Главная Рак яичников

Когда проводят ректальное пальцевое исследование? Пальцевое ректальное исследование прямой кишки Выполнение пальцевого ректального исследования.

В адгезивных (клеящихся) калоприемниках нужно удалить оберточную бумагу, расположить центр отверстия над стомой и равномерно прижать, убедившись в том, что пластина является гладкой и не имеет складок. Проверить правильное расположение (отверстием вниз) дренажное отверстие мешка и положение фиксатора в положении закрыто (рис. 5.10).

Рис.5.10. Фиксация дренажного отверстия калоприемника.

У использованного закрытого калоприемника следует ножницами отрезать нижнюю часть мешочка и опорожнить содержимое в унитаз. Далее калоприемник следует промыть под струей воды и выбросить в мусорный контейнер.

5.7. Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое ректальное исследование является обязательным методом диагностики заболеваний прямой кишки, малого таза и органов брюшной полости. Любые инструментальные, эндоскопические, рентгенологические исследования прямой кишки могут проводиться только после пальцевого исследования.

Показания к пальцевому ректальному исследованию:

Его выполняют во всех случаях, когда больной предъявляет жалобы на боли в животе, нарушения функций органов малого таза, деятельности кишечника. Оно всегда предшествует инструментальному ректальному исследованию (аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) и позволяет решить вопрос о возможности проведения последнего, избежать серьезных осложнений при резком сужении анального канала или просвета прямой кишки опухолью, воспалительным инфильтратом. Пальцевое ректальное исследование дает возможность оценить функциональное состояние мышц заднего прохода, выявить заболевания, патологические изменения анального канала и прямой кишки (трещины, свищи, геморрой, рубцовые изменения и сужения просвета кишки, доброкачественные и злокачественные новообразования, инородные тела), воспалительные инфильтраты, кистозные и опухолевые образования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы у мужчин и внутренних половых органов у женщин, состояние тазовой брюшины, прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления. Иногда пальцевое ректальное исследование является

единственным методом обнаружения патологического процесса, локализующегося на задней полуокружности стенки прямой кишки над анальным каналом, в зоне, труднодоступной для осмотра при любом виде инструментального ректального исследования.

Противопоказания:

Пальцевое ректальное исследование противопоказано при резком сужении заднего прохода, а также при выраженной болезненности его до снятия болевого синдрома с помощью мази с дикаином, анальгетиков или наркотических средств.

Техника выполнения

Ректальное исследование проводят в различных положениях пациента: лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине (на гинекологическом кресле) с согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу ногами. Иногда для оценки состояния труднодоступных верхних отделов прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании пациенту придают положение на корточках. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства пальцевое ректальное исследование необходимо осуществлять в положении больного на спине, т.к. только при этом условии можно выявить симптом нависания и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Пальцевому ректальному исследованияю всегда должен предшествовать тщательный осмотр области заднего прохода, что нередко позволяет выявить признаки заболевания (наружные свищи, тромбоз наружных геморроидальных узлов, недостаточное смыкание краев заднего прохода, разрастания опухолевидной ткани, мацерацию кожи и др.), после чего указательный палец правой руки, на которую надета резиновая перчатка, обильно смазанный вазелином, осторожно вводят в задний проход. Больному рекомендуют «потужиться», как при дефекации, и во время исследования максимально расслабиться.

Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяя состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследуют стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной перегородки, шейки матки (у женщин), параректальной клетчатки внутренней поверхности крестца и копчика. После извлечения пальца из прямой кишки оценивают характер отделяемого (слизистое кровянистое, гнойное).

Для диагностики заболеваний верхнеампулярного отдела прямой кишки, клетчатки пельвиоректального или позадипрямокишечного пространства (парапроктит, пресакральная киста), тазовой брюшины (воспалительный процесс или опухолевое поражение) прибегают к бимануальному пальцевому исследованию. С этой целью указательный палец одной руки вводят в прямую

кишку, а пальцами другой руки надавливают на переднюю брюшную стенку над лобковым симфизом.

Состояние прямокишечно-влагалищной перегородки, подвижность стенки прямой кишки по отношению к задней стенке влагалища и телу матки можно оценить, проводя бимануальное пальцевое ректальное и влагалищное исследование.

ГЛАВА 6. ПУНКЦИЯ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

6.1. Пункция брюшной полости

Цель операции: эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости.

Методика: прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол. Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом. Кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5 % раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно поверхности живота, прокалывает брюшную стенку, вынимает стилет и направляет струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшинного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

6.2. Лапароцентез

Лапароцентезом называют прокол брюшины с введением в полость дренажной трубки. Пункцию проводит врач (рис. 6.1).

Показания: асцит, перитонит, внутрибрюшное кровотечение, наложение пневмоперитонеума.

Противопоказания: коагулопатия, тромбоцитопения, кишечная непроходимость, беременность, воспаление кожи и мягких тканей брюшной стенки.

Оборудование и инструменты: троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3-4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5-10 мл, 0,25 % раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь.

Методика: врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, надевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак, в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, при тяжелом состоянии лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин. до исследования вводят 1 мл 2 % раствора промедола и 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно. Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между

пупком и лонной костью или по краю прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедится в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфильтрационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Для предупреждения повреждения органов брюшной полости целесообразно прошить апоневроз брюшной стенки толстой лигатурой, посредством которой натянуть мягкие ткани и создать свободное пространство между брюшной стенкой и подлежащими органами. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой рукой вводят троакар. В ряде случаев перед введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость манерен извлекают и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько мл жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается, и ток жидкости восстанавливается, Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внутрибрюшного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий пастельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений.

Осложнения:

Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил асептики и антисептики.

Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематом брюшной стенки или кровотечения брюшной полости.

Подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол.

Повреждение органов брюшной полости.

Выделение жидкости из брюшной полости через пункционное отверстие, что связанно с опасностью инфильтрирования раны и брюшной полости.

Существует несколько инструментальных методов диагностики прямой кишки. В зависимости от ситуации показаний, доктор назначает один из них. И пальцевое исследование – обязательный, базовый метод проверки, проводимый проктологом при подозрении на патологические процессы в прямой кишке.

Исследование может подтвердить или исключить диагноз

Пальцевое исследование прямой кишки является обязательным методом исследования при жалобах на симптомы геморроя. Именно такая диагностика является первоначальным этапом исследования больного.

Как подготовиться к исследованию

Нужно очистить кишечник естественным путем или с помощью обычной клизмы. Особую роль занимает психологическая подготовка. Пациент не должен нервничать, переживать. Важно полностью довериться доктору, который будет проводить исследование.

Что показывает пальцевой метод

Проктологическое исследование позволяет доктору:

убедиться в правильности поставленного предварительного диагноза;
обнаружить новообразования;
определить возможные патологические процессы;
установить причины кровотечения из заднего прохода;
определить степень эластичности, подвижности тканей слизистой прямой кишки;
решить вопрос о назначении инструментальных методов исследования;
обнаружить внутренний геморрой, полипы, трещины, инородные тела;
увидеть изменения в предстательной железе у мужчины, во внутренних половых органах у женщины.

Показания к процедуре

Ранняя диагностика позволяет избежать серьезных осложнений

Пальцевое исследование прямой кишки может назначаться в таких случаях:

если человек жалуется на боли в животе;
при дефекации ощущает дискомфорт, боль;
при частых запорах, поносах;
при затруднении мочеиспускания у мужчин;
при появлении крови в фекалиях;
ежегодно мужчинам после 40 лет для контроля возможного развития простатита;
перед проведением аноскопии, колоноскопии и ректороманоскопии.

Противопоказания к процедуре

Этот не инструментальный метод исследования прямой кишки нельзя проводить в таких случаях:

при резком сужении заднего прохода;
при сильной боли (до момента ее купирования с помощью обезболивающих препаратов, уколов);
при тромбозе геморроидальных узлов.

Длительность проведения исследования

Время, отводимое на исследование прямой кишки, составляет от 5 до 15 минут.

Техника проведения

Пальцевой анализ заднего прохода проводится в разных положениях пациента, в зависимости от его жалоб:

На боку с согнутыми коленями – если доктор подозревает наличие опухоли в прямой кишке;
На спине с согнутыми ногами – чтобы определить заболевание мочевого пузыря у мужчин и проблемы с мочеполовой сферой у женщин;
На спине с прямыми ногами – при подозрении на абсцесс или перитонит;
Коленно-локтевое положение – при подозрении травмирования слизистой прямой кишки.

Проводится это исследование прямо в кабине у врача на удобной кушетке. Перед манипуляцией проктолог обязательно производит внешний осмотр, выслушивает жалобы пациента. Также доктор принимает решение о назначении обезболивающего укола.

Правильная техника выполнения процедуры минимизирует болевые ощущения

После этого специалист надевает стерильную резиновую перчатку, начинает вводить палец в задний проход пациента. При этом, само прощупывание может проводиться тремя способами:

Одно пальцевым. Вводится указательный палец, смазанный вазелином. С помощью этой техники проведения процедуры специалист может проверить состояние шейки матки, простаты, выявить новообразования в прямой кишке;
Двухпальцевым. Это когда указательный палец одной руки вводится в задний проход, а пальцем второй руки доктор нажимает на область лобка. С помощью этого метода можно определить заболевания или опухоли в тазовой брюшине, в верхней части прямой кишки;
Двуручным. Отличается от второго тем, что вместо одного пальца, надавливающего на лобок, доктор использует несколько. Еще может быть различие в том, что вторая рука специалиста может проходить через влагалище (при подозрении на рак передней стенки прямой кишки).

При выведении пальца доктор обращает внимание на возможные выделения крови, слизи, гноя, цвета фекалий на перчатках.

Эти выделения являются дополнительными признаками наличия того или иного заболевания прямой кишки.

После процедуры врач дает заключение или отправляет пациента на дополнительные диагностические процедуры.

Для успешного выполнения пальцевого исследования и хорошего самочувствия во время и после манипуляции важно четко выполнять рекомендации доктора. Если нужно расслабиться, то старайтесь максимально успокоиться. Если нужно поднатужиться (чтобы оценить тонус сфинктера), то делайте это. При появлении болей важно обязательно сказать об этом врачу.

Пальцевое исследование прямой кишки – простой, не требующий особых затрат метод диагностики. Для его проведения не нужны специальные инструменты, кроме резиновых стерильных перчаток. Пальцевое исследование прямой кишки эффективно для диагностики разнообразных патологий. А зачем и как его проводят, зависит от того, с какими жалобами обратился пациент.

Зачем проводят пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое ректальное исследование - информативный метод диагностики, проведение которого прямо показано при ряде заболеваний органов малого таза.

Пальцевое ректальное исследование – обязательный метод диагностики. Его проводят во время онкоосмотра. Женщинам на осмотре у гинеколога рекомендуют не только влагалищное, но и ректальное исследование. С его помощью выявляют рак прямой кишки, злокачественные образования матки, влагалища, у мужчин – опухоли простаты. Пальцевое исследование проводят при любых ректальных патологиях, так как 4/5 опухолей локализируются в доступных для прощупывания местах.

В обязательном порядке используют ректальное пальцевое исследование при жалобах пациента:

на ;
неустойчивый стул;
, промежности или в заднем проходе;
урчание;
рвоту (особенно если в рвотных массах есть примесь крови).

Пальцевое исследование – более информативный метод диагностики небольших опухолей дистальных отделов кишки, чем ректо-, колоноскопия. С его помощью выявляют:

, органов брюшной полости;
папиллит;
криптогенные язвы прямой кишки;
стенозы прямой кишки;
ранения нижнего отдела ампулы прямой кишки;
инородные тела прямой кишки.

Проводить пальцевое исследование прямой кишки необходимо всем пациентам старше 35 лет при поступлении в хирургическое отделение. При профилактических медосмотрах этот диагностический метод используют при обследовании пациентов старше 45 лет, чтобы вовремя выявит серьёзные патологии (рак прямой кишки, ).

Информативность метода зависит от того, как проводилось обследование.

Как проводят пальцевое исследование прямой кишки

Начинают исследование с осмотра анального отверстия. Затем надевают стерильные перчатки. На правой руке указательный палец смазывают вазелином, жидким маслом и приступают к «экзекуции». Проводить обследование можно в 3 положениях:

Лёжа на спине. Больного кладут на твёрдый стол. Он лежит на спине, ноги приведены к животу. В этой позе прощупывается полость малого таза, стенки ампулы прямой кишки. У женщин этот метод дополняют бидигитальным и бимануальным исследованием (при выявлении образования, для определения, относится ли оно к прямой кишке или нет).
В коленно-локтевом положении на боку. Метод эффективен для выявления изменений на передней стенке кишки.
Сидя на корточках. Пациент должен натужиться. В этой позе выявляют высокорасположенные патологические изменения (даже небольшую опухоль, находящуюся на уровне 16 см от ануса).

Независимо от положения больного исследование проводят круговыми движениями, ощупывая всю окружность кишки.

Чтобы получить наиболее диагностически ценную информацию, исследование проводят следующим образом. Сначала обследуют больного в коленно-локтевом положении. Затем пациент должен встать прямо. В дальнейшем следует попросить пациента присесть на корточки. Палец при этом не вынимают. Потом пациент должен натужиться. В этом случае внутренности опускаются ниже и более доступны для обследования пальцем.

Если исследование проводят в положении больного лёжа на спине, надо нажать ладонью левой руки на нижнюю часть брюшной стенки. Таким образом прямая кишка смещается вниз.

При проведении обследования обращают внимание на следующие факторы:

Состояние слизистой. В норме стенка кишки мягкая, без участков уплотнения, отсутствуют выбухающие в просвет кишки образования.
Тонус сфинктера. Он должен плотно обхватывать палец. При повышенном тонусе палец с трудом входит в анальный канал, пациент при этом может испытывать болезненные ощущения. При обследовании следует отличать сужение прямой кишки от обычного сокращения анального сфинктера. При сужении нередко дополнительно прощупываются рубцы, трещины. Сокращение анального сфинктера при отвлечении внимания больного прекращается или уменьшается.
Состояние предстательной железы у мужчин, у женщин – матки, влагалища. Пальцевое исследование позволяет выявить доброкачественные и злокачественные опухоли этих органов.
Наличие патологических изменений параректальной клетчатки. Это могут быть свищи, метастазы, инфильтрат, .
Содержимое кишки. Наличие в просвете кишки слизи, гноя, крови – ценный диагностический признак.

Пальцевое исследование кишки практически не имеет противопоказаний. Нежелательно его проводить пациентам с резкими стриктурами заднего прохода. Больным с острой анальной трещиной, тромбофлебитом геморроидальных узлов обследование проводят после снятия болевого синдрома.

К какому врачу обратиться

Для проведения этого исследования нужны лишь медицинские перчатки и вазелин.

Информативным и простым методом диагностики состояния прямой кишки является пальцевое ректальное исследование. Его используют не только проктологи, но и хирурги, урологи, гинекологи, онкологи.

В гинекологии этот метод позволяет определить, к какому органу относится выявленное образование – к матке и влагалищу или к прямой кишке.
В урологии оценивают состояние предстательной железы.
Хирургам необходимо проводить такое обследование для дифференциальной диагностики патологий при острой боли в животе, промежности.
А в онкологии с помощью пальцевого исследования прямой кишки выявляют 80-90 % злокачественных опухолей (причём на ранних стадиях).

Этот метод не требует специальных затрат и усилий, он прост в использовании. Его применяют даже терапевты, семейные врачи, особенно если пациент обратился с жалобами на нарушение работы кишечника.

Патологии прямой кишки и её заднего прохода требуют тщательной диагностики для назначения адекватного лечения. Пальцевое ректальное исследование прямой кишки до сих пор остается наиболее результативным и действенным способом обнаружения различных проблем, таких как , свищ, геморроидальные узлы и выпадения. Проводя исследование прямой кишки, врач имеет возможность оценить состояние слизистого слоя, исключить присутствие опухолевых процессов, полипов и т.д. Поэтому техника подобной манипуляции должна быть взята на вооружение всеми практикующими докторами.

Обычно пальцевое исследование прямой кишки проводится исключительно по показаниям, в том случае, если со стороны пациента звучат характерные жалобы: боль, зуд, жжение в заднем проходе, отсутствие актов опорожнения кишечника, распирание изнутри и т.д. Также ректальное исследование прямой кишки позволяет своевременно диагностировать патологическое разрастание тканей предстательной железы.

Анатомо-топографические сведения

Анатомо-топографические сведения необходимо принимать во внимание, чтобы не причинить вреда здоровью пациента. В прямой кишке выделяют надампулярный (ректосигмоидный) отдел, ампулу (ампулярный отдел) и заднепроходный (анальный) канал. В ампуле (вместимостью до 500 мл) различают верхний, средний и нижнеампулярный отделы. Длина прямой кишки - 15-16 см. Спереди от прямой кишки у мужчин расположены мочевой пузырь, предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин - матка и влагалище.

В верхнем отделе соответственно III крестцовому позвонку к прямой кишке примыкает париетальная брюшина, образуя у мужчин между прямой кишкой и мочевым пузырем прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis), по бокам ограниченное прямокишечно-пузырными складками. У женщин имеется прямокишечно-маточное углубление в париетальной брюшине, расположенное между маткой и прямой кишкой, по бокам ограниченное прямокишечно-маточными складками брюшины (excavatio rectouterina, син.: дугласов карман, дугласово пространство). Кровоснабжение прямой кишки в основном происходит из непарной артерии - верхней геморроидальной (ветви нижней брыжеечной артерии) и двух парных - средней и нижней геморроидальных артерий (из системы подвздошной артерии). Вены прямой кишки принадлежат двум венозным системам: верхняя геморроидальная вена через нижнюю брыжеечную (к mesenterica inferior) впадает в воротную вену; нижняя и средняя через и. putenda, V. hypogastrica впадают в нижнюю полую вену.

Верхняя геморроидальная вена является главным путем оттока венозной крови. Ее ветви берут начало в венозных подслизистых сплетениях анальной части прямой кишки, в венозных ампулах, которые при патологических условиях образуют геморроидальные узлы (varices haemorrhoidales). Знание венозного кровообращения прямой кишки позволяет понять механизм образования вторичных геморроидальных узлов при затруднении кровообращения как в системе воротной вены (цирроз печени), так и в системе нижней полой вены (расстройство кровообращения III степени).

Подготовка к исследованию прямой кишки

Исследование области заднего прохода следует проводить в четырех положениях больного: на боку с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями, в коленно-локтевом положении, на спине с приведенными к животу бедрами, на корточках. Подготовка к исследованию прямой кишки заключается в опорожнении кишечника, расположении пациента в указанной выше позе.

Область заднего прохода мысленно разделяют на 4 сектора: переднеправый, переднелевый, заднелевый и заднеправый. Осматривают кожу вокруг заднего прохода; распознают различной величины и формы набухания на границе кожи и слизистой оболочки - наружные геморроидальные узлы, свищи с гнойным отделяемым, припухлости с воспалительной краснотой (парапроктит), мокнущие плоские сифилитические папулы, экзему, остроконечные кондиломы.

Кровоточащее изъязвление, обнаруживаемое при визуальном осмотре заднего прохода, может быть проявлением рака анального канала, экземоподобные изменения кожи промежности - проявлением редко встречающейся формы рака апокринных желез - экстра-мамиллярного рака Педжета (Педжета экстрамамиллярный дерматоз) - рак апокринных желез и их протоков, локализующийся в перианальной области, подмышечных впадинах, наружных половых органах, характеризующихся также наличием резко очерченных, слегка инфильтрированных очагов эритемы с шелушением, мокнутием и корками.

В случае обнаружения припухлости определяют ее консистенцию и чувствительность. Появляющиеся при натуживании цианотического цвета неосложненные геморроидальные узлы безболезненны, мягкой, податливой консистенции. Выпавшие из ануса геморроидальные узлы нередко подвергаются тромбированию и воспалению, что сопровождается сильными болями, препятствующими ходьбе и сидению, повышением температуры. При тромбозе узлов сфинктер заднего прохода спастически сокращен, выпавшие узлы приобретают синюшный (черный) цвет, становятся плотными, резко болезненными. В дальнейшем тромбированные и воспаленные узлы могут нагнаиваться. У ряда больных при натуживании могут появиться округлой формы полипы на ножке, а при раздвигании складчатой кожи при натуживании иногда определяются мелкие трещины заднего прохода.

Некоторые заболевания прямой кишки и её заднего прохода у людей

Рассмотрим некоторые заболевания прямой кишки и её заднего прохода которые можно с успехом диагностировать при проведении подобного исследования.

Трещина заднего прохода (fissura ani ) имеет вид линейного дефекта слизистой оболочки ануса. Длина трещины обычно 2 см, ширина 2-3 мм. Чаще трещина располагается в области задней комиссуры ануса (трещин может быть несколько, наиболее типичная их локализация: передняя и задняя комиссуры: «зеркальные» трещины).

На начальной стадии заболевания заднего прохода трещины представляют собой надрыв кожи в области переходной складки и слизистой оболочки прямой кишки в зоне анального канала. Постепенно мягкие края трещины становятся твердыми, каллезными, она расширяется и приобретает вид трофической язвы, дно которой покрыто грануляциями. Присоединение спазма сфинктера прямой кишки уменьшает возможность заживления трещины вследствие ишемии тканей. В области внутреннего края трещины развивается соединительнотканный рубец - так называемый пограничный бугорок. Больной с хронической трещиной в момент дефекации испытывает боль, при этом возникает незначительное кровотечение. Боли режущие, жгучие, колющие (подчас интенсивные), длятся от нескольких минут до нескольких часов после дефекации.

Наблюдающийся при этом заболевании заднего прохода у людей длительный спазм сфинктера после дефекации и выраженный болевой синдром обусловливают феномен «стулобоязни». Выделяющаяся из трещины кровь при дефекации обычно - не смешана с калом, а находится на его поверхности в виде полос или появляется в конце дефекации в виде нескольких капель.

Для обнаружения выпадения слизистой оболочки или всех слоев стенки прямой кишки больного просят потужиться в положении на корточках. Под выпадением прямой кишки подразумевается такое состояние, при котором вся прямая кишка или ее часть на длительный срок или кратковременно располагается кнаружи от заднепроходного отверстия. Для выпадения прямой кишки характерно опущение всех слоев ее стенки с выхождением через анальное отверстие наружу (без выпадения анального отдела). Основной причиной выпадения слизистой оболочки прямой кишки является ослабление ее связи с подслизистой оболочкой вследствие воспалительных процессов.

Кроме того, у взрослых выпадение слизистой оболочки прямой кишки встречается чаще всего как осложнение геморроя со склонностью к выпадению узлов наружу. В этих случаях запор служит предрасполагающим моментом. Понос, сопровождающийся тенезмами, также может приводить к пролапсу прямой кишки. Иным представляется патогенез выпадения всех слоев прямой кишки - различают предрасполагающие и производящие причины. К первым относят особенности строения крестца (степень его изгиба), наличие длинной брыжейки у тазовой части прямой кишки, слабость мышц тазового дна и мышечного аппарата, поднимающего прямую кишку. Ко вторым - повышение внутрибрюшного давления, отмечаемое при запоре, поносе, тяжелом физическом труде, кашле.

Различают 4 степени выпадения прямой кишки.

При I степени прямая кишка выпадает только во время дефекации и потом самостоятельно вправляется при втягивании больным живота. Размеры выпавшей части - 4-6 см.
При II степени выпадающую кишку больной вынужден вправлять сам. Размеры выпадения увеличиваются до 6-8 см.
При III степени прямая кишка выпадает не только при дефекации, но и при легком натуживании (кашле, смехе), при этом отмечается недержание газов (а затем и жидкого кала) вследствие присоединившегося расслабления сфинктера. Размеры выпавшей части - 8-12 см.
При IV степени прямая кишка всегда выпадает при принятии больным вертикального положения. К расслаблению сфинктера присоединяется воспаление слизистой оболочки выпавшей части кишки, на ней появляются эрозии и язвочки. Размеры выпавшей части > 12 см.

Диагноз выпадения прямой кишки (prolapsus recti) ставят сразу после натуживания больного в положении на корточках - характерно смещение прямой кишки книзу с выхождением (выворачиванием) ее через задний проход (появление в промежности различной величины цилиндра розового цвета с циркулярной складчатостью).

В зависимости от степени выраженности патологоанатомических изменений выделяют 4 формы выпадения:

Только слизистой оболочки заднего прохода;
Всех слоев стенки анального канала (prolapsus ani);
Прямой кишки без выпадения заднего прохода (собственно prolapsus ani);
Заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti).

Пальпация через прямую кишку как метод исследования

Для диагностики заболеваний используются различные методы исследования прямой кишки, в основном это пальпация и осмотр.

Кроме осмотра и определения размеров выпавшей кишки производят пальцевое исследование для определения сократительной функции сфинктера. Для этого, не извлекая палец из прямой кишки, предлагают больному сжать задний проход, при этом исследующий получает впечатление о силе сжатия пальца сфинктером.

Пальпация прямой кишки у проктологических больных как метод диагностики используется обязательно; при острых воспалительных процессах (парапроктит, острый тромбоз геморроидальных узлов или острая анальная трещина) оно может быть временно отложено. Пальцевое исследование позволяет своевременно обнаружить опухоли прямой кишки, которые развиваются незаметно, протекают под маской геморроя и бывают распознаны подчас в запущенном, неоперабельном состоянии.

При обнаружении опухоли пальпация через прямую кишку дает представление о ее локализации, размерах, поверхности, консистенции и связи с соседними органами. Для расширения диагностических возможностей у ряда больных пальцевое исследование прямой кишки выполняют при переводе из коленно-локтевого в положение на корточки, что позволяет пальпаторно достигать верхнеампулярного отдела прямой кишки.

Ректальное исследование, кроме того позволяет обнаружить ряд других хирургических заболеваний:

Стенозирующие рубцы после воспалительных процессов;
Увеличенные (диаметром до 5 см, на ножке) подвижные анальные сосочки (papillae anales) - небольшие выросты слизистой оболочки заднепроходного отверстия, являющиеся остатками клоакальной мембраны);
Гнойники, инфильтраты и опухоли малого таза;
Переломы копчика;
Заболевания мочеполовой системы - гнойный простатит, гиперплазия и рак предстательной железы, воспаление семенных пузырьков, опухоли мочевого пузыря и др.

Техника проведения пальцевого ректального исследования прямой кишки

Пальцевое ректальное исследование производят указательным пальцем в резиновой перчатке. Перед введением пальца в анальный канал ладонной поверхностью ногтевой фаланги определяют тонус наружного анального сфинктера - резкое его повышение отмечается при острой анальной трещине, в этом случае из-за резкого болевого синдрома пальцевое исследование невозможно.

По технике пальцевого исследования прямой кишки густо смазанный вазелином палец осторожно вводят в задний проход, при этом исследуют тонус внутреннего сфинктера анального канала, осуществляют пальпацию мягких (спадающихся) или уплотненных геморроидальных узлов, выявляют зону возможной наибольшей болезненности. Затем палец продвигают в ампулу прямой кишки.

Разработанная техника ректального исследования позволяет обнаружить все патологические изменения. Продолжая ректальное исследование прямой кишки, двумя большими пальцами раздвигают складчатую кожу области ануса, что помогает обнаружить точечные отверстия свищей прямой кишки и трещины слизистой оболочки заднего прохода. Обнаружив свищи в перианальной области, выясняют, сообщаются ли они с прямой кишкой, для чего в свищ вводят пуговчатый зонд и контролируют пальцем его появление в полости (fistula ani complete).

Полные свищи имеют отверстия, как на коже, так и на слизистой оболочке - в просвете кишки и заднепроходного отверстия, неполные - имеют только одно отверстие: либо на коже вокруг анального отверстия (неполный наружный свищ), либо на слизистой оболочке прямой кишки или заднепроходного отверстия (неполный внутренний свищ). Диагностика свищей заднего прохода и прямой кишки при наружных неполных и полных свищах заключается в их зондировании. Проведение ректального исследования можно сочетать с зондированием: введенный в наружный свищ зонд может быть обнаружен в просвете прямой кишки введенным в кишку пальцем.

При пальпации воспалительного инфильтрата (парапроктит) определяют его границы и консистенцию, диагностируют возможное размягчение в центре.

У мужчин на расстоянии 5-6 см от заднего прохода через переднюю стенку прямой кишки пальцем ощущается плотное тело предстательной железы, в средней части которого имеется небольшой желобок. Отмечают величину, характер поверхности, консистенцию и болезненность предстательной железы.

Встречаются различные изменения предстательной железы. Так, значительное увеличение и плотноэластическая консистенция характерны для доброкачественной ее гиперплазии; твердая хрящевая консистенция с неравномерной поверхностью и невозможностью отграничения железы от стенки таза - для злокачественной опухоли; выраженная болезненность увеличенной железы (иногда с размягчением в центре) - для острого простатита. При локализации воспалительного процесса в семенных пузырьках (везикулит) они прощупываются в области верхнего полюса предстательной железы в виде двух плотных расходящихся валиков.

У женщин через переднюю стенку прямой кишки прощупывается шейка матки, которую начинающие хирурги иногда принимают за опухоль ампулярного отдела прямой кишки.

В ходе ректального пальцевого исследования детально ощупывают переднюю и заднюю стенки прямой кишки, вогнутую часть крестца (flexura sacralis recti). Пальцевое исследование прямой кишки позволяет обнаружить при переломах крестца, копчика и седалищных костей не только локализованную болезненность, но и смешение отломков.

При деструктивных процессах головки бедра с переходом на вертлужную впадину (coxitis pelvica, опухоли), центральных вывихах бедра сравнительная пальпация правой и левой стенок ампулы позволяет обнаружить, кроме болезненности, наличие костных экзостозов, выступов, инфильтратов.

Если сужен ампулярный отдел прямой кишки, определяют его степень (проходит ли палец), характер инфильтрата, место его расположения, форму, величину, подвижность. Если констатирован язвенный процесс (язвенный проктит, новообразование), изучают характер углубления, края язвы, состояние окружающих тканей, а также подвижность всего инфильтрата.

Пальцевое исследование прямой кишки необходимо у всех больных со злокачественными опухолями пищеварительного тракта для исключения или подтверждения IV стадии заболевания - обнаружение имплантационного метастаза Шнитцлера - метастаз рака, расположенный в клетчатке малого таза между мочевым пузырем или маткой и прямой кишкой. Метастаз в виде бугристой опухоли прощупывается через переднюю стенку прямой кишки, у мужчин он располагается выше предстательной железы.

При гнойных процессах брюшной полости (диффузный перитонит) обязательное ректальное исследование помогает уточнить распространенность процесса (наличие или отсутствие гноя в малом тазу). Гнойник малого таза обнаруживают кпереди от прямой кишки в виде болезненного нависания, выпячивания передней стенки ампулы и размягчения в центре инфильтрата.

Выпячивание передней стенки прямой кишки, определяемое пальцевым исследованием, при скоплении жидкости (гноя, крови) или опухоли (метастаз Шнитцлера) в прямокишечно-маточном - у женщин или прямокишечно-пузырном углублении у мужчин определяется как симптом Блумера и в англоязычной литературе называется дуглас-абсцессом. При обследовании больных с подозрением на абсцесс малого таза следует ориентироваться на его клиническую картину, проявляющуюся лихорадочным состоянием, дизурическими явлениями, тенезмами, диареей с большим количеством слизи.

При низкой механической кишечной непроходимости в ходе пальцевого исследования обнаруживают расслабление сфинктера, резкое (баллонообразное) расширение пустой ампулы прямой кишки - симптом Обуховской больницы - признак низкой обтурационной толстокишечной непроходимости, наблюдаемый, например, при завороте сигмовидной кишки.

По извлечении пальца из прямой кишки нужно внимательно осмотреть характер выделений, оставшихся на перчатке (неизмененная кровь, следы дегтеобразного кала, слизь, гной).

Посмотрите, как проводится исследование прямой кишки на видео, где продемонстрированы основные мануальные приемы:

Полезные статьи

Статьи по теме