Первичная хирургическая обработка раны алгоритм выполнения. Первичная хирургическая обработка ран

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Первичной хирургической обработкой раны в медицине называют определенное оперативное вмешательство, цель которого заключается в удалении из полости раны различных инородных тел, мусора, грязи, участков омертвевших тканей, кровяных сгустков и прочих элементов, которые могут привести к осложнениям в процессе лечения и увеличить сроки выздоровления и восстановления поврежденных тканей.

В этой статье вы узнаете разновидности и алгоритм выполнения первичной хирургической обработки раны, а так же принципы ПХО, особенности и виды швов.

Разновидности первичной обработки раны

Проведение первичной хирургической обработки ран при наличии показаний к такой процедуре, проводится в любом случае, независимо от того, когда пострадавший поступил в отделение. Если по какой-либо причине провести обработку сразу после получения ранения не удалось, то пациенту вводят антибиотики, оптимальнее всего внутривенным способом.

Первичная хирургическая обработка раны в зависимости от сроков проведения процедуры подразделяется на:

Конечно, идеальным вариантом является ситуация, когда ПХО раны проводится одномоментно сразу же после получения травмы и при этом является исчерпывающей обработкой, но такое возможно не всегда.

Виды и особенности швов

Швы при проведении обработки раны могут накладываться различными способами, при этом каждый вид имеет свои особенности:

Как проводится ПХО

Первичная обработка раны проводится в несколько основных этапов. Алгоритм ПХО раны:

Первым этапом проводится рассечение раневой полости линейным разрезом . Длина такого разреза должна быть достаточной для того, чтобы доктор мог осуществлять все работы над травмой. Разрез проводится с учетом топографо-анатомических особенностей строения тела человека, то есть по направлению вдоль нервных волокон, сосудов, а также кожных линий Лангера. Слои кожи и тканей, фасции и подкожной клетчатки рассекаются послойно, чтобы врач мог точно определить глубину повреждения. Рассечение мышц всегда проводится вдоль волокон.
Вторым этапом обработки можно считать удаление из раневой полости инородных тел . В случае огнестрельных ранений таким предметом является пуля, при осколочном – осколки снаряда, при ножевом и резаном – режущий предмет. Кроме этого, при получении любой травмы в нее могут попасть различные мелкие предметы, мусор, которые также необходимо удалить. Одновременно с устранением всевозможных инородных тел врачи удаляют и омертвевшие участки тканей, образовавшиеся кровяные сгустки, частицы одежды, отломки костей при их наличии. Также удаляется и все содержимое имеющегося раневого канала, для чего обычно используется метод промывания раны специальным аппаратом пульсирующей струей раствора .
На третьем этапе происходит иссечение тканей, утративших жизнеспособность . При этом удаляется вся область первичного некроза, а также участки некроза вторичного типа, то есть те ткани, жизнеспособность которых вызывает сомнения. Как правило, врач оценивает ткани по определенным критериям. Для жизнеспособной ткани характерен яркий цвет, а также кровоточивость. Живые мышцы должны отзываться сокращением волокон при раздражении их пинцетом.

Вторичная хирургическая обработка

Проведение ВХО (вторичной обработки) требуется в тех случаях, когда в ране образуется гнойный очаг и серьезное воспаление. При этом выделяющаяся сукровица не отходит самостоятельно, а в ране начинают появляться гнойные затеки и участки некроза.

При проведении вторичной обработки из полости раны первым делом удаляются скопления гнойного экссудата, а, затем, гематомы и сгустки крови. После этого проводится очищение поверхности поврежденного участка и окружающих ее покровов кожи.

ВХО проводится в несколько этапов:

Иссекаются ткани, не имеющие признаков жизнеспособности.
Удаляются сгустки крови, гематомы и прочие элементы, а также инородные тала при их наличии.
Проводится вскрытие раневых карманов и образовавшихся затеков с целью их очищения.
Проводится дренирование вторично очищенных ран.

Разница между первичной и вторичной обработкой заключается в том, что первичная проводится при получении любой раны, а также в ходе проведения операций.

Вторичная обработка проводится лишь в тех случаях, когда первичной оказалось недостаточно и в ране начался гнойно-воспалительный процесс. В этом случае вторичная обработка ранения необходима для предотвращения развития серьезных осложнений.

Оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Предупреждение развития осложнений достигается широ-ким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого ралевого канала, удалением явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону.первичного некроза, и тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом и полноценным дренированием раны.

Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.

Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков ее проведения. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться при отсутствии неотложных и срочных показаний к выполнению оперативных вмешательств; в таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное введение антибиотиков.

В зависимости от сроков проведения первичная хирурги-ческая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки; отсроченной, если выполняется в течение вто-рух суток; поздней, если выполняется.на..третьи сутки и позднее. Первичная хирургическая обработка раны должна быть одномоментной и исчерпывающей. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован на этапах специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах квалифицированной хирургической помощи не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей осуществляется только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран OB, PB, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей- в этих случаях она должна завершаться фиксацией переломов стержневыми аппаратами.

На этапах квалифицированной хирургической помощи первичная хирургическая обработка ран осуществляется только при выполнении неотложных и срочных оперативных вмешательств. Остальные раненые получают первую врачебную помощь в полном объеме с обязательным паравульнар-ным и парентеральным введением антибиотиков, после чего эвакуируются в специализированные госпитали. Этот принцип имеет большое значение, поскольку срок ожидания операции может оказаться больше срока эвакуации в специализированный (госпиталь и, кроме того, на этапе специализированной помощи первичная хирургическая обработка выполняется специалистом, носит одномоментный и исчерпывающий характер. Чем раньше и эффективнее выполнена первичная хирургическая обработка раны, тем лучше исход лечения раненого.

Первичная хирургическая обработка раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.

Первый этап- рассечение раны - производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно скальпелем рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция; на конечностях фасция рассекается за пределами операционной раны в проксимальном и дистальном направлении Z-образно (фас-циотомия) для декомпрессии фасциальных футляров.

Ориентируясь на направление раневого канала, ножницами рассекают мышцы вдоль хода мышечных волокон. Кожный разрез в случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают его длину, расширяется до границ поврежденных мышц.

Второй этап - удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. На этом этапе используется промывание раны пульсирующей струей раствора антисептиков. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, применять которые можно лишь на этапах специализированной помощи. Поэтому на этапе квалифицированной хирургической помощи удаляются только те инородные тела, которые расположены по ходу раневого канала; не подлежат удалению на этом этапе инородные тела, расположенные возле крупных магистральных сосудов, в глубине жизненно важных органов, а также инородные тела, для удаления которых требуется дополнительный сложный доступ.

Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и той зоны вторич ного некроза, где ткани имеют сомнительную жизнеспособность. Критериями жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц - хорошая со-кратимость в ответ на воздействие пинцетом. Иссечение Тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции различных тканей на повреждение. Кожа наиболее устойчива к повреждению, поэтому она иссекается скальпелем экономно, со стремлением к ране линейной формы; следует избегать выкраивания «пятаков» вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению - иссекаются участки, утратившие связь с подлежащими тканями. Мышцы являются именно той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс, где прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не кровоточащие, не сокращающиеся. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз. Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер, где преобладают отчетливо жизнеспособные ткани, однако повсеместно имеются мелкие очаги кровоизлияний, очаги пониженной жизнеспособности, которые распространены как на поверхности раны, так и в глубине - они не удаляются. Эта зона называется зоной вторичного некроза. Именно от характера последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессиравание либо регресс вторичного некроза.

Четвертый.этап - операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на грудной стенке и органах груди, на органах брюшной полости, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах и т. п. Методика первичной хирургической обработки и восстановительных операций на конкретных органах и тканях изложена в соответствующих руководствах, пособиях.

Пятый этап - дренирование раны-создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование осуществляется путем установки одной либо нескольких плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 10 мм (при сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой) в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведении их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области (сегменту) местах. В последующем возможны три варианта дренирования. Самый простой - пассивное дренирование через однопросветную толстую трубку. Более сложный - пассивное дренирование через двухпро-светную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянную и полноценную работу. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран на этапах квалифицированной хирургической помощи. Третий способ - приточно-отливное дренирование - используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапах специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-от-ливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается отрицательное давление 30- 50 см вод. ст.

Шестой этап - закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки раны не накладывается. Исключение составляют поверхностные раны лица, мошонки, полового члена. Ушиванию после первич-ной хирургической обработки подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда можно свести края раны без натяже-ния; в противном случае предпочтение отдается мазевым повязкам. При лапаротомии со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, наглухо первичным швом ушивается лапаротомная рана, а раны входного и выходного отверстий, обработанные со стороны спины и брюшной стенки, не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после торакотомии, цисто-стомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.

После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажнойфункцией. Наиболее простым способом заполнения раны является введение в нее марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей». Лучшим способом является заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны. Сорбенты нарезаются полосами нужной длины и ширины, оборачиваются одним слоем марли, смачиваются в любом антисептическом растворе и устанавливаются в ране в виде «фитилей». Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6- 8 ч, а перевязки через такие промежутки временами невозможны, в рану параллельно салфеткам либо сорбентам должны обязательно устанавливаться резиновые выпускники.

После первичной хирургической обработки раны, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Имея в целом защитно-приспособительное значение, в условиях, когда удалены нежизнеспособные, но оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в этих тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции. С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада путем паравульнарного введения раствора следующего состава (расчет инградиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30000 ЕД контрикала), антибиотики широкого спектра действия - либо аминогликозиды, цефалоспорины, либо сочетание последних в одно- или двукратной разовой дозе. Показания к выполнению последующих блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.

Вторичная хирургическая обработка раны - оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране осложнений. Наиболее распространенными осложнениями являются прогрессирующий некроз тканей и раневая инфекция. Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в необработанной ране, либо второй, третьей и т. д. в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка.

Объем вторичной хирургической обработки зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Вторичная хирургическая обработка раны, если она выполняется как первое вмешательство, проводится в такой же последовательности, с теми же этапами, что и первичная хирургическая обработка. Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей. В случаях, когда вторичная хирургическая обработка выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

При прогрессировании вторичного некроза в ране суть операции сводится к удалению некротизированных тканей, диагностике и устранению причины его прогрессирования. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы. В этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока.

В случаях развития гнойной инфекции основным элементом вторичной хирургической обработки раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.

Наиболее обширной является вторичная хирургическая обработка раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются в больших объемах пораженные мышцы, осуществляется фасциотомия всех мышечных футляров -не лампас ные разрезы, а подкожная фасциотомия! Затем раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с обогащенными кислородом растворами, налаживается система регионального внутриартериального введения антибиотиков, препаратов, улучшающих кровоообращение, выполняются паравульнарные противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия. При неэффективности вторичной хирургической обработки необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.Третья задача квалифицированной помощи - подготовка раненых к эвакуации.

На этапе квалифицированной медицинской помощи осуществляется лечение только ограниченных ранений мягких тканей с общим сроком лечения, не превышающим 10 суток. Остальные раненые подлежат эвакуации на этап специализированной медицинской помощи, где им осуществляются мероприятия специализированной хирургической помощи, лечение и реабилитация.

Подготовка раненых к эвакуации включает комплекс мероприятий, направленных на восстановление и стабилизацию жизненно важных функций, создание поврежденным органам и тканям условий, исключающих возможность развития осложнений в процессе эвакуации. Эти мероприятия сводятся к интенсивной терапии раненых и лечению поврежденных органов и тканей до уровня, безопасного для эвакуации, и определяются в значительной мере характером, тяжестью и локализацией ранения.

При оценке показаний к эвакуации следует ориентироваться на общее состояние раненых и на состояние поврежденных оргашов и тканей.

Особое место при оценке показаний к эвакуации отводится раненным в голову с повреждением головоного мозга. Следует помнить, что раненые с повреждением головного мозга без операции переносят эвакуацию лучше, чем после операции. Таких раненых не следует задерживать на этапе квалифицированной помощи для проведения диагностических мероприятий и дегидратационной терапии. Нарушение сознания и очаговая неврологическая симптоматика не являются противопоказанием к эвакуации.

При подготовке раненых с повреждением головного мозга к эвакуации выполняются следующие мероприятия:

восстановление самостоятельного внешнего дыхания вплоть до интубации трахеи либо трахеостомии;

остановка наружного кровотечения из покровных тканей лица и головы;

возмещение ОЦК до стабилизации систолического АД на цифрах выше 100 мм рт. ст. и нормализации показателей красной крови (эритроциты - до 3,0-1012/л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит - до 0,32-0,34 л/л).

У остальных раненых безопасная эвакуация возможна при следующих показателях общего состояния:

состояние сознания ясное либо оглушение (сохранен речевой контакт);

внешнее дыхание самостоятельное, ритмичное, частота - менее 20 экскурсий в минуту;

гемодинамика - систолическое АД стабильное на уровне, превышающем 100 мм рт. ст.; частота пульса стабильная, менее 100 ударов в минуту, отсутствие нарушений ритма;

температура тела менее 39° С;

показатели красной крови - эритроциты 3,0-1012/л, гемоглобин 100 г/л, гематокрит 0,32-0,34 л/л.

Более объективно оценка общего состояния раненых осуществляется по шкале «ВПХ-СГ» (табл. 4 приложения). При оценке от 16 до 32 баллов состояние является компенсированным, эвакуация безопасна любьгм транспортом; от 33 до 40 баллов - состояние субкомпенсированное, эвакуация допустима, предпочтительно авиационным транспортом с сопровождением медицинского персонала; при оценке более 40баллов -состояние декомпенсированное, эвакуация противопоказана.

В зависимости от состояния поврежденных органов и тканей, эвакуация автомобильным транспортом возможна;

при ранениях груди - на 3-4-е сутки после дренирования либо торакотомии, до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажи перед эвакуацией удаляются либо используются специальные пакеты-сборники; при других повреждениях срок эвакуации определяется общим состоянием и может быть сокращен;

при ранениях живота-не ранее 8-10-х суток после ла-паротомии с целью предупреждения эвентрации органов;

при ранениях конечностей с повреждением магистральных сосудов и временным их протезированием - в срочном порядке.с учетом общего состояния раненых, поскольку средний срок функционирования временных протезов составляет 6-12 ч;

при ранениях позвоночника и спинного мозга - сразу после стабилизации общего состояния; перед эвакуацией обязательна постоянная катетеризация мочевого пузыря; эвакуация осуществляется на щите;

при ранениях таза - в зависимости от общего состояния; в среднем на 3-4-е сутки до развития гнойно-инфекционных осложнений; дренажные трубки не удаляются; при переломахкостей таза иммобилизация осуществляется путем связывания нижних конечностей и сгибания их в коленных суставах до 120-140°;

при ранениях конечностей - на основании оценки общего состояния; в среднем на 2-е сутки; иммобилизация осуществляется табельными шинами, укрепленными гипсовыми кольцами.

При использовании санитарного авиационного транспорта показания к эвакуации расширяются, а сроки сокращаются до вторых суток. Это обусловлено комфортными условиями эвакуации, относительно коротким временем доставки, но, самое главное, наличием медицинского сопровождения. Поэтому авиатранспортом могут быть эвакуированы раненые с субкомпенсированным общим состоянием, с функционирующими дренажными системами.

При оценке показаний к эвакуации авиационным транспортом необходимо учитывать длительность и способ доставки раненых до самолета и от самолета, длительность ожидания вылета самолета. В таких ситуациях необходимо иметь силы и средства для оказания медицинской помощи раненым на этих этапах, вплоть до восстановления внешнего дыхания, искусственной вентиляции легких, инфузионной терапии.

Рана - это повреждение тканей механическим путем при наличии нарушений целостности кожного покрова. Наличие раны, а не ушиба или гематомы, можно определить по таким признакам, как боль, зияние, кровотечение, нарушение функций и целостности. ПХО раны проводится в первые 72 часа после травмы, если нет противопоказаний.

Разновидности ран

Каждая рана имеет полость, стенки и дно. В зависимости от характера повреждений все раны делятся на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, укушенные и отравленные. Во время проведения ПХО раны это необходимо учитывать. Ведь от характера травмы зависят и особенности первой помощи.

Колотые раны всегда наносятся колющим предметом, например, иглой. Отличительной чертой повреждения является большая глубина, но малые повреждения покровов. В виду этого необходимо убедиться в отсутствии повреждений сосудов, органов или нервов. Колотые раны опасны из-за слабой симптоматики. Так при наличии раны на животе присутствует вероятность повреждений печени. Это не всегда легко заметить при проведении ПХО.
Резаная рана наносится при помощи острого предмета, поэтому разрушения тканей невелики. В это же время зияющую полость легко осмотреть и выполнить ПХО. Такие раны хорошо обрабатывают, и заживление осуществляется быстро, без осложнений.
Рубленые раны появляются из-за нанесения вреда острым, но тяжелым предметом, например, топором. При этом повреждения отличаются глубиной, характерно наличие широкого зияния и ушиба соседних тканей. Из-за этого снижается способность к регенерации.
Ушибленные раны появляются при использовании тупого предмета. Эти повреждения отличаются наличием множества поврежденных тканей, сильно пропитанных кровью. При проведении ПХО раны следует учитывать, что присутствует вероятность появления нагноения.
Укушенные раны опасны проникновением инфекции со слюной животного, а иногда и человека. Появляется риск развития острой инфекции и появления вируса бешенства.
Отравленные раны обычно возникают при наличии укуса змеи или паука.
различаются по виду примененного оружия, особенностями повреждений и траекториями проникновения. Велика вероятность инфицирования.

При проведении ПХО раны немаловажную роль играет присутствие нагноения. Такие травмы бывают гнойными, свежеинфицированными и асептическими.

Цель проведения ПХО

Первичная хирургическая обработка необходима для удаления вредных микроорганизмов, которые попали в рану. Для этого отсекаются все поврежденные отмершие ткани, а также сгустки крови. После этого накладываются швы и выполняется дренирование, если в этом есть необходимость.

Процедура нужна при наличии повреждений тканей с неровными краями. Этого же требуют глубокие и загрязненные раны. Наличие повреждений больших кровеносных сосудов, а иногда костей и нервов также требует выполнения хирургических работ. ПХО проводят одномоментно и исчерпывающе. Помощь хирурга необходима пациенту сроком до 72 часов после нанесения раны. Ранняя ПХО проводится в течение первых суток, проведение на вторые сутки - это отсроченное хирургическое вмешательство.

Инструменты для ПХО

Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа - утилизируют:

зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле;
скальпель остроконечный, брюшистый;
бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов;
зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве;
ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах;
зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые;
набор игл;
иглодержатель;
пинцеты;
крючки (несколько пар).

Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО - шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран - выкладываются на хирургический столик.

Необходимые медикаменты

Первичная хирургическая обработка раны не обходится без специальных лекарств. Чаще всего используются такие:

Этапы ПХО

Первичная хирургическая обработка осуществляется в несколько этапов:

Как делается ПХО

Для проведения хирургического вмешательства пациент кладется на стол. Его положение зависит от дислокации раны. Хирургу должно быть удобно. Осуществляется туалет раны, обрабатывается операционное поле, которое отграничивается стерильным одноразовым бельем. Далее выполняется первичное натяжение, направленное на заживление имеющихся ран и вводится анестезия. В большинстве случаев хирурги применяют метод Вишневского - вводят 0,5% раствор новокаина на расстоянии двух сантиметров от края пореза. Столько же раствора вводится с другой стороны. При правильной реакции пациента на коже вокруг раны наблюдается "лимонная корочка". Огнестрельные раны часто требуют введения пациенту общего наркоза.

Края повреждения до 1 см придерживаются зажимом Коххера и отсекаются единым блоком. При выполнении процедуры на лице или пальцах отсекается нежизнедеятельноспособная ткань, после чего накладывается тугой шов. Производится замена перчаток и используемых инструментов.

Рана промывается хлоргексидином и осуществляется ее осмотр. Колотые раны, имеющие маленькие, но глубокие разрезы, рассекают. Если повреждены края мышц, их удаляют. Так же поступают с осколками костей. Далее выполняется гемостаз. Внутреннюю часть раны обрабатывают сначала раствором, а затем антисептическими препаратами.

Обработанную рану без признаков сепсиса зашивают наглухо первичным и накрывают повязкой асептической. Швы выполняют, равномерно захватывая все слои по ширине и глубине. Необходимо, чтоб они касались друг друга, но не стягивались. При выполнении работы необходимо получить косметический заживления.

В некоторых случаях первичные швы не накладываются. Резаная рана может иметь более серьезные повреждения, чем кажется на первый взгляд. При наличии сомнений у хирурга используется первично-отсроченный шов. Такой метод применяют, если рана была инфицирована. Ушивание осуществляется до жировой клетчатки, а швы не затягивают. Спустя несколько дней после наблюдения, до конца.

Раны от укусов

ПХО раны, укушенной или отравленной, имеет свои отличия. При укусах не ядовитыми животными велика вероятность заражения бешенством. На ранней стадии заболевание подавляется антирабической сывороткой. Такие раны в большинстве случаев становятся гнойными, поэтому ПХО стараются оттянуть. При выполнении процедуры накладывается первично-отсроченный шов и применяются антисептические лекарственные препараты.

Рана, полученная от укуса змеи, требует наложения тугого жгута или повязки. Помимо этого рану замораживают при помощи новокаина или прикладывают холод. Для нейтрализации яда вводится противозмеиная сыворотка. Укусы пауков блокируются перманганатом калия. До этого выдавливается яд, и рана обрабатывается антисептиком.

Осложнения

Нетщательная обработка раны антисептиками приводит к нагноениям раны. Неправильное средство обезболивания, а также причинение дополнительных травм вызывает у пациента беспокойство из-за наличия болевых ощущений.

Грубое отношение к тканям, плохое знание анатомии приводят к повреждениям крупных сосудов, внутренних органов и нервных окончаний. Недостаточный гемостаз вызывает появление воспалительных процессов.

Очень важно, чтобы первичная хирургическая обработка раны была проведена специалистом по всем правилам.

Рана – повреждение любой глубины и площади, при котором нарушается целостность механических и биологических барьеров тела человека, отграничивающих его от окружающей среды. В лечебные учреждения поступают пациенты с повреждениями, которые могут вызвать факторы различной природы. В ответ на их воздействие в организме развиваются местные (изменения непосредственно в зоне ранения), регионарные (рефлекторные, сосудистые) и общие реакции.

Классификация

В зависимости от механизма, локализации, характера повреждения различают несколько типов ран.

В клинической практике раны классифицируют с учетом целого ряда признаков:

происхождение ( , операционные, боевые);
локализация повреждения (раны шеи, головы, груди, живота, конечностей);
количество повреждений (одиночные, множественные);
морфологические особенности (резаные, рубленные, колотые, ушибленные, скальпированные, укушенные, смешанные);
протяженность и отношение к полостям тела (проникающие и непроникающие, слепые, касательные);
вид травмированных тканей (мягкие ткани, кость, с повреждением кровеносных сосудов и нервных стволов, внутренних органов).

В отдельную группу выделяют огнестрельные ранения, которые отличаются особой тяжестью течения раневого процесса в результате воздействия на ткани значительной кинетической энергии и ударной волны. Для них характерно:

наличие раневого канала (дефект тканей различной протяженности и направления с проникновением в полости тела или без него, с возможным образованием слепых «карманов»);
формирование зоны первичного травматического некроза (участок нежизнеспособных тканей, которые являются благоприятной средой для развития раневой инфекции);
образование зоны вторичного некроза (ткани в этой зоне повреждены, но их жизнедеятельность может быть восстановлена).

Все раны, независимо от происхождения, считаются загрязненными микроорганизмами. В то же время следует различать первичное микробное обсеменение в момент травмы и вторичное, наступающее в процессе лечения. Инфицированию раны способствуют следующие факторы:

наличие в ней сгустков крови, инородных тел, некротических тканей;
травматизация тканей при иммобилизации;
нарушение микроциркуляции;
ослабление иммунитета;
множественные повреждения;
тяжелые соматические заболевания;

Если иммунная защита организма ослаблена и не способна справиться с патогенными микробами, то рана становится инфицированной.

Фазы раневого процесса

В течении раневого процесса выделяют 3 фазы, планомерно сменяющие одна другую.

Первая фаза имеет в основе воспалительный процесс. Сразу после травмы происходит повреждение тканей и разрыв сосудов, который сопровождается:

активацией тромбоцитов;
их дегрануляцией;
агрегацией и формированием полноценного тромба.

Сначала сосуды реагируют на повреждение мгновенным спазмом, который быстро сменяется их паралитическим расширением в области повреждения. При этом повышается проницаемость сосудистой стенки и нарастает отек тканей, достигающий максимума на 3-4 сутки. Благодаря этому происходит первичное очищение раны, суть которого заключается в удалении погибших тканей и сгустков крови.

Уже в первые часы после воздействия повреждающего фактора через стенку сосудов в рану проникают лейкоциты, несколько позже к ним присоединяются макрофаги и лимфоциты. Они фагоцитируют микробы и погибшие ткани. Так продолжается процесс очищения раны и образуется так называемая демаркационная линия, которая отграничивает жизнеспособные ткани от поврежденных.

По истечении нескольких дней после травмы начинается фаза регенерации. В этот период формируется грануляционная ткань. Особое значение приобретают плазматические клетки и фибробласты, которые принимают участие в синтезе белковых молекул и мукополисахаридов. Они участвуют в образовании соединительной ткани, обеспечивающей заживление раны. Последнее может осуществляться двумя способами.

Заживление первичным натяжением приводит к образованию мягкого соединительнотканного рубца. Но оно возможно только при незначительном микробном обсеменении раны и отсутствии очагов некроза.
Инфицированные раны заживают вторичным натяжением, которое становится возможным после очищения раневого дефекта от гнойно-некротических масс и заполнения его грануляциями. Процесс часто осложняется формированием .

Выделенные фазы характерны для всех видов ран, несмотря на их значительные различия.

Первичная хирургическая обработка ран

Прежде всего следует остановить кровотечение, затем обеззаразить рану, иссечь нежизнеспособные ткани и наложить повязку, которая предотвратит инфицирование.

Залогом успешного лечения ран считается своевременная и радикальная хирургическая обработка. Для устранения непосредственных последствий повреждений проводится первичная хирургическая обработка. Она преследует следующие цели:

предупреждение осложнений гнойного характера;
создание оптимальных условий для процессов заживления.

Основными этапами первичной хирургической обработки являются:

визуальная ревизия раны;
адекватное обезболивание;
вскрытие всех ее отделов (должно выполняться достаточно широко для получения полного доступа к ране);
удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей (кожу, мышцы, фасции иссекают экономно, а подкожную жировую клетчатку – широко);
остановка кровотечения;
адекватное дренирование;
восстановление целостности поврежденных тканей (костей, мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков).

При тяжелом состоянии пациента реконструктивные операции могут выполняться отсрочено после стабилизации жизненно важных функций организма.

Заключительным этапом хирургической обработки является наложение швов на кожу. Причем не всегда это возможно сразу по ходу операции.

Первичные швы в обязательном порядке накладывают при , проникающих полостных ранениях, повреждениях области лица, половых органов, кисти. Также рана может ушиваться в день операции при отсутствии микробного обсеменения, уверенности хирурга в радикальности вмешательства и свободном сближении краев раны.
В день операции могут накладываться провизорные швы, которые затягивают не сразу, а через определенное время при условии неосложненного течения раневого процесса.
Нередко рана ушивается через несколько суток после операции (первично-отсроченные швы) при отсутствии нагноения.
Вторично-ранние швы накладывают на гранулирующую рану после ее очищения (через 1-2 недели). Если рану приходится ушивать позже и ее края рубцово изменены и ригидны, то сначала иссекают грануляции и рассекают рубцы, а затем приступают к собственно ушиванию (вторично-поздние швы).

Следует отметить, что рубец не такой прочный, как неповрежденная кожа. Он приобретает эти свойства постепенно. Поэтому целесообразно использование медленно рассасывающихся шовных материалов или стягивание краев раны лейкопластырем, что позволяет предупредить расхождение краев раны и изменение структуры рубца.

К какому врачу обратиться

При любой ране, даже на первый взгляд небольшой, необходимо обратиться в травмпункт. Врач должен оценить степень загрязнения тканей, назначить , антибиотики, а также провести обработку раны.

Заключение

Несмотря на различные виды ран по происхождению, глубине, локализации принципы их лечения сходны. При этом важно вовремя и в полном объеме провести первичную хирургическую обработку области повреждения, что поможет избежать осложнений в дальнейшем.

О том, как правильно обработать рану ребенку, рассказывает врач-педиатр Е. О. Комаровский.

Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету (у данного раненого) вмешательство, произведенное по первичным показаниям, т. е. по поводу самого повреждения тканей как такового. Вторичная хирургическая обработка - это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных развитием инфекции.

При некоторых видах огнестрельных ранений показания к первичной хирургической обработке ран отсутствуют, так что раненые не подвергаются этому вмешательству. В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительные очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. Аналогичная картина наблюдается в тех случаях, когда показания к первичной хирургической обработке были налицо, но раненый поздно поступил к хирургу и раневая инфекция уже успела развиться. В подобных случаях возникает необходимость в операции по вторичным показаниям - во вторичной хирургической обработке раны. У таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирургическая обработка.

Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка не предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную после первичной (т. е. вторую по счету), называют также повторной обработкой раны. Повторную обработку иногда приходится производить и до развития раневых осложнений, т. е. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку не удалось осуществить полноценно, например, из-за невозможности рентгенологического исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: при первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной - обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработки часто такая же, как и первичной, но иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свободного оттока отделяемого из раны.

Основная задача первичной хирургической обработки раны - создать неблагоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому данная операция оказывается тем эффективнее, чем раньше она производится.

По срокам выполнения операции принято различать хирургическую обработку - раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранней хирургической обработкой называют операцию, произведенную до видимого развития инфекции в ране. Опыт показывает, что хирургические обработки, произведенные в первые 24 часа с момента ранения, в большинстве случаев «опережают» развитие инфекции, т. е. относятся к категории ранних. Поэтому при различных расчетах по планированию и организации хирургической помощи на войне за раннюю хирургическую обработку условно принимают вмешательства, выполненные в первые сутки после ранения. Однако обстановка, в которой проводится этапное лечение раненых, нередко заставляет откладывать операцию. Профилактическим введением антибиотиков удается в ряде случаев уменьшить опасность такого промедления - задержать развитие раневой инфекции и, таким образом, продлить срок, в течение которого хирургическая обработка раны сохраняет свое превентивное (предупредительное) значение. Такую обработку, произведенную хотя и с промедлением, но до появления клинических признаков раневой инфекции (развитие которой задержано антибиотиками), называют отсроченной хирургической обработкой раны. При расчетах и планировании за отсроченную обработку принимают вмешательства, выполненные на протяжении вторых суток с момента ранения (при условии, что раненому систематически вводят антибиотики). Как ранняя, так и отсроченная обработка раны способна в ряде случаев предупредить нагноение раны и создать условия для ее заживления первичным натяжением.

Если рана по характеру повреждения тканей подлежит первичной хирургической обработке, то и появление четких признаков нагноения не препятствует оперативному вмешательству. В подобном случае операция уже не предупреждает нагноения раны, но остается мощным средством профилактики более грозных инфекционных осложнений и может купировать их, если они успели возникнуть. Такую обработку, произведенную при явлениях нагноения раны, называют поздней хирургической обработкой. При соответствующих расчетах к категории поздних относят обработки, выполненные по истечении 48 (а у раненых, не получавших антибиотиков, по истечении 24) часов с момента ранения.

Поздняя хирургическая обработка раны осуществляется с теми же задачами и технически так же, как и ранняя или отсроченная. Исключение составляют случаи, когда вмешательство предпринимается только вследствие развивающегося инфекционного осложнения, а повреждение тканей по своему характеру не требует оперативного лечения. В этих случаях операция сводится преимущественно к обеспечению оттока отделяемого (вскрытие флегмоны, затека, наложение контрапертуры и т. п.). Классификация хирургических обработок ран в зависимости от сроков их выполнения в значительной мере условна. Вполне возможны случаи развития тяжелой инфекции в ране спустя 6-8 часов после ранения и, наоборот, случаи очень длительной инкубации раневой инфекции (3-4 суток); обработка, которая по времени выполнения представляется отсроченной, в ряде случаев оказывается поздней. Поэтому хирург должен исходить в первую очередь из состояния раны и из клинической картины в целом, а не только из срока, прошедшего с момента ранения.

Среди средств, предупреждающих развитие раневой инфекции, важную, хотя и вспомогательную, роль играют антибиотики. Вследствие своих бактериостатических и бактерицидных свойств они уменьшают опасность вспышки инфекции в ранах, подвергшихся хирургической обработке, или в тех, где обработка признана излишней. Антибиотики играют особенно важную роль, когда эта операция вынужденно откладывается. Их следует принимать возможно скорее после ранения, и повторными введениями до, во время и после операции поддерживать эффективную концентрацию препаратов в крови на протяжении нескольких дней. С этой целью применяют инъекции пенициллина и стрептомицина. Однако в условиях [Этапного лечения пораженным удобнее вводить с профилактической целью препарат, обладающий пролонгированным действием, стрептомицеллин (по 900 000 ЕД внутримышечно 1-2 раза в сутки, в зависимости от тяжести ранения и сроков первичной хирургической обработки раны). Если инъекции стрепто-мицеллина осуществить невозможно, назначают перорально биомицин (по 200000 ЕД 4 раза в сутки.). При обширных разрушениях мышц и задержке « оказанием хирургической помощи желательно сочетать стрептомицеллин с биомицином. При значительных повреждениях костей применяют тетрациклин (в тех же дозировках, что и биомицин).

Показания к первичной хирургической обработке раны отсутствуют при следующих видах ранений: а) сквозных пулевых ранениях конечностей с точечным входным и выходным отверстиями, при отсутствии напряжения тканей в области раны, а также гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда; б) пулевых или мелкоосколочных ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости (например, лопатки), а также открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения (в последнем случае возникает необходимость торакото-мии); в) поверхностных (не проникающих обычно глубже подкожной клетчатки), часто множественных, ранениях мелкими осколками.

В перечисленных случаях раны обычно не содержат значительного количества мертвых тканей и их заживление чаще всего протекает без осложнений. Этому, в частности, может способствовать применение антибиотиков. Если же в последующем в такой ране разовьется нагноение, то показанием к вторичной хирургической обработке явится в основном задержка гноя в раневом канале или в окружающих тканях. При свободном оттоке отделяемого нагноившуюся рану обычно лечат консервативно.

Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временное противопоказание), и у агонирующих. По данным, полученным за время Великой Отечественной войны, общее количество не подлежащих первичной хирургической обработке составляет около 20-25% всех пораженных огнестрельным оружием (С. С. Гирголав).

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Статьи по теме