Желчнокаменная болезнь. Микроскопическое исследование жёлчи Классификация желчных камней и механизм их образования

Микроскопическое исследование желчи проводят непосредственно после её получения, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл.

Для микроскопического исследования берут желчь без примеси желудочного и кишечного соков (обычно исследуют порции В и С). Желчь выливают на чашки Петри, отсасывают клочки слизи и помещают их на предметное стекло, готовя из них несколько препаратов. Остальную желчь центрифугируют и из осадка также готовят нативные препараты. Общее количество препаратов должно быть не менее десяти.

Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток , но только в тех случаях, когда эпителий достаточно сохранился для того, чтобы можно было идентифицировать его происхождение: для холециститов характерно выявление высоких призматических реснитчатых клеток, для холангитов - мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов в двенадцатиперстной кишке - крупных цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками.

Кристаллы холестерина можно обнаружить в желчи здоровых людей. Они имеют вид тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом. Увеличение кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидной стабильности желчи.

Микролиты - темноватые, крупные или многогранные образования, состоящие из солей кальция , слизи и небольшого количества холестерина. В норме микролиты не встречаются; их обнаружение в желчи, как правило, свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи. Нередко при этом патологическом процессе обнаруживают еще более мелкие (микроскопические) крупинки различной величины и цвета, которые принято обозначать как «песок».

Кальция билирубинат представляет собой аморфные мелкие крупинки золотисто-желтого или коричневатого цвета. Нередко они обнаруживаются в желчи в сочетании с большим количеством кристаллов холестерина. Кристаллы жирных кислот имеют вид тонких игл. Их появление свидетельствует о снижении растворимости жирных кислот, обусловленном воспалительным процессом, и о нарушении коллоидной стабильности желчи.

Паразиты . В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены как вегетативные формы некоторых паразитов (чаще всего

У врачей отсутствует понятие билирубиновых камней в желчном пузыре. Подобное толкование неверно. Виды камней немногочисленны, известно два – холестериновые и пигментные. Билирубинат кальция в определённом виде присутствует постоянно. Пигментные камни не растворяются и сравнимы с куском гранита, застрявшим в протоке, но коэффициент твердости по Моосу немного ниже.

Растворяется холестериновая разновидность, при выполнении ряда условий: размер не более 10 мм (в отдельных источниках – 20 мм), заполненность пузыря на треть, сохранение сократительной способности стенок. Каждому виду лечения присущи специфичные признаки. Опишем способы избавления от камней в желчном пузыре.

Билирубинат кальция входит в большую часть . Образования отличаются степенью полимеризации вещества, удельным весом в составе конкремента. Холестериновые камни растворимы, встречаются чаще. Риску подобных камней подвержены беременные женщины. Соотношение между пигментными и холестериновыми камнями зависит от региона, экологии и народности.

Холестериновые камни

Более чем наполовину состоят из холестерина. Прочие вещества:

1. Билирубинат кальция.
2. Муцин.
3. Минеральные соли кальция (фосфат, пальмитат, карбонат).

Периодически попадаются чистые холестериновые камни, состоящие из единственного компонента. Большая часть конкрементов имеет структурные признаки, включает вышеперечисленные вещества. Подобные виды желчных камней также относят к холестериновым, именуя смешанными. Высокий риск формирования относится к указанным случаям:

• Пол – женский.
• Ожирение.
• Старость.
• Резкое снижение веса.
• Беременность.
• Нерациональное питание.

Холестериновые образования белого цвета либо светлые, крупные, сравнительно мягкие, характеризуются слоистой структурой, легко крошатся. Порой напоминают плод малины (ежевики) либо круглые. Состоят из кристаллов моногидрата холестерина, объединенных гликопротеинами муцина. Смешанные камни преимущественно множественные.

Пигментные камни

На долю указанныхобразований приходится 10 – 25% случаев в зависимости от региона и прочих факторов. От холестериновых отличаются почти полным отсутствием холестерина, допустимо условно назвать подобные структуры билирубиновыми, хотя название не принято в медицинской среде. В семействе согласно генезису имеется дополнительно два класса.

Черные камни

Отличаются в составе от холестериновых тем, что почти не содержат холестерина. Прочие компоненты аналогичны. Скрепляющим звеном выступает полимер билирубината кальция. Откладываются в пузыре. Редко – в протоках. Факторами риска считаются:

1. Гемолиз крови (пересыщение желчи несвязанным билирубином).
2. Изменение рН-фактора среды.
3. Цирроз печени.
4. Старость.
5. Питание, минуя оральный путь.

Основой выступают полимеры соединений меди. Не проявляют четко выраженной структуры.

Коричневые камни

Отличаются от черных большим наличием солей кальция, минуя билирубинат. Последний проявляет меньшую степень полимеризации. Оставшееся место занимает холестерин. Коричневые камни образуются под действием ферментов, выделяемых патогенной флорой, причиной становится бактериальное заболевание.

Камни чаще образуются в протоках, и это дополнительное отличие от черных.

Причины образования

У любого вида камней в желчном пузыре присутствуют причины для роста, внешние и внутренние. Многое зависит от умения врача понять причину патологии. В противном случае возникают рецидивы.

Холестериновых

Участие в формировании холестериновых конкрементов принимает ряд факторов:

1. Резкое повышение уровня холестерина в крови.
2. Увеличение содержания кальция в крови (гиперкальциемия).
3. Обилие муцина (белковая слизь).
4. Снижение сократительной способности стенок пузыря.
5. Недостаток желчных кислот.

Из холестерина и фосфолипидов (составляют 20% сухого вещества желчи) образуется ядро, к которому крепятся соли кальция и белок муцина. В нормальном организме холестерин связывается желчными солями (кислот) и лецитином с фомрированием мицелл. Разрыв образованных связей производится уже в двенадцатиперстной кишке. Роль повышения холестерина в составе желчи целиком отводится печени. Процесс идет двумя путями:

1. Выделение готового продукта из тока крови.
2. Формирование холестерина производится не только печенью, происходит в коже и кишечнике.

Обратите внимание, что кровь очищается от холестерина исключительно печенью. Лишние продукты с калом выводятся из организма. Причины излишней выработки кроются в нарушении работы специальных рецепторов мембран гепатоцитов. Подобное объясняется наследственным фактором либо следствием вышеописанных причин.

Лецитины (фосфолипиды) служат для связывания холестерина и желчных солей в виде везикул во избежание повреждений стенок протоки. Однако при дефиците желчных кислот к ядру начинают подключаться минералы. Причин бывает несколько: нарушение реабсорбции желчных кислот в кишечнике, снижение уровня синтеза в печени. В нормальном состоянии лишний холестерин распределен между мицеллами и везикулами.

Лежащий на стенках желчного пузыря муцин начинает захватывать избыточные везикулы и отдельные кристаллы моногидрата холестерина, выступая началом образования камней. Постепенно образования твердеют. В структуру вплетаются соли кальция. Процесс происходит на фоне снижения сократительной способности желчного пузыря. Внутренняя среда с трудом обновляется и не перемешивается. Механизм снижения активности гладких мышц до конца не изучен, во многом контролируется гормонами и прямым действием холестерина на стенки.

Процессу всячески способствует абсорбция воды. Стенки желчного пузыря являются лидерами среди прочих органов организма. Объем желчи снижается впятеро, способствуя росту плотности везикул. Кислоты, вырабатываемые печенью, окисляются ионами водорода, препятствуя выпадению камней. Ученые признают, что до конца не раскрыли механизм, объясняя доминирование оперативного вмешательства.

Пигментных

Пигментные камни более опасны, на растворение шансы отсутствуют. Попробуйте поговорить с терапевтом по поводу литотрипсии, уточняя собственный прогноз. Черные разновидности камней в желчном пузыре сопровождают течение различных хронических заболеваний:

1. Цирроз.
2. Панкреатит.
3. Гемолиз.

Главным фактором выступает избыток билирубина. Вещество является ядом, связывается гепатоцитами с глюкуроновой кислотой. При гемолизе крови приток билирубина увеличивается вдвое, кислоты уже не хватает. В результате желчный пузырь наполняется моноглюкуронидом билирубина, основой генезиса камней.

Процесс ужесточается нарушением реабсорбции желчных кислот кишечником. В результате рН-фактор в пузыре поднимается, среда заполняется солями кальция (фосфатом и карбонатом). Медики отмечают, что моторная функция в указанном случае не нарушена.

Механизм образования коричневых конкрементов более запутан и доподлинно неизвестен. Считается, что инфекция слизью и цитоскелетами забивает протоки, а вырабатываемый анаэробной флорой фермент отвязывает билирубин от кислотных остатков. Одновременно освобождаются желчные кислоты (от таурина и глицина), следом – стеариновая и пальмитиновая. Указанные ионы связывают кальций с выпадением продуктов в осадок и связыванием между собой.

Лекарственное растворение

Подобному методу воздействия поддаются исключительно холестериновые камни. В основе лежит способность обволакивания желчных кислот с образованием мицелл. Молекулы холестерина отщепляются от камня и уносятся наружу. В процессе участвуют первичные желчные кислоты. Многим больным помогает принятие отваров из трав со специфическим действием:

1. Рыльца кукурузы.
2. Цветы пижмы.
3. Экстракт артишока.
4. Бессмертник.

Из лекарственных препаратов в лечебных целях употребляют готовые желчные кислоты. К примеру, препарат Урсосан. Кислоты абсорбируются в кишечнике, потом воротной веной уносятся в печень. Избранные критерии применимости лечения:

• Скромных размеров конкременты (до 10 мм).
• Доминирование холестерина в составе.
• Проходимость желчных путей.
• Округлая форма конкрементов.
• Однородная структура камней.
• Неинтенсивная тень при обследовании УЗИ.
• Низкая удельная плотность камня (параметр напрямую связан с доминированием холестерина).

Литотрипсия

Методика максимально эффективна против холестериновых камней, применяется и в отношении пигментных. Показания и противопоказания зависят от метода:

1. Ударно-волновой.
2. Лазерный.

Ударно-волновая волновая литотрипсия

Методика разработана в Германии, первое лечение приходится на начало 80-х. Исследования проводились десятилетием ранее. Специальный рефлектор направляет сформированную акустическую волну в нужное место. Аппарат снабжен рентгеновским зрением, врач и пациент способны видеть процесс непосредственно.

Первоначально подается низкая мощность, позже по мере фокусировки на камне сила действия растет. Методики изначально использовалась для лечения почек, потом перекочевала на желчный пузырь. Показатели для применения:

1. Отсутствие осложнений желчно-каменной болезни.
2. Размер камней диаметром 2 см не более трех (песок не считается).
3. Оптимальное количество камней – один.
4. Отложение солей исключительно по периферии. Ядро холестериновое.
5. Наличие сократительной способности желчного пузыря.

Обещания растворить билирубиновые камни медицина не предлагает. В последние годы на рынок медицинских услуг вышла лазерная литотрипсия. По поводу процедуры в отношении желчного пузыря написано мало. Следовательно, пигментные камни не поддаются литотрипсии либо растворению в большей части случаев.

Описано множество противопоказаний. В случае врачебной ошибки осколки забьют протоку, выбить куски окажется чрезвычайно сложно. Теперь читатели могут в общих чертах представить процесс лечения камней в желчном пузыре.

Желчнокаменная болезнь – это заболевание связано с образованием конкрементов в желчных протоках и желчном пузыре, которые, часто мигрируя по желчным протокам, вызывают приступ печеночной колики, обтурацию пузырного, печеночного или общего желчного протока, пролежни или воспаление желчного пузыря и желчных протоков, холестаз и поражение печени типа реактивного холангиогенного гепатита и билиарного цирроза печени.

Желчнокаменная болезнь относится к числу распространенных заболеваний. Заболевание становится более частым у лиц старше 40 лет.

Причины желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь формируется в результате действия на организм ряда факторов. Существенное значение имеет возраст больного, с чем связывается изменение влияния на печень нервной и гуморальной систем организма. Она чаще развивается у людей полных, принимающих с пищей большое количество липидов, холестерина. Имеют значение индивидуальные особенности регулирования обмена холестерина. Пигментные камни образуются у 10-27% больных, чаще при усиленном гемолизе - гемолитической анемии, по-вторных переливаниях крови и др. Осаждается билирубинат кальция в густой, концентрированной желчи. Холестерин выпадает в осадок, если уменьшается содержание в желчи желчных кислот. Важной причиной камнеобразования является инфекция желчных путей.

Литогенность желчи связывается с недостатком желчных кислот. Важнейшая функция желчных кислот - способность «растворять» липиды путем образования мицеллярного раствора. При их участии формируются мицеллы желчи сложного состава, получившие название «липидного комплекса желчи». В кишечнике желчные кислоты участвуют в эмульгировании жира и играют роль стабилизатора жировой эмульсии, облегчают действие на них липаз. Уменьшение продукции желчных кислот приводит к снижению всасывания в кишечнике жира и жирорастворимых витаминов. Они после завершения здесь своей функции всасываются и снова поступают в желчь. Показателем литогенности желчи является холатохолестериновый индекс - отношение между содержанием в желчи желчных кислот и холестерина.

Изменения в составе желчи могут возникать:

• В желчном пузыре, вследствие нарушения всасывательной и моторноэвакуаторной его функции (пузырная дисхолия).
• В печени - вследствие нарушения образования и выделения печеночными клетками холестерина, желчных кислот, кальция, ряда ферментов, мукопротеидов, белка и других соединений, что в итоге приводит к коллоидной нестабильности желчи и выпадению кристаллов холестерина, билирубината кальция или соединений кальция (печеночная дисхолия).

В начальном периоде камнеобразования желчь становится густой, вязкой. В ней формируются гранулы, которые в дальнейшем уплотняются, обрастают кристаллами холестерина, билирубината кальция или отложениями извести. В ряде случаев кристаллы холестерина, соли билирубина кальция выпадают в осадок в стенке желчного пузыря (это интрамуральные холестериновые гранулемы, холестероз желчного пузыря).

Камни в желчном пузыре и камни желчных протоках могут быть единичными и множественными. Они способны продвигаться по желчным протокам вместе с желчью, раздражать слизистую оболочку протоков, вызывать их спазм. Этот процесс миграции конкремента и дискинезии желчных протоков лежит в основе клинического синдрома - печеночной колики .

Обтурация камнем желчного протока может привести к водянке желчного пузыря. Обтурация камнем общего печеночного или общего желчного протока является причиной холестаза и желтухи .

По составу желчные камни делятся на :

• Холестериновые камни.
• Пигментнохолестериновые камни.
• Сложные холестеринопигментноизвестковые камни. Наиболее часто встречаемые камни, которые характеризуются разнообразной формой и величиной. На распиле такие камни имеют концентрическое строение и ядро из пигментов и холестерина. В желчном пузыре их может быть от одного до нескольких тысяч камней.
• Пигментные камни.
• Известковые камни.

Желчные камни могут находиться в протоках печени. Они способны вызывать закупорку желчных протоков. В результате нарушения оттока желчи проток выше препятствия расширяется и воспаляется.

В желчном пузыре камни вызывают атрофию слизистой оболочки и ее воспаление. Характерным для желчнокаменной болезни появление ходов Лушки - разрастаний слизистых желез желчного пузыря и гладких мышц. Ходы выстланы призматическим эпителием, достигают мышечной оболочки, способствуют проникновению в желчный пузырь инфекции. Важным признаком желчнокаменной болезни являются внутристеночные холестериновые гранулемы. Они возникают вследствие язвеннонекротических поражений стенок желчного пузыря и проникновения в мышечную оболочку желчи. Кристаллы холестерина резорбируются гигантскими клетками, оказываются замурованными регенерирующимся эпителием и в больших количествах обнаруживаются в гранулемах. Гранулемы локализуются в теле и шейке желчного пузыря.

Симптомы желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь протекает с большим разнообразием клинических признаков. У значительного количества больных, особенно в начальном периоде заболевания, симптомы скудные. Периодически появляются легкие боли в правом подреберье колющего, ноющего характера, которые быстро проходят без лечения. У части больных ощущения боли в правом подреберье приобретают ноющий характер, усиливаются после еды, временами появляются поташнивания, чаще поносы после приема жирной пищи (диспептическая форма). При физикальном исследовании таких больных отмечаются признаки ожирения, легкая болезненность в зоне желчного пузыря и эпигастральной области, у некоторых больных в незначительной степени равномерно увеличенная печень, слабоболезненная, с ровным, заостренным краем, гладкой поверхностью.

У 1/3 больных развивается так называемая болевая форма желчнокаменной болезни, при которой боли в правом подреберье становятся более отчетливыми, но выражены умеренно. Временами после более выраженного приступа боли появляется кратковременное желтушное окрашивание видимых слизистых оболочек. После приступа наблюдается разбитость, повышается температура тела до 38°С. Эти признаки могут проходить самостоятельно.

Наиболее типичным является приступ печеночной колики, развивающийся в большинстве случаев внезапно и характеризующийся тяжелыми болями в правом подреберье и у части больных - желтухой. Приступ провоцируется отрицательными эмоциями, приемом жирной пищи, алкоголя, резкими физическими движениями, физической нагрузкой. У женщин колика может совпадать с менструацией. Боли очень сильные, локализуются в правом подреберье, реже в эпигастральной области, отдают в спину, правую руку, иногда иррадиируют в область сердца и провоцируют приступ стенокардии. Во время тяжелого приступа боли, возможно развитие шока. Могут быть тошноты и многократные рвоты. При обследовании больного отмечается вздутый живот, напряженный в правом подреберье. Зона правого подреберья болезненна, мышцы живота напряжены. Там же обнаруживается зона отчетливой гипералгезии. При надавливании на область желчного пузыря вдох невозможен. Поколачивание по краю реберной дуги вызывает боль. Выявляются также тахикардия (реже брадикардия), аритмия, глухие тоны сердца. Желтуха присоединяется на вторые сутки и свидетельствует о застревании камня в желчном протоке или о начинающемся холангите. Возникает повышение температуры тела. Если камень проходит через желчные пути, температура тела нормализуется. Продолжение лихорадки свидетельствует о бактериальном осложнении заболевания (холангит, холецистит). При исследовании крови могут быть лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Продолжительность приступа обычно 1-2 суток. Окончание приступа часто сопровождается отделением большого количества светлой мочи.

Обтурация пузырного протока характеризуется сильной болезненностью в правом подреберье, лихорадкой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. У людей с тонкой брюшной стенкой можно пропальпировать увеличенный, мягкий, эластичный, болезненный желчный пузырь (водянка желчного пузыря). При дуоденальном зондировании в таком случае пузырная желчь не выделяется.

Если камень застревает в печеночном протоке, часто в долевом, развивается интенсивная желтуха, увеличиваются размеры печени, она становится болезненной. При дуоденальном зондировании печеночная и пузырная желчь отсутствует.

Обтурация общего желчного протока возникает чаще в зоне фатерового сфинктера. Желчный пузырь переполняется желчью и у части больных пальпируется. Развивается желтуха механического характера. Печень увеличивается и становится болезненной. При обтурационной желтухе в крови повышается содержание билирубина за счет прямой фракции. Желчные пигменты появляются в моче. Кал ахоличен. Выделение уробилина прекращается. При исследовании тонким зондом дуоденального содержимого желчь не обнаруживается или выделяется в скудном количестве. Диагноз уточняется с помощью инструментальных методов.

Обращается внимание на быстрое нарастание содержания билирубина в крови. Увеличивается также активность щелочной фосфатазы, тогда как активность аланиновой и аспарагиновой амипотрансфераз, лактатдегидрогеназы, альдолазы и других ферментов не изменяется.

При желчнокаменной болезни в желчном пузыре ультразвуковым методом обнаруживаются эхоплотные образования, которые дают эхотени. Их можно также выявить и в желчных протоках печени, общем желчном протоке, если исследуемый участок не прикрывается воздухоносными органами - желудком или кишечником. В случае ущемления камня в желчном протоке диаметр его увеличивается.

При использовании восходящей холангиографии на рентгенограмме обнаруживается симптом «культи» протока. На холецистограммах тени камней в желчном пузыре выявляются в основном отчетливо. Реже обнаруживаются камни в желчных протоках. Камни в желчных протоках лучше выявляются во время хирургической холангиографии, которая используется для контроля за проходимостью желчных протоков.

Диагностика желчнокаменной болезни

Диагноз желчнокаменной болезни основан на клинических данных. Учитываются типичность приступа печеночной колики, последующая желтуха, увеличение в крови прямой фракции билирубина, активности щелочной фосфатазы. Диагноз подтверждается находками конкрементов на холецистограммах или путем ультразвукового исследования желчного пузыря и протоков.

Нередко приступ печеночной колики заканчивается отхождением мелких камней. В таком случае диагноз опирается в основном на клинические данные, так как инструментальные методы исследования не могут подтвердить диагноза. Находки в желчи кристаллов холестерина или солей билирубината кальция могут быть использованы для ориентировочной диагностики.

Течение желчнокаменной болезни длительное:

• Интеркуррентные инфекции могут вызвать тяжелый приступ калькулезного холецистита или холангита.
• Гнойные холангиты приводят к абсцессу печени, билиарному циррозу печени, печеночной коме.
• Гнойные и гангренозные холециститы могут быть причиной образования в стенке желчного пузыря пролежня и пузырнокишечного свища. Реже возникает желчный перитонит из-за разрыва желчного пузыря или перихолецистита.
• Тяжелым осложнением калькулеза желчных путей является панкреатит (холецистопанкреатит).

Диета при желчнокаменной болезни

Больным рекомендуется уменьшить калорийность суточного рациона, больше употреблять овощей. Пища должна быть полноценная, обеспеченная витаминами. Исключаются из диеты рафинированные блюда - печенье, белый хлеб, сдобные изделия, ограничиваются жиры, особенно блюда, богатые холестерином, чаще применяется хлеб с отрубями, из муки грубого помола. Больным назначается по одной бутылке минеральной воды в сутки (используется ессентукская, минская, славяновская и другие минеральные воды).

Лечение желчнокаменной болезни

Для купирования приступа печеночной колики применяются анальгетики (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно), таламонал внутривенно. Реже прибегают к наркотическим средствам (промедол, омнопон, морфий), используются они вместе со спазмолитическими средствами, так как наркотики сами усиливают спазм сфинктера Одди.

Для устранения спазма желчных протоков вводятся подкожно 2% раствор но-шпы - 2 мл или 2% раствор папаверина - 2 мл. Можно вводить подкожно атропин, арпенал, спазмолитик и др. Спазмолитическим эффектом обладает также нитроглицерин. Целесообразно давать внутрь желчегонные средства - 2-3 драже аллохола или холензима. Более сильные желчегонные препараты (хологон, дехолин, сернокислая магнезия, оливковое или подсолнечное масло) использовать не следует из-за опасности усиления боли.

Расслаблению желчных протоков и отхождению камней способствуют теплый чай (1 стакан без сахара), грелка, положенная на область правого подреберья, теплая ванна. Если через несколько часов после проведенного лечения улучшения не наступает, больной направляется в хирургическое отделение под наблюдение хирурга.

Лечение калькулеза в межприступном периоде болезни : с целью улучшения функции нервной системы назначаются седативные средства - корвалол, настойка валерианы, триоксазин, люминал - при нарушении сна и зуде кожи. Дается хологол по 5 капель на сахаре 3 раза в день. При холестериновых камнях целесообразно назначать препарат из лиофилизированной желчи лиобил по 1-2 таблетки (каждая по 0,2 г) 3 раза в день. Лечение продолжается в течение 3-6 месяцев. В литературе имеются сообщения, что хенодезоксихолевая кислота, назначаемая по 0,5 г 3 раза в день в течение нескольких месяцев, способна предупреждать выпадение кристаллов холестерина в осадок желчи и уменьшать (или растворять) сформировавшиеся камни. Более эффективным средством является югославский препарат хенохол. Он назначается утром и в обед по 1 капсуле (250 мг) и вечером - по 2 капсулы. Лечение продолжается от 6 месяцев до 2 лет. Спазмолитические средства (папаверин, но-шпа по 0,04 г 2-3 раза в день) показаны при болях в правом подреберье.

Исследование дуоденального содержимого при инфекционных болезнях - вспомогательный метод диагностики, его производят в целях диагностики инфекционных болезней, протекающих с поражением гепатобилиарной системы и протоков поджелудочной железы, диагностики дискинезий, воспалительных поражений желчевыводящих путей, осложняющих течение инфекционных болезней, диагностики бактерионосительства при тифопаратифозных заболеваниях и других сальмонеллёзах.

Показания

Показания к дуоденальному зондированию:

Наличие клинико-эпидемиологических данных, указывающих на возможность описторхоза, клонорхоза, фасциолёза, анкилостомидоза, стронгилоидоза, лямблиоза;

Наличие у больных вирусными гепатитами, иногда другими инфекционными болезнями симптомов, указывающих на поражение гепатобилиарной системы (тошнота, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту и др.);

Выявление бактерионосительства у реконвалесцентов брюшного тифа, паратифов А и В и генерализованных форм сальмонеллёза.

Противопоказания к анализу желчи

Острый период инфекционной болезни с лихорадочно-интоксикационным синдромом.

Язвенное поражение кишечника (брюшной тиф до 10-го дня нормальной температуры).

Желудочное кровотечение, стеноз и дивертикулёз пищевода, аневризма аорты, декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, беременность.

Подготовка к исследованию

Исследование проводят утром натощак в положении сидя.

Методика исследования

Оборудование: дуоденальный резиновый (пластиковый) зонд длиной 1500 мм и диаметром просвета 2–3 мм с металлической оливой на конце, имеющей отверстия для прохождения жёлчи (зонд имеет три отверстия: на уровне 400–450 мм - расстояние от зубов до кардиальной части желудка; на уровне 700 мм - расстояние от зубов до входа в привратник; на уровне 800 мм - расстояние от зубов до фатерова соска); штатив с тремя обычными и тремя стерильными пробирками; цилиндр градуированный.

Больной заглатывает зонд активными глотательными движениями. Олива достигает желудка (первая отметка) через 5–10 мин. Затем больного укладывают на правый бок, под него подкладывают валик на уровне подреберья. После этого больной заглатывает зонд до второй отметки. Дальнейшее продвижение зонда достигается благодаря перистальтике в среднем за 1,5 ч, правильность расположения оливы контролируется рентгенологически. При правильном положении зонда в пробирку вытекает жёлчь из общего жёлчного протока (порция А), через 10–20 мин вводят стимулятор сокращения жёлчного пузыря через зонд (подогретый магния сульфат, сорбитол, оливковое масло в дозе 30–50 мл) или внутривенно (холецистокинин, секретин). Через 15–25 мин выделяется 30–60 мл пузырной

жёлчи (порция В). Затем поступает более светлая жёлчь из протоков (порция С).

Из каждой порции жёлчи производят посев в стерильные пробирки. Объём каждой порции измеряют. Все исследования производят сразу после завершения процедуры.

Интерпретация результатов анализа желчи

Нормальные показатели представлены в табл. 5-2.

Таблица 5-2. Нормальные показатели исследования дуоденального содержимого

* Метод Йендрашека.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого производят сразу же после получения каждой порции жёлчи. Анализу подвергается осадок (порций А, В, С):

Лейкоциты - 1–3 в поле зрения;

Эпителий - незначительное количество;

Слизь - значительное количество;

Кристаллы холестерина и билирубината кальция - единичные (только в порции В);

Уробилин - отсутствует;

Жёлчные кислоты - присутствуют (в различных количествах во всех порциях);

Бактерии - отсутствуют.

У инфекционных больных важно выявить признаки воспалительного процесса в желчевыводящих путях (мутность жёлчи, наличие хлопьев слизи, повышенное содержание белка и лейкоцитов), при микроскопии - яйца глистов и простейшие (лямблии); выделить культуру возбудителя воспалительного процесса и определить его чувствительность к антимикробным препаратам, культуру патогенных сальмонелл и тем самым установить факт их носительства.

Осложнения

При учёте противопоказаний осложнения не возникают.

Альтернативные методы

Рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), лапароскопия, холецистография, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) в ряде случаев полностью не заменяют дуоденального зондирования.

Исследование желчи включает выполнения фракционного дуоденального зондирования, в котором обычно выделят следующие 5 фаз:

1. Базальная секреция желчи (10-15 минут). Оценивается общая секреция двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.
2. Фаза закрытого сфинктера Одди (3-5 минут).
3. Выделение порции А (3-5 минут). Начинает от открытия сфинктера Одди и заканчивает открытием сфинктера Люткенса. За это время обычно выделяется 3-5 мл желчи светло-коричневого цвета со скоростью 1-2 мл в минуту.
4. Выделение порции В (фаза выделения пузырной желчи). Начинается с момента открытия сфинктера Люткенса и опорожнения желчного пузыря (желчь темно-оливкового цвета) и заканчивается выделение порции С желчи (янтарно-желтого цвета). По времени занимает 20-30 минут.
5. Выделение порции С (печеночной желчи). Фаза начинается с момента прекращения выделения темно-оливковой желчи и продолжается 10-20 минут. При этом выделяется 10-30 мл желчи.

Исследование желчи – норма показателей

В норме показатели секреции и состава желчи следующие:

Базальная желчь прозрачная, слабощелочная, имеет плотность 1007-1015 и светло-соломенный цвет. Пузырная желчь имеет кислотность 6.5-7.5 рН, плотность 1016-1035, прозрачная, темно-оливкового цвета. Печеночная желчь прозрачная золотистая, имеет кислотность 7.5-8.2 рН, плотность 1007-1011.

По результатам фракционного исследования можно судить о наличии или отсутствии функциональных нарушений желчевыделительной системы (гипертония или гипотония желчного пузыря, пузырного протока, сфинктера Одди, дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому и гиперкинетическому типу). Ускорение выделения порции желчи и увеличение объема свидетельствует о гиперкинезии, снижение – о гипокинезии. Увеличение времени смыкания сфинктера, прерывистое и медленное поступление желчи говорит о гипертонии.

Бактериальное исследование желчи

Наличие собранной во время исследования желчи позволяет также провести биохимическое, микроскопическое, гистологическое исследование желчи каждой из указанных порций, исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

Для этого полученную при фракционном дуоденальном зондировании желчь немедленно отправляют в лабораторию. Иначе активные ферменты, находящиеся в желчи, успеют расплавить содержащиеся в ней клетки. Причем пробирки с отдельными порциями помещают в термостат с низкой температурой. За исключением случаев, когда необходимо провести исследование на наличие лямблий в желчи: пробирки помещают в теплую воду или термостат. Так как при низких температурах лямблии обычно теряют активность.

О чем говорит исследование дуоденального содержимого?

Снижение прозрачности одной из порций желчи, при отсутствии примеси желудочного сока, свидетельствует о воспалительном процессе. Правильно проведенное исследование дуоденального содержимого может рассказать о многих внутренних заболеваниях. Часто анализ желчи позволяет впервые выявить у больного гипертоническую болезнь.

В норме в желчи отсутствуют клеточные элементы или встречаются в единичном количестве эритроциты и лейкоциты. Большое число лейкоцитов в порциях желчи В и С обычно указывает на наличие воспалительного процесса в желчном пузыре и желчных протоках, или о наличии примеси панкреатического или желудочного сока.

Большое количество эпителия (круглых клеток) в порциях желчи В и С может указывать на заболевания двенадцатиперстной кишки или влияние принимаемых лекарственных средств. Наличие цилиндрических клеток – наиболее вероятно при воспалении желчевыводящих путей. Анализ желчи в этом случае дополняется другими методами обследования.

При наличии желчекаменной болезни и застое желчи может выявляться избыточное содержание холестерина и кристаллов кальция, но не во всех случаях.

При проведении посева желчи на микрофлору, во время исследования собирают ее порции в отдельные стерильные пробирки. Желчь с примесью желудочного сока, на что указывает ее мутный вид, хлопья, кислая реакция, не пригодны для микробиологического исследования.