Главная Липома

Можно ли нащупать желчный пузырь. Как проводится пальпация желчного пузыря

Положение больного при пальпации желчного пузыря такое же, как и при пальпации печени. «Зона проекции» желчного пузыря находится на передней брюшной стенке, на месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой (так называемая пузырная точка). Пальпаторное исследование желчного пузыря проводится с использованием дыхательных движений большим пальцем правой руки, который располагают мякотью по направлению вглубь правого подреберья. Установку большого пальца правой руки в пузырной точке под реберной дугой производят во время выдоха. Затем больного просят произвести глубокий вдох, и в этот момент печень опускается, а желчный пузырь соприкасается с пальпирующим пальцем. Пальпация одним большим пальцем предложена Гленаром, но подобную пальпацию можно производить одновременно двумя «большими» пальцами, верхушки которых расположены рядом друг с другом.

К числу нестандартных методов пальпации желчного пузыря относится ощупывание последнего в положении больного на левом боку, когда врач располагается за спиной пациента, погружая полусогнутые пальцы правой руки вглубь правого подреберья. При этом тыльная часть кисти находится на нижней части грудной клетки, а кончики пальцев рук – на правом подреберье (Chiray). Если желчный пузырь не прощупавается при классическом положении больного на спине и в не совсем стандартном положении на левом боку, то можно попытаться прощупать его у больного в стоячем положении с легким наклоном туловища вперед, когда исследующее лицо становится за спиной больного и погружает полусогнутые пальцы правой руки под реберную дугу (Glouzal).

При глубокой пальпации печени ниже края последней иногда определяется увеличенный желчный пузырь грушевидной формы, эластической консистенции с довольно значительной маятникообразной смещаемостью по отношению к оси исследуемого органа. Это может быть при раке головки поджелудочной железы (симптом Курвуазье), водянке желчного пузыря при закупорке последнего камнем или выраженной гипотонической дискинезии желчного пузыря.

Аускультация печени

Выслушивание печени производится в зоне ее абсолютной тупости, т.е. между L. L. axillaris anterior, medioclavicularis dextra, parasternalis dextra, mediana anterior et parasternalis sinistra. При местном перитоните, посттравматическом перигепатите в этой зоне иногда выслушивается шум трения брюшины.

Желчный пузырь, локализующийся в нижней части правой доли печени, имеет небольшие (до 14 см в длину и 5 см в ширину) размеры и мягкую консистенцию. Выступая из-под печени не более чем на сантиметр, у здоровых людей он практически не прощупывается. Его доступность пальпации всегда является признаком патологии.

Факторами, способствующими патологическому уплотнению стенок желчного пузыря, чаще всего являются хронические воспалительные процессы (например, холецистит), опухоли или окружающие его множественные спайки, возникающие после перенесенного перихолецистита (воспаления серозных оболочек этого органа).

Пропальпировать неестественно увеличенный желчный пузырь чаще всего удается у пациентов, страдающих:

водянкой;
его опухолевым поражением ();
раком головки поджелудочной железы;
желчнокаменной болезнью (сопровождающейся образованием множественных камней в желчном пузыре и закупоркой желчных протоков);
эмпиемой (гнойным воспалением, сопровождающимся скоплением гнойного содержимого в полости желчного пузыря, спровоцированным бактериальной инфекцией).

Специалист, осуществляющий пальпацию желчного пузыря, нащупывает его под нижней поверхностью печени, кнаружи от латерального (бокового) края прямой мышцы живота (правой) примерно в месте пересечения горизонтальной линии, проходящей на уровне девятой пары ребер, с правой срединно-ключичной линией, спроецированной на переднюю брюшную стенку.

Задачи осмотра

Патологически измененный желчный пузырь пальпируется в виде достаточно плотного образования грушевидной или яйцевидной формы на поверхности печени, однако пальпация этого органа необходима и в тех случаях, когда сам он не прощупывается, но существуют определенные (представленные, в первую очередь, выраженной болезненностью) пальпаторные признаки, указывающие на наличие изменений в нем.

Чаще всего пальпация применяется не для обнаружения желчного пузыря, а для выявления болевых точек и клинических проявлений, характерных для воспалительных процессов, протекающих в этом органе или в подводящих к нему желчных протоках.

Например, наличие так называемого симптома Ортнера (характеризующегося возникновением боли в момент легкого постукивания ребром ладони по краю реберной дуги в месте расположения желчного пузыря) подтверждает факт его воспалительного поражения.

В подобных случаях, как правило, выявляются также симптомы Захарьина (характеризующегося появлением резкой боли, сопровождающей поколачивание в области желчного пузыря) и Образцова-Мерфи.

Для проявления последнего специалист, выполняющий пальпацию, медленно и глубоко погрузив руку в область правого подреберья (манипуляция выполняется в момент выдоха), просит больного глубоко вдохнуть; при этом у пациента боль либо возникает, либо резко усиливается.

Пальпация желчного пузыря позволяет выявить целый ряд болезненных точек (свидетельствующих о наличии патологи этого органа и желчных путей), представленных:

Эпигастральной зоной.
Точкой желчного пузыря, локализованной в месте фиксации латерального края прямой мышцы живота к хрящам реберной дуги.
Холедохопанкреатической зоной, находящейся на пять сантиметров правее пупка.
Точкой диафрагмального нерва шейного сплетения, находящейся между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при нажатии на эту точку возникает боль под ключицей, в плече; в некоторых случаях – в области правого подреберья). Это явление именуется термином «френикус-симптом».
Акромиальной (наиболее выступающей в сторону боковой поверхности акромиального отростка лопатки) точкой, расположенной на правом плече.
Лопаточной точкой, локализованной рядом с нижним углом правой лопатки.
Точками VIII, IX, X позвонков.

Болезненность нередко наблюдается при надавливании, осуществляемом с правой стороны от X-XII позвонков. Такой же эффект дает постукивание ребром ладони или надавливание чуть правее IX-XI позвонков грудного отдела позвоночника.

Как нужно пальпировать желчный пузырь?

Учитывая анатомические особенности локализации желчного пузыря, его пальпацию осуществляют теми же методами, что и .

Опытные специалисты для этого часто используют очень простой и удобный способ, который, не будучи описан ни в одном учебном пособии, дает порой даже больше информации, нежели классическая пальпация, осуществляемая в положении больного лежа.

Речь идет о пальпации желчного пузыря у пациента, занявшего сидячее положение. Больного усаживают на стул или жесткую кушетку и просят его слегка наклониться вперед, опираясь руками в ее края. Это положение помогает расслабить мышцы живота. В ходе исследования угол наклона туловища может изменяться, а дыхательные движения должны осуществляться животом.

Встав спереди и справа от больного, доктор, выполняющий пальпацию, левой рукой должен удерживать его за плечо, периодически изменяя угол наклона корпуса, добиваясь наибольшего расслабления мышц живота.

Свою правую ладонь врач устанавливает у наружного края прямой (правой) мышцы живота перпендикулярно передней брюшной стенке. При каждом выдохе пациента (в течение двух-трех дыхательных циклов) пальцы врача, не меняющие своего положения, будут погружаться внутрь подреберья до самой задней его стенки.

Как только это произойдет, больной получает указание сделать очень глубокий и медленный вдох. Благодаря этому печень, опустившись, своей нижней поверхностью ложится на ладонь исследователя, давая ему отличную возможность для ощупывания.

Слегка согнув пальцы, специалист выполняет скользящее движение от края печени к реберной дуге, получая информацию об эластичности печени, чувствительности и характере ее края и нижней части. Последовательно передвигая руку, врач получает довольно полное представление о состоянии практически всей нижней поверхности печени и ее края.

В момент пальпации печени у самого края прямой мышцы живота иногда удается прощупать желчный пузырь или выявить наличие локальной болезненности. Чаще всего это происходит у обладателей ослабленной брюшной стенки или увеличенного желчного пузыря. Классический способ пальпации предоставляет такую возможность значительно реже.

Еще одним недостатком классического метода пальпации является то обстоятельство, что пальцы осуществляющего ее специалиста прикасаются к исследуемому органу только самыми кончиками конечных фаланг, а доступными для исследования являются лишь наиболее выступающие отделы печени.

Пальпация, осуществляемая в положении сидя, позволяет ощупывать печень и желчный пузырь всей поверхностью концевых фаланг, наделенных самой большой чувствительностью. К тому же, площадь исследуемых органов оказывается значительно большей.

С помощью этой методики довольно часто удается дифференцировать причину болевого синдрома, возникающего в области правого подреберья, вне зависимости от того, обусловлен ли он болезнями желчного пузыря или печени, либо одновременным поражением этих органов, либо патологиями двенадцатиперстной кишки.

Существует еще одна методика пальпации желчного пузыря. Для того чтобы осуществить пальпаторное исследование этого органа, врач накладывает свою левую ладонь на реберную дугу пациента таким образом, чтобы концевая фаланга большого пальца находилась над местом локализации желчного пузыря, а остальные пальцы располагались на поверхности грудной клетки. Во время вдоха большой палец исследователя должен ощупать зону нахождения желчного пузыря, совершая разнонаправленные скользящие движения и последовательно погружаясь в область подреберья.

Для диагностики патологических процессов в желчном пузыре разработан целый ряд пальпаторных приемов, применение которых провоцирует возникновение болевых ощущений у пациента:

Для выявления симптомов Образцова-Мерфи и Кера применяют прием проникающей пальпации.
Убедиться в наличии симптома Грекова-Ортнера помогает поколачивание ульнарной (прилегающей к мизинцу) стороной ладони по правой стороне реберной дуги.
Выявить френикус-симптом можно с помощью надавливания указательным пальцем в точку, расположенную между ножками правой грудинно-ключично-сосковой мышцы.

Более подробное описание вышеупомянутых приемов приведено в следующем разделе нашей статьи.

Видео про пальпацию печени и желчного пузыря:

Определение патологических симптомов

Довольно часто пальпация, так и не приведшая к обнаружению желчного пузыря, помогает выявить в зоне его локализации наличие выраженной болезненности и значительное напряжение мышц.

В ходе многочисленных исследований удалось установить множество клинических проявлений и болезненных точек, свидетельствующих о наличии воспалительных процессов, происходящих в желчном пузыре и подводящих к нему желчных путях.

Например, хорошо выраженное напряжение мышц в области проекции желчного пузыря может свидетельствовать о том, что воспалительный процесс распространился на брюшину.

Установлено, что самые характерные участки болезненности расположены в месте локализации желчного пузыря и в так называемом треугольнике Шоффара – области, ограниченной горизонталью, проведенной на шесть сантиметров выше пупка, срединной линией тела и прямой, проведенной вверх и вправо от пупка (под углом в сорок пять градусов).

Какие же симптомы в момент выполнения пальпации укажут на наличие воспалительного процесса? В первую очередь эти болезненные проявления представлены:

Симптомом Лепене , характеризующимся возникновением или усилением болезненности при ударе ребром кисти в область правого подреберья в момент совершения глубокого вдоха по сравнению с болью, испытываемой при выдохе.
Симптомом Мерфи , состоящим в прерывании дыхания на уровне совершения глубокого вдоха в результате возникновения острой болезненности в животе, локализующейся под большим пальцем врача, осуществляющего пальпацию. Кисть его правой руки должна располагаться таким образом, чтобы большой палец оказался ниже уровня реберной дуги, примерно в месте локализации желчного пузыря, а другие пальцы разместились по самому ее краю. Вариация симптома Мерфи наблюдается при пальпации, производимой по отношению к больному, находящемуся в сидячем положении (исследователь при этом должен стоять позади пациента, установив пальцы правой руки на области расположения желчного пузыря). В этом случае пальпация, провоцирующая возникновение острой болезненности, прервет дыхание больного в момент совершения глубокого вдоха. У некоторых пациентов может наблюдаться самопроизвольное усиление болей в области расположения желчного пузыря на фазе вдоха.
Симптомом Лидского , возникающего на фоне хронического холецистита и проявляющегося дряблостью и атрофией мышц в районе правого подреберья.
Симптомом Боаса , являющегося признаком острого холецистита и характеризующегося появлением болезненности в ответ на надавливания в области XII грудного позвонка, производимые со смещением тканей и небольшим (на четыре-пять сантиметров) отступом вправо.
Симптомами Кера и Лепене , дающими знать о себе усилением чувствительности к боли в ходе выполнения классической пальпации желчного пузыря на фазе вдоха.
Симптомом Сквирского , свидетельствующего о наличии холецистита и проявляющегося возникновением болей во время пальпации или щадящей перкуссии, выполняемой ребром ладони чуть правее позвоночного столба на уровне IX-XI позвонков (грудных).
Симптомом Мюсси-Георгиевского (синонимичным является термин «френикус-симптом»), наблюдающимся у пациентов, страдающих болезнями печени и желчного пузыря. Данная патология характеризуется появлением острой болезненности в момент, когда пальцы врача нажимают на точку, находящуюся между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы (правой), расположенной у верхнего края ключицы. Высокая болевая чувствительность объясняется тем, что в этой области пролегает диафрагмальный нерв, раздражающийся при болезнях вышеупомянутых органов.
Симптомом Ортнера-Грекова , свидетельствующего о наличии воспалительного процесса, протекающего в желчном пузыре и характеризующегося возникновением боли при поколачивании ребром кисти по нижней поверхности правой реберной дуги.

Нормы и патологии

Пропальпировать здоровый желчный пузырь довольно сложно, в то время как обнаружение патологически увеличенного или измененного органа не представляет особых проблем.

Патология данного органа пальпаторно проявляется его увеличением, возникающим вследствие умножения его содержимого, представленного:

наличием камней;
нарастающим количеством желчи;
скоплением воспалительной жидкости, имеющей гнойный или серозный характер.

Желчный пузырь может также увеличиваться вследствие водянки, возникающей в результате продолжительного сдавливания или закупорки пузырного протока образовавшимся камнем. Через какое-то время желчь, наполнявшая пузырь, всасывается, а полость органа заполняется отечной жидкостью (транссудатом).

Консистенция, объем и характер поверхности вовлеченного в патологический процесс желчного пузыря находятся в зависимости от его содержимого и состояния стенок:

Если общий желчный проток был закупорен камнем, желчный пузырь довольно редко приобретает значительные размеры , поскольку растяжимость его стенок ограничивается неизбежно возникающим при этом вялотекущим и продолжительным воспалительным процессом. Став очень плотными и бугристыми, стенки органа приобретают болезненность. Аналогичная симптоматика характерна при наличии камней или при опухолевом его поражении.
Если же обтурация (закупорка) общего желчного протока произошла по вине опухоли, у больного наблюдается растяжение желчного пузыря вследствие его переполнения желчью. В этом случае пальпация пораженного органа указывает на то, что он приобрел вид грушевидного мешка с эластичной консистенцией. Это явление именуется симптомом Курвуазье-Терье.
Практически у всех больных при пальпации желчного пузыря возникают довольно значительные боли, иррадиирующие в область правой лопатки и правого плеча. Исключение составляют случаи сдавливания основного желчного протока опухолевым новообразованием головки поджелудочной железы. В этих случаях исследуемый орган приобретает вид практически безболезненного и зачастую напряженного грушевидного тела с эластичной и гладкой структурой, смещающегося при совершении дыхательных движений. Еще одним характерным проявлением, указывающим на опухоль головки поджелудочной железы, является наличие стойкой механической желтухи, в результате которой моча и кожные покровы больного приобретают желтую – с зеленоватым оттенком – окраску.

Пальпацию живота проводят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лежа).

Расслабление мышц брюшной стенки достигают диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребенка от действий врача.

Поверхностная пальпация

Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастральной области; либо против часовой стрелки (рис. 9-3).

Признаки, выявляемые при поверхностной пальпации.

Болезненность (область проекции указывает на патологический процесс в соответствующем органе).

Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывает на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При этом следует проверить симптом Щеткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).

Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала); степень расхождения прямых мышц живота; наличие грыж (в виде выпячиваний различных размеров в

области пупка или у наружного отверстия пахового канала; проявляются или увеличиваются в размерах при натужи- вании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца.

Значительноеувеличениеорга- нов брюшной полости (печени, селезенки) или наличие крупной опухоли.

Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку (рис. 9-4).

Левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.

Правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы

ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.

Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.

Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.

Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.

Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Глубокая пальпация

Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет сделать заключение о некоторых свойствах органов брюшной полости.

При этом определяют локализацию и протяженность пальпируемого органа, его форму, диаметр, консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и урчание (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечноободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки удается пальпировать непостоянно (рис. 9-5-9-7).

Сигмовидную кишку прощупывают в левой подвздошной области в виде гладкого умеренно плотного не урчащего, вяло и редко перистальтирую- щего тяжа диаметром 2-3 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может быть пальпирована значительно медиальнее или латеральнеє, чем обычно.

Слепая кишка имеет форму гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 3-4 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. При надавливании возникает урчание.

В правой подвздошной области иногда можно пальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической консистенции диаметром 1-1,5 см; хорошо перистальтирует и урчит при пальпации.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота. Представляют подвижные и умеренно плотные безболезненные цилиндры диаметром около 2 см (см. рис. 9-6).

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит (см. рис. 9-7).

Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.

У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области позволяет выявить увеличенние мезентериальных (брыжеечных) лимфатических узлов.

Большая кривизна желудка и пилорический отдел трудно доступны для пальпации; другие отделы желудка не удается пальпировать совсем. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления «шума плеска». В норме у старших детей нижняя граница желудка расположена выше пупка на 2-4 см.

Поджелудочную железу удается пальпировать очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецирована в зоне Шоффара-Риве, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, один из катетов - срединная линия, а гипотенуза представляет внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецирована в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края реберной дуги (рис. 9-8, 9-9).

Пальпация печени (рис. 9-10). Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно-ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из-под реберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет он расположен на уровне реберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме - безболезненный, слегка заостренный, мягкоэл астич н ы й).

Желчный пузырь в норме не доступен для пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря, рис. 9-11). О патологии желчного пузыря могут свидетельствовать ряд симптомов.

Симптом Кера (рис. 9-12)- появление резкой болезненности в точке желчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации желчного пузыря).

Симптом Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции желчного пузыря, что заставляет больного прервать вдох).

Симптом Ортнера (рис. 9-13) - боль в правом подреберье при поко- лачивании краем с одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам).

Симптом Георгиевского- Мюсси (френикус-симптом, рис. 9-14)- болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва. Выявляют путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудино-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.

Пальпацию селезенки (рис. 9-15) проводят в положении больного на спине и на правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей. На вдохе селезенка больного (если она увеличена) выходит из- под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме пальпировать селезенку не удает-

ся, поскольку ее передний край не доходит до края реберной дуги приблизительно на 3-4 см. Селезенку можно прощупать при ее увеличении (спленомегалия) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезенки оценивают ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Желчный пузырь, vesica biliaris (fellea), грушевидной формы, располагается в fossa vesicae biliaris на нижней поверхности печени, между ее правой и квадратной долями. Желчный пузырь подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело, corpus, и шейку, collum. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, ductus cysticus. Длина желчного пузыря -- 7--8 см, диаметр в области дна -- 2--3 см, вместимость пузыря достигает 40--60 см3. В желчном пузыре различают верхнюю стенку, прилегающую к печени, и нижнюю, свободную, обращенную в брюшную полость.

Проекции желчного пузыря Желчный пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку в точке на пересечении наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги на уровне слияния хрящей правых IХ--X ребер. Чаще всего эта точка находится на правой парастернальной линии. Другим способом проекцию дна желчного пузыря находят в точке пересечения реберной дуги линией, соединяющей вершину правой подмышечной ямки с пупком.

Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева -- с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.

Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку -- с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой. Такой желчный пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным.

Кровоснабжение желчного пузыря Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря. Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало : его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь. В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока. Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены. Иннервация желчного пузыря Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением. Лимфоотток от желчного пузыря Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.

Функция :

1.Это емкость для желчи,

2.Дозированная поставка желчи в ответ на выброс ферментов 12п.к.

3.Концентрирование желчи.

Анатомия .

Имеет грушевидную форму. 10 см.в длину, 4 см в ширину объем 40-60 мл.

основание - направлено кпереди и книзу.

Тело - наклонно сверху и сзади и имеет уклон влево.

Шейка - слева от тела направлено вперед и медиально.

Суммарно ЖП расположен справа налево, спереди назад и снизу вверх.

От узкой части (шейки) пузыря идёт короткий выводной пузырный желчный проток . В месте перехода шейки пузыря в пузырный желчный проток располагается сфинктер Люткенса , регулирующий поступление жёлчи из желчного пузыря в пузырный желчный проток и обратно. Пузырный желчный проток в воротах печени соединяется с печёночным протоком. Через слияние этих двух протоков образуется общий желчный проток - Холедох (ductus choledochus). Он лежит между двумя листками печеночно– двенадцатиперстной связки, имея сзади от себя воротную вену, а слева общую печеночную артерию. Далее Холедох спускается вниз позади верхней части двенадцатиперстной кишки, прободает медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелужочной железы отверстием в расширение, носящее название ampulla hepatopancreatica (фатерова ампула). В месте ее впадения в двенадцатиперстную кишку располагается сфинктер Одди.

Рисунок16. Желчный пузырь и желчные протоки.

Рисунок17. Желчный пузырь и желчные протоки.

Топография:

Желчный пузырь располагается в правой подреберной области. Его проекция соответствует точке пересечения linea medioclavicularis dextra с реберной дугой (с 10- м ребром справа). Эта зона так же соответствует точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой. Желчный пузырь прилежит к висцеральной поверхности печени. В наполненном состоянии дно желчного пузыря прикасается к передней брюшной стенке.

Рисунок 18. Проекция желчного пузыря на поверхность живота.

По отношению к брюшине пустой желчный пузырь лежит экстраперитонеально, наполненный - мезоперитонеально.

Кровоснабжение:

Осуществляется a. cystica из a. hepatica propria из a. hepatica communis из truncus coeliacus (ветвь pars abdominalis aortae descendens).

Отток крови – по одноименной вене в v.portae.

Иннервация:

Нервные волокна формируют пузырное сплетение:

Афферентная иннервация – передние ветви нижних грудных спинномозговых нервов; по rr. vesicales n. vagi.

Симпатическая иннервация – от plexus hepaticus, которое формируется из plexus coeliacus по ходу печеночной артерии.

Парасимпатическая иннервация – rr. vesicales n. vagi.

Лимфоотток:

Отток лимфы осуществляется в nodi lymphoidei hepatici et coeliaci.

СФИНКТЕР ОДДИ.

Проекция на поверхность передней брюшной стенки.

От пупка два пальца вверх и два пальца вправо. Здесь и далее всегда имеются виду поперечно сложенные пальцы пациента. (Относительно врача, стоящего справа от пациента и лицом к нему, два пальца вверх и влево).

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.

ИПВ:

Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции сфинктера Одди. «Пальпаторный аккорд» на сфинктер Одди (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» сфинктера).

Прослушивание мотильности ткани.

Затем произвести ротацию пальцами по- и против- часовой стрелки, сравнивая объём пассивного смещения тканей.

Рисунок 19. Работа на сфинктере Одди.

Интерпретация : В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами при прослушивании мотильности можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно («экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:

наличие общего спазма сфинктера

фиксированность сфинктера в открытом положении, если преоблалает «инспир» (движение по часовой стрелке)

фиксированность сфинктера в закрытом положении, если преобладает «экспир» (движение против часовой стрелки)

На проблему так же указывает ограничение объема смещения тканей при их закручивании пальцами по- и против- часовой стрелки.

Коррекция: релаксация сфинктера Одди.

Прямые техники:

Начальная тракция с последующим резким снятием напряжения по типу re - coil (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу re-coil.

Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).

То же положение врача и пациента.

Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза.

Непрямые техники:

Индукционная техника (в положении пациента лежа на спине ).

То же положение врача и пациента.

Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза.

Ввести ткань в «преднапряжение».

Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.

Фаза 2: На выдохе увеличивать более свободное движение до достижения нового этапа «преднапряжения».

РАБОТА НА ХОЛЕДОХЕ.

Холедох.

Точка пересечения средней ключичной линии с 10-м ребром соответствует проекции желчного пузыря. При соединении ее с точкой проекции сфинктера Одди, получается прямая линия, соответствующая проекции Холедоха.

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к животу.

2, 3, 4 пальцы правой и левой руки последовательно укладываются в проекции Холедоха на всей его протяженности. «Пальпаторный аккорд» на Холедох (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «тяж» Холедоха). Оценить качество ткани.

Интерпретация: Напряженность ткани свидетельствует о рестрикции.

Рисунок 20. Работа на холедохе .

Коррекция:

Прямые техники:

Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).

То же положение врача и пациента.

После начальной тракции (введения Холедоха в состояние «преднапряжения») производить его ритмическую мобилизацию, разводя пальцы веерообразно в стороны.

Растяжение (тракция) на фазе вдох-выдох (в положении пациента лежа на спине ).

То же положение врача и пациента.

Но врач по-другому укладывает руки. Большой палец правой руки на сфинктер Одди, большой палец левой руки на желчный пузырь (в точку пересечения среднеключичной линии 10-м ребром), левая ладонь покрывает ребра. На выдохе растягивать Холедох, увеличивая расстояние между большими пальцами, на вдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Проблемы с желчным пузырем клинически могут проявляться болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, возникающими после приема пищи.

Проекция на поверхность живота:

Точка пересечения средней ключичной линии с нижним краем реберной дуги (9-10-м ребром).

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине, ноги согнуты.

ИПВ: Справа от пациента, к нему лицом.

2,3-м пальцем правой руки встать на точку проекции желчного пузыря,мягко погрузиться в ткань, почувствовать его пальцами. Оценить качество ткани.

Интерпретация: Напряженность ткани свидетельствует о спазме желчного пузыря.

Рисунок 21. Пальпация желчного пузыря в положении лежа .

Коррекция:

Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине).

То же положение врача и пациента.

Большими пальцами обеих рук, наложенными друг на друга встать на зону проекции желчного пузыря. Ввести желчный пузырь в состояние « преднапряжения», смещая пальцы дорзо-краниально, прижимая дно и тело желчного пузыря к нижнему краю печени. Вращая пальцы по- и против часовой стрелки, выполнять ритмическую мобилизацию желчного пузыря. При этом можно добавлять вибрирующее движения.

То же самое можно выполнять 2,3 пальцами правой руки.

Ритмическая мобилизация (в положении пациента сидя ).

ИПП: Сидя.

ИПВ: Cзади от пациента, своим телом фиксирует туловище пациента. Вторыми - пятыми пальцами обеих кистей встать на зону проекции желчного пузыря. Наклонить тело пациента несколько вперед для более выраженного расслабления брюшной стенки. Ввести желчный пузырь в состояние « преднапряжения», смещая пальцы дорзо-краниально, прижимая дно и тело желчного пузыря к нижнему краю печени. Вращая пальцы по- и против часовой стрелки, выполнять ритмическую мобилизацию желчного пузыря. При этом можно добавлять вибрирующее движения.

Трехэтапная техника дренирования желчного пузыря.

1.Дренаж ЖП.

2.Снять гипертонус с ЖП.

3.Тонизировать желчные протоки.

4.Гормонизировать ЖП

Показания:

1.Дискинезия ЖВП.

2.У всех пациентов после операций на ЖП (сначала отработать рубцы и спайки).

ИПП.Как при тестировании печени. Руки врача ковшом под 12 ребром.

1-й этап. Руки расслабить, развернуть по ходу ЖП. Ввести ткани в напряжение. Идем медленно и глубже на каждом вдохе.Когда почти дошли до средней линии нужно пузырь опорожнить. Пациент делает вдох,печень опускается,а врач делаем вибрацию 3-4р. Под руками идет размягчение.

2-й этап. Освободить путь желчи из желчного протока. Разворачиваем пальцы книзу к пупку, очень медленно, выжимая по холедоху желчь. Если очень плотный проток, то выполняем вибрацию. В холедохе м.б. болезненное ощущение.

3-й этап. По часовой стрелке делаем на сфинкторе Одди циркулярные движения до ощущения расслабления и глубокого погружения.