеством лимфоидной ткани в нем. Причиной локальной или генерализованной реакции лимфоидной ткани является иерсиния, сальмонелла, шигелла, а также амебиаз, стронгилоидоз, энтеробиоз, шистосомиаз,аскаридоз. Кишечные и системные вирусные заболевания, такая как корь, ветряная оспа и цитомегаловирусная инфекция также могут приводить к развитию аппендицита. У больных муковисцидозом чаще встречается аппендицит, что можно объяснить изменениями в железах, секретирующих слизь. Карциноидные опухоли могут приводить к обструкции аппендикса, в особенности если они находятся в проксимальной его трети. Посторонние тела, такие как иглы, семена овощей, косточки вишен описывались как причина аппендицита еще больше 200 лет тому назад. Описаны также такие причины как травма, психологический стресс, и наследственность.

Традиционно считается, что аппендицит развивается из простого воспаления к перфорации и последующего абсцедирования за период 2-3 дня, причем перфорация наступает через 24-36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6, лейкоцитоз выше 14,000 генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска как мужской пол, дети раннего возраста, старики, такая анатомическая особенность как ретроцекальне расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут наступать независимо друг ото друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место асимптоматическое протекание вплоть до перфорации; симптомы могут иметь место больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя в общих случаях, чем дольше наблюдаются симптомы, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как например в новорожденных с болезнью Гіршпрунга.

Десятилетиями дискутировалось существование хронического или рецидивного аппендицита. Последние данные литературы свидетельствуют об их существовании, и они должны рассматриваться при диференциальном диагнозе при рецидивных болях в животе.

Клиника аппедицита.

Основным и первым симптомом является боль в животе. Боль сначала постоянная, ноющая, без определенной локализации. Рефлекторная, не приносящая облегчение рвота. Температура субфебрильная, тахикардия.

Затем боль локализуется над местом расположения аппендикса: при обычном расположении – в правой подвздошной области, причем будут симптомы раздражения париетальной брюшины; при расположении в тазу – боль отдает в яичко, учащается мочеиспускание, разжиженый стул; при ретроцекальном расположении боль отдает в спину, симптомов раздражения брюшины передней брюшной стенки в последних двух случаях может не быть. Важный признак аппендицита – анорексия. После перфорации степень распространения процесса можно оценивать по напряжению мышц передней брюшной стенки – сначала локальному, а затем и генерализованному (развивается осложнение острого аппендицита - перитонит).

Диагностика.

Основана на клиническом осмотре одним и тем же хирургом в динамике. Сравнительная дозированная перкуссия по А.Р.Шуринку (легкая перкуссия кистью, начиная с левого бедра через эпигастральную область в направлении правой подздошной области) помогает локализовать аппендикс.Симптом Щеткина-Блюмберга у детей не достоверен, поскольку требует активного участия пациента. Лейкоцитоз, тахикардия и лихорадка являются вспомагательными косвенными признаками воспаления.

При подозрении на тазовый аппендицит можно применять ректальное обследование для выявления локальной болезненности и нависания стенки (инфильтрат, абсцесс). Однако исследование у детей применяется в последнюю очередь, поскольку у 50% детей будет отмечаться довольно резкая болезненность и при отсутствии тазового аппендицита. Возможна также УЗИ диагностика аппендицита, когда передне-задний его размер составляет не менее 7 мм, причем диаметр не изменяется при надавливании; в отростке можно обнаружить каловый камень.

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита

у детей раннего возраста. "

Во-первых, в этом возрасте почти все острые воспалительные заболевания имеют сходную клиническую картину (высокая температура, многократная рвота, нарушение функции кишечника).

Во-вторых, воспалительный процесс в червеобразном отростке у детей протекает чрезвычайно бурно. В то же время механизмы отграничения его слабо выражены.

В-третьих, существуют специфические трудности в обследовании детей раннего возраста. Беспокойство, плач, сопротивление осмотру затрудняют выявление основных местных симптомов острого аппендицита. Для того чтобы своевременно поставить диагноз острого аппендицита, необходимо знать особенности клиники и диагностики этого заболевания у детей раннего возраста. Причиной более частых осложнений аппендицита у детей до 3 лет, в том числе и летальности в этом возрасте, является низкая настороженность врача. При первичном осмотре больных участковым педиатрам, врачам поликлиник, скорой и неотложной помощи необходимо проявлять повышенную настороженность к жалобам детей на боль в животе.

"Если у детей старшего возраста ведущее значение имеют жалобы на боль в правой "подвздошной области, то у детей первых лет жизни прямых указаний на боль нет и судить о наличии этого симптома можно лишь по ряду косвенных признаков. Наиболее важным из них является изменение поведения ребенка. Более чем в 75% случаев родители отмечают, что ребенок становится вялым, капризным, малоконтактным. Беспокойное поведение больного следует связать с нарастанием боли. Непрерывность боли ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания детей младшего возраста и встречается почти у 1/3 больных.

"Повышение температуры при остром аппендиците у детей первых лет жизни отмечается почти всегда (95 %). Нередко температура достигает 38 - 39°С. Довольно постоянным симптомом является рвота (85%). Для детей раннего возраста характерна многократная (3 - 5 раз) рвота, что относится к особенностям течения заболевания в этом возрасте. Своеобразие этих симптомов у маленьких детей в начале заболевания объясняется недифференцированностью реакции центральной нервной системы ребенка на локализацию и степень воспалительного процесса.

"Почти в 15% случаев отмечается жидкий стул . Расстройство стула наблюдается в основном при осложненных формах аппендицита и тазовом расположении червеобразного отростка. Жалобы на боль в правой подвздошной области у детей в этом возрасте почти не встречаются. Обычно боль локализуется вокруг пупка, как и при любом интеркуррентном заболевании, протекающим с абдоминальным синдромом. Такая локализация связана с рядом анатомо-физиологических особенностей: неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности вследствие недостаточного развития корковых процессов и склонностью к иррадиации нервных импульсов, близким расположением солнечного сплетения к корню брыжейки. Важную роль играет быстрое вовлечение в воспалительный процесс мезентериальных лимфатических узлов. "При диагностике ориентируются на те же основные симптомы, что и у детей старшего возраста (пассивное мышечное напряжение и локальная болезненность в правой подвздошной области). Однако обнаружить указанные признаки у детей первых лет жизни чрезвычайно трудно. Они обусловлены возрастными особенностями психики и в первую очередь двигательным возбуждением и беспокойством при осмотре. В этих условиях почти невозможно определить локальную болезненность и отдифференцировать активное мышечное напряжение от пассивного.

"Поскольку эти симптомы являются наиболее важными, а у маленьких детей нередко и единственными, указывающими на локализацию патологического процесса, особое значение следует придавать их выявлению. Определенную роль играет умение найти контакт с маленьким ребенком. Это касается детей, которые уже начинают говорить. Обследованию ребенка предшествуют беседы, доступные его пониманию, в результате чего ребенок успокаивается и появляется возможность его обследования. Необходимо подчеркнуть, что важное значение имеет и сама методика пальпации передней брюшной стенки. Обследовать живот нужно не спеша, мягкими движениями теплой руки, вначале едва касаясь передней брюшной стенки, а затем постепенно увеличивая давление. При этом пальпацию необходимо начинать с заведомо здорового места, т.е. с левого бедра, левой подвздошной области по ходу толстой кишки. При проведении пальпации живота важно внимательно следить за поведением ребенка. Появление двигательного беспокойства, реакции мимической мускулатуры могут помочь оценить болезненность осмотра. " Для обнаружения местных признаков при остром аппендиците у детей предложены специальные методы обследования (одновременная сравнительная пальпация в обеих подвздошных областях, глубокая пальпация на вдохе и т. д.). "Широкое распространение у хирургов получил осмотр ребенка во время сна . Иногда во время пальпации правой подвздошной области можно отметить симптом "отталкивания": ребенок во сне отталкивает своей рукой руку исследующего. При этом сохраняются пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки и локальная болезненность, симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональная реакция и активное напряжение.

Дифференциальная диагностика.

Боль появляется первой при аппендиците, а затем появляются симптомы расстройства ЖКТ. Если сначала появляется расстройство, а затем боль, то диагноз острого аппендицита отходит на второй план. Рвота может быть, однако частая, тем более неукротимая рвота наведет на мысль о пищевом отравлении. Жидкий стул может наблюдаться при раздражении отростком прямой кишки, однако понос с патологическими примесями также наведет на мысль об инфекционной природе заболевания. У новорожденного наличие острого аппендицита должно навести на мысль о болезни Гиршпрунга.Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей даже старшего возраста имеет принципиальные отличия от таковой у взрослых. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при атипичных вариантах расположения червеобразного отростка) схож с большим числом заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. Еще больше заболеваний, как соматических, так и хирургических с локализацией в брюшной полости и вне ее, "маскируются" под острый аппендицит.

У детей никогда не следует рассчитывать на ограничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог). Обычно бывает достаточно 2 - 6 ч активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены.

"Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и спектр заболеваний, от которых приходится дифференцировать острый аппендицит. У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, заболевания половых органов у девочек, врожденные и приобретенные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха).

"В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями. "Ошибки обусловлены как недостаточной осведомленностью о вариантах клинического течения острого аппендицита, так и трудностями распознавания этого заболевания у детей, особенно раннего возраста. "Использование объективных методов исследования в дооперационной диагностике сомнительного по клиническим признакам острого аппендицита позволяет довести до минимума процент гипо- и гипердиагностических ошибок и соответственно резко сократить число неоправданных аппендэктомий. При такой тактике уменьшается вероятность послеоперационных осложнений и улучшается диагностика заболеваний, вызывающих абдоминальный болевой синдром.

Лечение. Только хирургическое. Имеется ряд особенностей при оперативном лечении различных форм острого аппендицита, которые наиболее выражены в первые годы жизни ребенка.

"Обезболивание у детей, особенно раннего возраста, должно быть только общим. Важным моментом, предшествующим проведению наркоза, является психологическая подготовка больного. Дренировать брюшную полость необходимо только в крайнем случае, поскольку частота спаечной непроходимости удваивается с постановкой дренажа.

У детей младшего возраста обращает на себя внимание быстрая генерализация процесса в связи с небольшим размером сальника, не способным отграничивать инфицированный выпот в брюшной полости. Поэтому при аппендикулярном инфильтрате у детей до 3 лет рекомендуется оперативное лечение, а после 3 лет – консервативное, состоящее в строгом постельном режиме, внутривенных антибиотиках и внутривенной интенсивной терапии. При абсцедировании инфильтрата рекомендуется лишь дренировать его, а собственно аппендикс удалять в холодном периоде через 2 месяца.

Предоперационное и послеоперационное ведение больных опирается на знания принципов инфузионной терапии, умение в каждом конкретном случае определить объем и качество инфузионной терапии в зависимости от возраста, веса и общего состояния ребенка. Объем жидкости для внутривенного введения равен физиологической потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка:

2 сутки от рождения – 25

3 сутки – 40

4 сутки – 60

5 сутки – 90

6 сутки – 115

7-14 сутки – 150-140

до 1 года жизни – 150

до 5 лет жизни – 100

до 10 лет жизни – 70

14-15 лет жизни – 40

К объему физиологической потребности добавляется объем на патологические потери (из расчета на 1 кг массы):

гипертермия на 1С выше 37 (больше 6 часов) - 10 мл,

одышка - (на каждые 10 дыханий выше нормы) - 10 мл,

рвота - 20 мл

парез кишок – 20-40 мл

выделение из кишечной стомы - 20 мл

Для борьбы с парезом кишок в послеоперационном периоде надо применять:

промывание желудка,

введение прозерина, церукала в возрастных дозах с интервалом 10-15 минут,

очистительная клизма с гипертоническим раствором, (через 15-20 минут после инъекции прозерина или церукала),

епидуральная анестезия,

коррекция уровня калия плазмы крови,

паранефральная или пресакральная новокаиновая блокада.

Острый аппендицит у детей наблюдается в любом возрасте, но особенно часто в 10-13 лет. Заболеваемость им составляет 0,5-0,8 на 1000 детей (Ю.Исаков и соавт., 1993). Летальность при этом варьирует от 0,08% в старшей возрастной группе до 3-4% у детей первых 3 лет жизни.

Основоположники отечественной детской хирургии Т.Краснобаев и С.Терновский рекомендовали начинать пальпацию живота с левой половины, положив на него всю ладонь нежно производя кончиками пальцев поглаживание и очень легкое давление, стараясь уловить при этом разницу напряженности левой и правой стороны. Они же советовали осуществлять пальпацию живота одновременно двумя ладонями, при этом различие в напряжении мышц брюшной стенки определяется более легко. При вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, различие в напряжении оказывается более ощутимым.

Локальная болезненность при пальпации живота проявляется криком, подтягиванием ноги и отталкиванием руки врача. Напряжение брюшной стенки лучше определяется на вдохе сравнительной пальпацией левой и правой половины живота. Беспокойных детей лучше осматривать на руках у матери или во время сна. При отсутствии острого аппендицита ребенок не будет реагировать на пальпацию и не проснется. В противном случае ригидность брюшной стенки сохраняется, а ребенок просыпается от усиления болей в животе, начинает сучить ножками.

Ведущими в диагностике острого аппендицита у детей, как, впрочем, и у взрослых; остаются симптомы перитонеальной триады: болезненность, напряжение брюшной стенки и симптом Щеткина - Блюмберга.

У детей первых 3 лет жизни наблюдаются две важные особенности течения острого аппендицита: преобладание общих симптомов над местными и быстрый переход воспаления с собственно червеобразного отростка на окружающую брюшину. У маленьких детей многие заболевания начинаются общей симптоматикой (вялость или беспокойство, рвота жидкий стул, высокая до 40°С температура боли в животе). Обычно они отказываются от еды и лежат на правом боку с подтянутыми к животу ногами. Интоксикация проявляется бледностью и цианозом кожных покровов, слизистых оболочек, тахикардией, значительным расхождением пульса и температуры.

У детей острые процессы в животе и экстраабдоминальные заболевания часто сопровождаются выраженной общей реакцией и брюшной симптоматикой (температура, метеоризм, рвота, боли в животе, напряжение брюшной стенки, задержка стула и газов Поэтому у них широко используют биманальную пальпацию - одновременно через прямую кишку и брюшную стенку, что особенно ценно у детей младшего возраста.

При болях в животе и метеоризме часто применяют очистительную клизму из 1- процентного раствора поваренной соли комнатной температуры. При дискинезии кишечника, копростазе и экстраабдоминальных заболеваниях после опорожнения кишечника состояние ребенка улучшается, размеры живота уменьшаются, что позволяет убедиться в отсутствии напряжения брюшной стенки и болезненности. При острой хирургической патологии после клизмы клиническая картина не меняется или ухудшается. Таким образом очистительная клизма играет не только дианостическую, но и лечебную роль. Поэтому назначать клизму рекомендуется лишь после исключения перфорации полого органа (иногда с этой целью применяют рентгенологическое исследование).

Для выявления истинного напряжения брюшной стенки, вызванного острыми хирургическими заболеваниями, исследование детей нередко производят во время естественного или медикаментозного сна. Обследование детей с помощью клизм и состоянии наркотического сна допустимо только в условиях стационара (!).

В связи с диагностическими трудностям каждый ребенок до 3 лет с болями в животе подлежит обязательной госпитализации в хирургическое отделение для активного динамического наблюдения и исключения острой хирургической патологии. Госпитализации и всестороннему обследованию подлежат также дети независимо от возраста при повторном обращении с жалобами на боли в животе.

Острый аппендициту беременных. Среди женщин, лечившихся по поводу острого аппендицита, беременные составляют около 2%. Диагностика острого аппендицита у нихтрудна вследствие стертости клинической картины из-за имеющихся гормональных, физиологических, анатомических и метаболических изменений в организме беременной женщины. Видимо, прогрессирующая с увеличением срока беременности релаксация мышц передней брюшной стенки, смещение аппендикса и слепой кишки вверх (см рис 6) и увеличение расстояния между ними и брюшной стенкой играют основную роль в изменении классической картины заболевания. В первой половине беременности симптомы острого аппендицита (тошнота, рвота, боли в животе) могут быть приняты за токсикоз. И наоборот, симптомы токсикоза могут симулировать острый аппендицит. Особенно опасен аппендицит в конце беременности, когда боли в животе могут симулировать родовые схватки. Более того, переход воспаления на тазовую брюшину может вызвать сокращения матки и преждевременные роды. Наибольшие диагностические трудности возникают именно во второй половине беременности.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что связанные с аппендицитом боли носят постоянный характер, с беременностью - схваткообразный. При остром аппендиците беременные малоподвижны в постели, избегают положения на правом боку, при котором боли усиливаются в результате сдавления маткой воспаленного отростка. Чем больше срок беременности, тем ближе к подреберью локализуются болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаемое всего у половины больных.

Диагноз острого аппендицита или даже подозрение на него у беременной являются показанием к срочной госпитализации в хирургическое отделение. Независимо от срока беременности диагноз острого аппендицита служит показанием к экстренной операции. Как известно, своевременная аппендэктомия у беременной не создает большой опасности для жизни матери и плода. Опасность операционной травмы во второй половине беременности оказалась преувеличенной. В то же время задержка с операцией чревата тяжелыми последствиями.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста. Развитие острого воспалительного процесса в червеобразном отростке у данной категории людей значительно чаще сопровождается некрозом всех его слоев с последующей перфорацией. Клиническая картина обычно смазана. Болевой симптом хотя и является постоянным проявлением острого аппендицита, нерезко выражен. Температура часто остается нормальной или повышается незначительно, пульс учащается мало, количество лейкоцитов остается нормальным или повышается незначительно. Наклонность к запорам еще больше запутывает клиническую картину. Напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины выражены менее интенсивно, что объясняется атрофией и потерей эластичности мышц.

Особенности клиники острого аппендицита при левостороннем расположении отростка – локализация червеобразного отростка в левой половине живота может быть обусловлена обратным расположением внутренних органов или незавершенным поворотом кишечной трубки в процессе эмбрионального развития.

Во втором периоде внутриутробной жизни слепая кишка и часть ободочной находятся в левой половине живота.

При обратном расположении внутренних органов развивается типичная клиника острого аппендицита, но только с левой стороны. Подобная атипичная локализация симптомов может дезориентировать даже опытных хирургов.

Диагностические сомнения могут разрешиться лишь тогда, когда получены подтверждения о тотальном обратном расположении органов. Сердце находится с правой стороны, а печень с левой.

При расположении слева только восходящей и слепой кишки создаются значительные трудности в постановке правильного диагноза. Диагноз острого аппендицита в такой ситуации может быть поставлен при лапароскопии или лапаротомии.

В ряде случае, несмотря на обратное расположение внутренних органов боль при остром аппендиците локализуется справа. Это связано с тем, что сторона периферических болевых ощущений при этой аномалии развития остается неизменной.

К счастью подобные аномалии с обратным расположением внутренних органов встречаются чрезвычайно редко.

Особ-ти течения острого аппендицита у детей:

1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.

2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.

3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.

4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).

Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

Особенности течения остр. аппендицита у стариков:

1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)

3) больной не может локализовать боли в животе

4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов

5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки

6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов

7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.