Гортань состоит из хрящей и мышц. Большая медицинская энциклопедия

Гортань , larynx, - размещена в передней области шеи на уровне IV-VI шейных позвонков. Спереди от гортани находятся мышцы, лежащие ниже подъязычной кости; по сторонам - сосуды и нервы, образующие сосудисто-нервный пучок шеи; сзади - ротовая часть глотки; сверху - подъязычная кость, к которой подвешена гортань; снизу - щитовидная железа, а также трахея, в которую непосредственно переходит гортань. Гортань является органом звукообразования. Она построена по принципу органа движения, то есть имеет: скелет, образованный хрящами; соединения хрящей - суставы; связки; мышцы, которые обеспечивают активную подвижность хрящей.
Хрящи гортани , cartilagines laryngis, представленные тремя нечетными и тремя парными хрящами.
Щитовидный хрящ , cartilago thyroidea, - непарный, крупнейший по размеру, гиалиновый, состоит из двух пластинок (правой и левой), lamina dextra et sinistra, соединенных спереди под углом. У мужчин угол острый (60-70 °), за счет чего образуется выступ гортани, prominentia laryngea. У женщин и детей этот угол закругленный, за счет чего выступление не выражено. Посередине верхнего и нижнего краев хряща находятся верхняя и нижняя щитовидная вырезка, incisura thyroidea superior et inferior. Утолщенный задний край каждой пластинки продолжается вверх и вниз, образуя верхний и нижний угол, cornu superius et inferius. Последний снизу изнутри имеет поверхность для соединения с перстневидных хрящом. На внешней поверхности каждой пластинки содержится косая линия, linea obliqua, - место фиксации грудинно-щитовидной и щитоподъязыковой мышц.
Перстневидный хрящ , cartilago cricoidea, - непарный, гиалиновый, имеет форму кольца, состоящего из дуги, arcus cartilaginis cricoideae, и пластинки, lamina cartilaginis cricoideae, обращенной назад. На верхнем внешнем углу пластинки содержатся черпаловидные суставные поверхности, fades articularis aiytenoidea, для соединения с черпаловидными хрящами, а на задне-боковых поверхностях дуги - щитовидные суставные поверхности, fades articularis thyroidea.
Надгортанник , epiglottis, - непарный, эластичный, имеет форму листовидной пластинки. Передняя его поверхность обращена к основанию языка и соединена с подъязычной костью, а края - с черпаловидными хрящами. Задняя поверхность обращена ко входу в гортань. Нижняя часть надгортанника сужена в виде стебелька, petiolus epiglottidis, присоединяется к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. В нижней части задней поверхности образуется выступ, который называется надгортанным бугорком, tuberculum epiglotticum.
Черпаловидный хрящ , cartilago arytenoidea, - парный, эластичный, по форме напоминает пирамиду, основание которой, basis cartilaginis arytenoideae, сопряжено с пластинкой перстневидного хряща, а верхушка, apex cartilaginis arytenoideae, направлена вверх. Выделяют три поверхности - медиальную, fades medialis, заднюю, fades posterior и переднебоковую, fades anterolateral. На последней размещен бугорок, colliculus. От него вдоль всей поверхности проходит дугообразный гребень, crista arcuata, который разделяет поверхность на две ямки - верхнюю треугольную, fovea triangularis, и нижнюю продолговатую, fovea oblonga.
От основания хряща отходят два отростка - боковой мышечный, processus muscularis, и передний голосовой, processus vocalis.
Рожковидный хрящ , cartilago comiculata, - парный, эластичный, размещенный на верхушке черпаловидного хряща.
Клиновидный хрящ , cartilago cuneiformis, - парный, размещенный спереди от рожковидного в толще черпаловино-надгортанных связок.
Между хрящами гортани имеются две пары суставов, обеспечивающих подвижность хрящей и изменение напряжения голосовой связи.
Перстне-щитовидный сустав , articulatio cricothyroidea, - размещен между нижними рожками щитовидного хряща и щитовидной суставной поверхностями перстневидного. Он имеет фронтальную ось движения. Щитовидный хрящ движется в этом суставе, меняя свое положение относительно черпаловидного. При этом голосовая связка, размещенная между названными хрящами, или напрягается, или расслабляется.
Перстне-черпаловидный сустав , articulatio cricoarytenoidea, - размещен между основанием черпаловидного хряща и черпаловидной суставной поверхностью перстневидного. Имеет вертикальную ось движения, вокруг которой вращается черпаловидный хрящ. При этом голосовые отростки обоих хрящей или сближаются, или удаляются друг от друга. Кроме того, возможно скольжение черпаловидных хрящей навстречу друг к другу и в противоположном направлении.
Рожковидные хрящи соединяются с верхушками черпаловидных посредством синхондроза.
Между хрящами гортани, а также между гортанью и другими органами существует ряд синдесмозов:
1. Щитовидно-подъязычная перепонка , membrana thyrohyoidea, - состоит из срединной щитовидной подъязычной связки, ligamentum thyrohyoideym medianum, которая натягивается между телом подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща (в области верхней щитовидной вырезки) и парной латеральной щитовидной подъязычной связки, ligamentum thyrohyoideum laterale, которая проходит между большим углом подъязычной кости и верхним краем пластинки щитообразного хряща, включая верхний угол. В толще последней связки лежит зерновидный хрящ.
2. Подъязычно-надгортанная связка , ligamentum hyoepiglotticum, - расположена между телом и рогами подъязычной кости и серединой передней поверхности надгортанника.
3. Щито-надгортанная связка , ligamentum thyroepiglotticum, - между щитовидным хрящом и стеблем надгортанника.
4. Перстне-щитовидная связка , ligamentum cricothyroideum, - между дугой перстневидного хряща и нижней вырезкой щитовидного. Состоит из эластичных волокон.
5. Перстне-трахейная связка , ligamentum cricotracheale, - между нижним краем дуги перстневидного хряща и первым кольцом трахеи.
6. Перстне-черпаловидная связка , ligamentum cricoarytenoideum, - парная, соединяющая перстневидный и черпаловидный хрящи, составляет латеральное продление перстне-щитовидной связки.
7. Перстне-глоточная связка , ligamentum ciicopharyngeum, - размещена между пластинкой перстневидного хряща и глоткой.
8. Голосовая связка , ligamentum vocale, - парная, состоит из эластичных волокон. Соединяющей середину внутренней поверхности щитообразного хряща. Фактически эта связка составляет верхний свободный край эластического конуса.
9. Связка преддверия , ligamentum vestibulare, - парная, размещена в толще одноименной складки над голосовой связи и параллельно ей.
Мышцы гортани , musculi laryngis, делятся на три группы:
- Сжиматели - сужают голосовую щель или полость гортани;
- Расширители - расширяют голосовую щель или полость гортани;
- Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок.

Мышцы-сжиматели

1. Боковая перстне-черпаловидная мышца , musculus cricoarytenoideus lateralis, - парная, берет начало от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. При сокращении тянет мышечный отросток вперед и вниз. Голосовые отростки при этом сближаются, а голосовая щель сужается.
2. Щитовидная черпаловидная мышца , musculus thyroarytenoideus, - парная, берет начало от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, проходит вверх и назад, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении обоих мышц часть полости гортани выше голосовых связок сужается. Одновременно черпаловидные хрящи подтягиваются вперед и голосовые связки несколько расслабляются.
3. Поперечная черпаловидная мышца , musculus arytenoideus transversus, - непарная, соединяющая оба черпаловидных хряща. При сокращении мышцы хрящи сближаются, голосовая щель сужается.
4. Косая черпаловидная мышца , musculus arytenoideus obliquus, - парная, берет начало от мышечного отростка черпаловидного хряща, проходит косо вверх, перекрещивается с одноименной мышцей противоположной стороны, прикрепляется к верхушке черпаловидного хряща на противоположной стороне. При сокращении суживает заднюю часть голосовой щели.
5. Черпаловидно-надгортанная мышца, musculus aryepiglotticus, - парная, берет начало от верхушки черпаловидного хряща, составляет продолжение предыдущего мышцы. Проходит в толще черпаловидно-надгортанной складки, прикрепляется к латеральному краю надгортанника. Сужает вход в гортань и оттягивает надгортанник книзу.

Мышцы-расширители

1. Щитовидная надгортанная мышца , musculus thyroepiglotticus, - парная, берет начало от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, лежит сбоку от щитонадгортанной связки, прикрепляется к краю надгортанника, переходит частично в черпаловидно-надгортанную складку. Расширяет вход в гортань и ее преддверие.
2. Задняя перстне-черпаловидная мышца , musculus cricoarytenoideus posterior, - парная, берет начало от задней поверхности пластинки перстневидного хряща, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. При сокращении тянет мышечный отросток назад и медиально, в результате чего голосовой отросток возвращается латерально и голосовая щель расширяется.

Мышцы, изменяющие напряжение голосовой связки

1. Голосовая мышца , musculus vocalis, - парная, берет начало от внутренней поверхности щитовидного хряща, прикрепляется к голосовому отростку черпаловидного. Медиальный край мышцы сросшийся с голосовой связкой, а боковой прилегает к щиточерпаловидной мышце. При сокращении тянет голосовой отросток вперед. При этом голосовые связки расслабляются, а голосовая щель немного сужается.
2. Перстне-щитовидная мышца , musculus cricothyroideus, - парная, берет начало от середины дуги перстневидного хряща, прикрепляется к нижнему краю (прямая часть, pars recta) и нижнему углу (косая часть, pars obliqua) щитовидного хряща. При сокращении подтягивает щитовидной хрящ вперед, что вызывает напряжение голосовых связок.
Стенка гортани образована ее хрящами (объединенными с помощью связок, суставов, мышц), фиброзно-эластичной мембраной, слизистой оболочкой, внешней соединительнотканной оболочкой.
Волокнисто-эластичная мембрана гортани , membrana fibroelastica laryngis, лежит под слизистой оболочкой гортани. На уровне между верхним краем дуги перстневидного хряща, нижней вырезкой щитовидного хряща и голосовыми отростками черпаловидных эта мембрана сужается снизу вверх, образуя эластичный конус, conus elasticus.
Слизистая оболочка , tunica mucosa, выстлана реснитчатым многорядным эпителием, за исключением голосовых складок, покрытых многослойным плоским неороговевающим эпителием. Надгортанник также выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием, так как здесь слизистая оболочка гортани граничит со слизистой оболочкой пищеварительного аппарата. Подслизистая основа содержит гортанные железы и лимфоидные узелки.
Внешняя соединительнотканная оболочка покрывает хрящи гортани, содержит много эластичных волокон, составляет фактически часть висцеральной пластинки внутренней фасции.
Полость гортани , cavitas laryngis, составляет своеобразную трубку, расширенную сверху и снизу, суженной посередине, т.е. напоминает песочные часы. Начинается полость входом в гортань, aditus laiyngis, который спереди ограничен надгортанником, по бокам - черпловидными-надгортанными складками, plicae aryepiglotticae, сзади - верхушками черпаловидных хрящей.
Верхняя расширенная часть полости гортани называется преддверием, vestibulum laryngis. Он простирается от входа в гортань до придверных складок, plicae vestibulares, ограничивающих щель преддверия. Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна - ее раздражение рефлекторно вызывает сильный кашель.
Средняя суженная часть гортани простирается от придверной щели в голосовую щель, гитаglottidis, образованной голосовыми складками, plicae vocales.
Голосовая щель - узкое место гортани. Она имеет две части. Передняя, ограничена участками голосовых складок, содержащих голосовые связки и мышцы, называется межперепончатой частью, pars intermembranacea. Задняя, ограничена участками голосовых складок, в толще которых лежат голосовые отростки черпаловидных хрящей, называется межхрящевой частью, pars intercartilaginea. Между пристеночной и голосовой складкой образуется углубление - желудочек гортани, ventriculus laryngis.
Нижняя расширенная часть гортани - подголосовая полость, cavitas infraglottica. Сужаясь книзу, она переходит в трахею. При осмотре полости гортани (ларингоскопия) у живого человека можно увидеть преддверия и голосовые складки, оценить состояние слизистой оболочки, ширину голосовой щели. Слизистая оболочка выглядит гладкой, имеет равномерную розовую окраску, а в области пристеночных складок - красноватый.
При спокойном дыхании голосовая щель достаточно широка, а при звукообразовании (фонации) она периодически сужается и даже может смыкаться. Звукообразование происходит за счет того, что активные колебания голосовых связок при выдохе вызывают появление колебательных волн воздуха. Образованный в гортани звук усиливается и набирает характерной окраски (тембр) в резонаторах - верхних дыхательных путях, полости рта, околоносовых пазухах.

Возрастные особенности гортани

У новорожденных гортань короткая и широкая, размещенная на три позвонка выше, чем у взрослых. Рожковидные хрящи отсутствуют, вход в гортани широкий. Щитовидно-подъязычные связки также отсутствуют. В последующие годы гортань увеличивается в размерах и постепенно опускается. В 7 лет определяются все ее анатомические образования. В 13 лет она достигает уровня IV-VI шейных позвонков. В 12-15 лет у мальчиков гортань увеличивается особенно интенсивно, в связи с чем происходит мутация голоса. У девушек рост гортани происходит медленнее.

Рентгеноанатомии гортани

В боковой проекции видно передний и задний контуры стенок гортани и глотки, верхний и задний контуры перстневидного хряща, тени предверной и голосовой складок, желудочки гортани, надгортанник.
В сагиттальной проекции видно боковые стенки гортани, тени надгортанника, черпаловидно-надгортанных складок, пристеночных и голосовых складок, желудочки гортани.
Кровоснабжение гортани обеспечивается верхними и нижними гортанными артериями, которые составляют ветви соответствующих щитовидных артерий. Вены образуются в сплетениях слизистой и впадают в нижнюю и верхнюю гортанные вены, а те, в свою очередь, - в нижней и верхней щитовидной.
Лимфатические сосуды гортани выносят лимфу к глубоким шейным узлам.
Иннервация гортани обеспечивается нижним и верхним гортанными нервами (от блуждающих нервов) и ветвями верхнего шейного узла симпатического ствола.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ

Гортань (Larynx) представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью активная подвижность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смещение.

У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение – кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Adami). У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки (lig. Conicum, s. cricothyreoideum), которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.

Хрящи гортани. Скелет гортани составляют хрящи (cartilagines laringis), соединенные связками (рис. 4.1 а, б). Различают три одиночных и три парных хрящей гортани:

Три одиночных:

1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) ;

2) щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea) ;

3) надгортанный хрящ (cartilago epiglotica) или надгортанник (epiglottis).

Рис. 4.1. Скелет гортани:

а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – щитовидный хрящ; 2 -перстневидный хрящ; 3 – надгортанник; 4 – черпаловидный хрящ; 5 – кольца трахеи; б – подъязычная кость

Три парных:

1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea);

2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);

3) клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой (arcus), а расширенная задняя – печаткой или пластиной (lamina). Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.

Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea), самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения

Рис. 4.2. Щитовидный хрящ

спереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка (та- sura thyreoidea). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон

задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки – верхние и нижние рога (cornila). Нижние – более короткие – служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique), идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть – стебелек (petiolus epiglottis) - посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae) имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща – голосовому отростку (processus vocalis) - прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному (processus muscularis) – задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi) располагаются в толще черпалонадгортанной складки.

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи – небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам.

Суставы гортани. В гортани имеется два парных сустава.

1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea) образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.

2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели.

Связки гортани (рис. 4.3). К основным связкам гортани относятся:

Рис. 4.3. Связки гортани:

а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – латеральная щитоподъязычная, 2 – перстнетрахеальная, 3 – перстнещитовидная, 4 – черпалонадгортанная складка

Щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideum medium et lateralis);

щитонадгортанная (tig. thyreoepigtotticum);

подъязычно-надгортанная (tig. hyoepigtotticum);

перстнетрахеальная (tig. cricotracheate);

перстнещитовидная (tig. cricothyroideum);

черпалонадгортанная (tig. aryepigtotticum);

язычно-надгортанная срединная и боковая (tig. gtossoepigtotticum medium et tateratis).

Щитоподъязычная срединная и боковая связки являются частями щитоподъязычной мембраны (membrana thyrohyoidea), с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная – с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.

Подъязычно-надгортанная связка соединяет надгортанник с телом подъязычной кости.

Перстнетрахеальная связка связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани.

Перстнещитовидная, или коническая, связка связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани (conus etasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.

Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocatis) черпаловидного хряща сзади.

Черпалонадгортанная связка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.

Язычно-надгортанная срединная и боковая связки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления – правая и левая ямки надгортанника (валекулы).

Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы:

1) наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом;

2) внутренние мышцы, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга; эти мышцы участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания.

Наружные мышцы в зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы:

Рис. 4.4. Мышцы гортани:

а – наружные мышцы: 1 – грудино-подъязычная, 2 – подбородочно-подъязычная, 3 – шилоподъязычная, 4 – двубрюшная, 5 – грудинощитовидная, 6 – щитоподъязычная, 7 – грудино-ключично-сосцевидная, 8 – перстнещитовидная, 9 – лопаточно-подъязычная; б – внутренние мышцы: 1 – косая черпаловидная мышца, 2 – черпалонадгортанная, 3 – поперечная черпаловидная, 4 – задняя перстнечерпаловидная, 5 – перстнещитовидная

1. К первой группе относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой – к костям скелета:

Грудинощитовидная (m. sternothyroideus);

щитоподъязычная (m. thyrohyodeus).

2. Мышцы второй группы прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:

Грудиноподъязычная (m. sternohyoideus);

лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus);

шилоподъязычная (m. stylohyoideus) ;

Двубрюшная (m. digastricus) ;

Подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Внутренние мышцы гортани выполняют в гортани две основные

1. Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию.

Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов.

Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидную ямку ко входу в пищевод.

Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань.

Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) (парная) начинается на боковой поверхности перстневидно-

го хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.

Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses) связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети.

Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus) (парная) начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливает функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.

Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post. s. posticus) начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе она сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. Это единственная мышца, раскрывающая голосовую щель. При ее параличе закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным.

Щиточерпаловидная мышца (m. thyreoarytaenoides) начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.

Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим – к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается.

Голосовая мышца (m. vocalis) - трехглавая, составляет основную массу голосовой складки; начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща.

По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняется упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.

ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ

Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией шеи, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают мышцы (m. sternothyroideus et m. sternohyoideus). Переднебоковая поверхность гортани прикрыта грудиноподъязычной мышцей, а под ней располагаются грудинощитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сзади гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани осуществляется двумя артериями:

Верхней гортанной (а. laryngea superior);

нижней гортанной (а. laryngea inferior).

Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии (а. thyreoidea superior), которая, в свою очередь, отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани (а. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior) артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны. Внутри гортани верхняя гортанная артерия делится на более мелкие ветви, где от нее отходит еще одна ветвь – средняя гортанная артерия (а. laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки.

Нижняя гортанная артерия является ветвью нижней щитовидной артерии (а. thyreoidea inferior), которая берет начало от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis).

Венозный отток обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену (v. laryngea superior) во внутреннюю яремную вену (v. jugularis interna), каудально – через нижнюю щитовидную вену (v. laryngea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Лимфатическая система гортани делится на:

Верхний отдел;

области вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосудами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль глубокой яремной вены.

Лимфатические сосуды нижнего отдела проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лимфатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шейными лимфатическими узлами, расположенными вдоль глубокой яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пре- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клиническое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани с медиастинальными лимфатическими узлами.

Иннервация мускулатуры гортани обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:

Верхним гортанным нервом (n. laryngeus superior);

нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).

Верхний гортанный нерв является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела узла блуждающего нерва (ganglion nodosum n. vagi). Позади большого рожка подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь (r. externus), двигательную, иннервирующую перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь (r. internus), проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране; она дает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.

Нижний гортанный нерв (n. recurens) смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани за исключением перстнещитовидной мышцы и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый – в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани,

отдавая на своем пути многочисленные ветви трахее и пищеводу, при этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый – лежит на передней поверхности пищевода слева.

Симпатические нервы отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum).

Полость гортани (cavitas laryngis), по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа (рис. 4.5):

верхний - преддверие гортани (vestibulum laryngis) - расположен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу;

Вход в гортань спереди ограничен надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей и с боков – черпалонадгортанны-

ми складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessus piriformes), которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного синуса имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки, образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной

Рис. 4.5. Этажи гортани: 1 – верхний; 2 – средний; 3 – нижний

артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, которые соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называются язычно-надгортанными углублениями, или валлекулами (valleculae epiglotticae). На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхняя пара называется складками преддверия (plica vestibularis), нижние – голосовыми складками (plica vocalis). Длина голосовых складок у новорожденных составляет 0,7 см; у женщин – 1,6-2 см; у мужчин – 2-2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибулярными складками имеются углубления – гортанные (морганиевы) желудочки (ventriculi laryngis), в которых кнаружи и кпереди имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки гортанных желудочков находится скопление лимфаденоидной ткани, которые иногда называют гортанными миндалинами, а при их воспалении соответственно – гортанная ангина. Ширина просвета (голосовой щели между голосовыми складками в задней трети) гортани у мужчин составляет около 15-22 мм, у женщин – 13-18 мм, у ребенка 10 лет – 8-11 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпаловидные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстланы многослойным плоским эпителием, что важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.

4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

Трахея (tracheae) – это полая цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV-V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10-13 см. Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соединены соединительнотканной мембраной – перепончатой частью стен-

Рис. 4.6. Скелет трахеи

ки трахеи (paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в своем составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях – продольные и поперечные гладкие мышечные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пределах 10- 22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilagines trachealis) связаны между собой посредством кольцевидных связок (lig. annularia). Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой,

покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием. В подслизистом слое расположены смешанные железы, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. С внутренней стороны трахеи в месте ее разделения на два главных бронха образуется выступ полулунной формы – место соединения медиальных стенок главных бронхов – трахейная шпора (carina trachea).

Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый – под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

ТОПОГРАФИЯ ТРАХЕИ

Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cricotrachaele). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков – ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи находится плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия (рис. 4.7).

В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева – дуга аорты, левая сонная и подключичная

Рис. 4.7. Топография трахеи: 1 – щитовидная железа; 2 – общая сонная артерия; 3 – дуга аорты; 4 – вилочковая железа; 5 – блуждающий нерв

артерии, левый возвратный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей располагается вилочковая железа.

Кровоснабжение трахеи осуществляется с помощью нижней щитовидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за

счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae).

В иннервации трахеи принимают участие возвратный и блуждающий нервы (n. vagus) и трахеальные ветви нижнего гортанного нерва (n. laryngeus inferior). Симпатическое влияние представлено нервами, отходящими от симпатического ствола (truncus sympathicus).

Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфоузлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими узлами гортани, верхними глубокими шейными и передними медиастинальными узлами.

Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23-25 см, а ширина – от 15 до 20 мм.

В пищеводе различают три отдела:

Грудной;

Брюшной.

Шейный отдел простирается от уровня VI шейного позвонка до грудного позвонка, его длина колеблется от 5 до 8 см. Спереди границей с грудным отделом является уровень яремной вырезки.

Грудной отдел имеет наибольшую длину – 15-18 см и заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatus esophageus).

Брюшной отдел имеет 1-3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два в сагиттальной и два во фронтальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловливают существование второго сужения пищевода. Третье сужение - в месте прохождения через hiatus esophageus (рис. 4.8).

В шейном отделе с боков к пищеводу близко прилежат общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. В грудном отделе на уровне IV-V грудных позвонков пищевод проходит рядом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой доли печени.

Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая), средний (мышечный) и наружный (соединительнотканный).

Иннервация пищевода осуществляется за счет пищеводного сплетения (plexus esophagealis).

Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осуществляется нижней щитовид-

Рис. 4.8. Физиологические сужения пищевода

ной артерией (a. thyroidea inferior), в грудном отделе – пищеводными и бронхиальными артериями (aa. esophageae, bronchiales), в брюшном отделе – левой желудочной артерией (a. gastrica sinistra), нижней левой почечной артерией (a. phrenica inferior sinistra).

4.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.

Дыхательная функция - гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы – трахею, бронхи и легкие. Голосовая щель при вдохе расширяется, причем размеры голосовой щели различны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

Открываниеголосовойщели происходитрефлекторно.Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке, от которых импульсация по афферентным волокнам верхнегортанного нерва через блуждающий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, – межреберных и мышц диафрагмы.

Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9):

Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок);

Третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности – тактильной, температурной, химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие дыхательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны гортани (указаны стрелками)

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом.

Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образному выражению В.И. Воячека,

имеется слаженно действующий механизм железнодорожной стрелки. Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгортанник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные синусы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибулярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

В механике воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отдела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) полость рта, глотки носа и околоносовых пазух, в которых происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней челюсти, губ, нёба и щек (верхний резонатор).

Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и отклонения кверху наступает фаза

возврата, и голосовая щель вновь смыкается. Затем цикл повторяется, при этом происходит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одновременно вибрируют сами голосовые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам – определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию стальной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воздуха в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука – грудному регистру. Название это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.

В отличии от этого при фальцете голосовая щель не полностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилением проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью, поэтому звук высокий, но слабее грудного.

Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота, в свою очередь, – с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время полового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек – в сопрано или контральто. Полости рта и носа,

являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зависят от пола и возраста, отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.

Физиологическая роль пищевода - проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подготовленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотательный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пищевой комок, продвигаясь по грушевидным синусам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежащий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4-5 с.

Глотание – это сложнорефлекторный акт. Сокращение мускулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры головного мозга и блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов глотки и слизистой оболочки пищевода.

Гортань (larynx) имеет сложное строение, что обусловлено присутствием хрящей, связок, многочисленных мышц и суставов. Гортань располагается у взрослого человека между IV и VI шейными позвонками по средней линии шеи. Вверху она граничит с подъязычной костью, внизу продолжается в трахею, сзади сращена с клетчаткой, сообщается с полостью глотки, спереди покрыта мышцами (относящимися к мышцам ниже подъязычной кости), фасциями и кожей. Ее более крупный щитовидный хрящ легко прощупывается на шее и выступает у мужчин в виде prominentia laryngea (выступ гортани).

Хрящи гортани . Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) (рис. 292) располагается впереди других хрящей гортани. Он состоит из гиалинового хряща, имеющего две пластинки, соединенные друг с другом под углом. У мужчин угол щитовидного хряща равняется почти 90°, у женщин он тупой - 110°. На верхнем крае щитовидного хряща имеется верхняя вырезка (incisura thyroidea superior), на нижнем крае - нижняя вырезка (incisura thyroidea inferior). На его правой (lamina dextra) и левой (lamina sinistra) пластинках находятся верхние (cornua superiora) и нижние (cornua inferiora) рога. Последние имеют суставные площадки для сочленения с перстневидным хрящом. На передней поверхности в направлении от основания верхних рогов к середине нижнего края правой и левой пластинок щитовидного хряща проходит косая линия (linea obliqua). В щитовидном хряще после 35 лет возникают ядра окостенения.

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) окружен с боков и спереди щитовидным хрящом и напоминает по своей форме перстень. Обращенная кпереди часть имеет форму узкой дуги (arcus), а кзади хрящ расширен в виде пластинки (lamina cartilaginis). На более выступающих точках боковых поверхностей верхнего отдела пластинки перстневидного хряща имеются парные суставные поверхности для соединения с щитовидным и черпаловидным хрящами (рис. 291).

291. А. Черпаловидные и рожковидные хрящи (cartilagines arytenoideae et corniculatae). 1 - apex; 2 - colliculus; 3 - fovea triangularis; 4 - processus vocalis; 5 - fovea oblongata; 6 - processus muscularis; 7 - cartilagines corniculatae. Б. перстневидный хрящ (cartilago): 1 - facies articularis arytenoidea; 2 - lamina; 3 - facies articularis thyroidea; 4 - arcus.

Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) (рис. 291) парный, треугольной формы, сочленяется с суставной площадкой верхнего края пластинки перстневидного хряща. Его нижняя часть расширена и содержит два отростка: голосовой (processus vocalis), направленный вперед, и мышечный (processus muscularis), обращенный латерально под прямым углом к голосовому отростку. С латеральной стороны между голосовым и мышечным отростками есть треугольная ямка (fovea triangularis) для прикрепления голосовой мышцы (m. vocalis).

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis), непарный, представляет собой листовидной формы тонкую эластическую пластинку, легко сгибающуюся при закрытии входа в гортань. Хрящ расширенным концом обращен вверх, а суженным стебельком (petiolus) прикрепляется к щитовидному хрящу ниже верхней вырезки.

Рожковидный (cartilago corniculata) и клиновидный (cartilago cuneiformis) хрящи располагаются в черпаловидно-надгортанной складке. Оба хряща незначительных размеров, а иногда отсутствуют.

Соединения хрящей гортани (рис. 292). Смещение хрящей гортани в отношении друг друга происходит в суставах.

292. Связки и суставы гортани. 1 - cornu majus ossis hyoidei; 2 - cartilago triticea; 3 - cornu superius; 4 - lamina dextra; 5 - cartilago arytenoidea; 6 - lig. cricoarytenoideum posterius; 7 - lig. ceratocricoideum posterius; 8 - lig. ceratocricoideum laterale; 9 - lig. vocale; 10-cartilago corniculata; 11 - lig. thyrohyoideum; 12 - membrana thyrohyoidea; 13 - epiglottis.

Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) парный, имеет плоскую форму, образован суставными площадками нижнего рога щитовидного и перстневидного хрящей. Капсула сустава сильно натянута и укреплена перстнещитовидной связкой (lig. cricothyroideum).

Движения в суставах возможны вокруг фронтальной оси, что способствует сближению или расхождению перстневидного и щитовидного хрящей.

Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован суставными площадками верхнего края пластинки перстневидного хряща и основанием черпаловидного хряща. Сустав укрепляется одноименной связкой. Движение совершается вокруг вертикальной оси. В результате происходит отведение или приведение голосового отростка к средней линии гортани.

В гортани, помимо указанных выше суставов, имеются еще соединения типа синдесмоза, где также выделяются следующие связки.

Эластический конус (conus elasticus) сформирован за счет гипертрофии эластических волокон подслизистого слоя гортани и представляет часть перстневидно-щитовидной связки (lig. cricothyroideum). Эти волокна заполняют пространство справа и слева между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща, верхним краем перстневидного хряща и голосовыми отростками черпаловидного хряща. Верхний край конуса обращен к средней линии и выделяется в самостоятельную голосовую связку, а нижний - находится ниже и латеральнее. Поэтому при рассмотрении голосовой щели сверху создается впечатление о коническом образовании (рис. 293).

293. Эластический конус и четырехугольная мембрана.
1 - membrana quadrangularis; 2 - lig. vestibular; 3 - lig vocale; 4 - conus elasticus; 5 - cartilago cricoidea.

Голосовая связка (lig. vocale) парная, натянута между голосовым отростком черпаловидного хряща и углом щитовидного хряща, представляет верхний край эластического конуса. Длина и толщина голосовых связок зависят от возраста, пола и величины гортани. У мужчин длина голосовой связки 20-24 мм, у женщин - 18-20 мм.

Четырехугольная мембрана (membrana quadrangularis) представляет также усиленный эластическими волокнами подслизистый слой, расположенный в области края надгортанника и внутреннего края черпаловидного хряща.

Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea) располагается вне гортани. За счет этой связки гортань подвешивается к подъязычной когти.

Мышцы гортани . Все мышцы гортани поперечнополосатые (скелетные) и функционально находятся под контролем сознания человека. Они изменяют ширину голосовой щели и степень упругости голосовых связок, что осуществляется группой мышц, относящихся к устанавливающему (mm. cricoarytenoidei posterior et lateralis, thyroepiglotticus, arytenoideus, aryepiglotticus) и напрягающему (mm. cricothyroideus, thyroarytenoideus, vocalis) аппарату.

Мышцы устанавливающего аппарата гортани . 1. Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior) парная, сильная, имеет треугольную форму. Это единственная мышца, которая расширяет голосовую щель. Начинается широко от задней поверхности пластинки перстневидного хряща, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща (рис. 294).

294. Мышцы гортани сзади. 1 - m. aryepiglotticus; 2 - m. arytenoideus obliquus; 3 - m. arytenoideus transversus; 4 - m. cricothyroideus; 5 - m. cricoarytenoideus posterior.

Функция. Смещает медиально мышечный отросток черпаловидного хряща, приводя к расширению голосовой щели (см. рис. 297). Это движение совершается при каждом вдохе.

2. Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) парная, развита слабее, чем предыдущая. Начинается на верхнем крае дуги перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща (см. рис. 296).

Функция. Смещает мышечный отросток черпаловидного хряща вперед, а голосовой отросток приближается к средней линии гортани. Наступает сужение голосовой щели (см. рис. 297).

3. Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) - парная, широкая и тонкая пластинка. Начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща и заканчивается в крае надгортанника.

Функция. Расширяет вход в гортань, удерживает надгортанник в вертикальном положении и является антагонистом m. aryepiglotticus.

4. Черпаловидные мышцы (mm. arytenoidei) непарные, располагаются позади черпаловидных хрящей. Часть мышечных пучков имеет поперечное положение (m. arytenoideus transversus) и косое направление (m. arytenoideus obliquus).

Функция. Сближают черпаловидные хрящи, суживают вход в гортань.

5. Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) начинается от верхушки черпаловидного хряща и, проходя в толще одноименной складки, прикрепляется к краю надгортанника.

Функция. Суживает вход в гортань, опускает надгортанник, является антагонистом m. thyroepiglotticus.

Мышцы напрягающего аппарата гортани . 1. Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) парная, треугольная. Начинается от дуги перстневидного хряща, прикрепляется к нижнему краю щитовидного хряща (рис. 295).

295. Мышцы гортани (по Р. Д. Синельникову). 1 - m. cricothyroideus (pars recta); 2 - m. cricothyroideus (pars obliqua); 3 - membrana thyrohyoidea; 4 - os hyoideum; 5 - epiglottis.

296. Мышцы гортани. Правая пластинка щитовидного хряща удалена. 1 - membrana quadrangularis; 2 - m. thyroepiglotticus; 3 - m. thyroarytenoideus; 4 - m. cricoarytenoideus lateralis; 5 - m. cricoarytenoideus posterior; 6 - processus muscularis; 7 - m. aryepigl6tticus.

297. Схема движения хрящей гортани.

А - m. cricothyroideus не сокращена; 1 - cartilago thyroidea; 2 - lig. vocale; 3 - cartilago cricoidea; 4 - m. cricothyroideus; 5 - cartilago arytenoidea. Б - перстневидно-щитовидные мышцы сокращены. Черпаловидные хрящи отклонены назад. Голосовые связки напряжены. В - гортань на поперечном разрезе. Сокращение m. thyroarytenoideus и m. cricoarytenoideus lateralis смещает голосовые отростки черпаловидных хрящей к середине, что вызывает сужение голосовой щели; 1 - cartilago thyroidea; 2 - m. cricoarytenoideus lateralis; 3 - m. cricoarytenoideus posterior; 4 - m. thyroarytenoideus; 5 - lig. vocale; 6 - rima glottidis. Г - гортань на поперечном разрезе. Сокращение m. cricoarytenoideus posterior отводит голосовые отростки, что расширяет голосовую щель.

Функция. Вызывает движение по фронтальной оси в одноименном суставе, что приводит к сближению щитовидного и перстневидного хрящей. В результате этого движения пластинка перстневидного хряща с прикрепленными к ней черпаловидными хрящами отходит назад, что приводит к натяжению голосовых связок (рис 297, Б).

2. Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus) парная, квадратной формы, начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща (рис. 296).

3. Голосовая мышца (m. vocalis) представляет внутренние пучки щиточерпаловидной мышцы. Начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, затем, прилегая к наружной поверхности голосовой связки, достигает голосового отростка черпаловидного хряща. Часть пучков начинается непосредственно от голосовой связки.

Все мышцы гортани иннервируются двигательной и чувствительной частями блуждающих нервов. Парасимпатические волокна блуждающих нервов иннервируют только слизистые железы гортани.

Полость гортани (cavum laryngis) имеет вход (aditus laryngis), ограниченный спереди надгортанником, по бокам - черпало-надгортанными складками, сзади - черпаловидными хрящами и складкой слизистой оболочки между ними. В полости различают: преддверие (vestibulum laryngis), щель преддверия (rima vestibuli), голосовую щель (rima glottidis) и подголосовую полость (cavum infraglotticum) (рис. 298).

298. Гортань на фронтальном разрезе (по Р. Д. Синельникову).

1 - vestibulum laryngis;
2 - tuberculum epiglotticum;
3 - plica vestibularis;
4 - plica vocalis;
5 - m. thyroarytenoideus;
6 - cartilago cricoidea;
7 - cavum infraglotticum;
8 - gl. thyroidea;
9 - rima glottidis;
10 - ventriculus laryngis;
11 - rima vestibuli.

Преддверие гортани представляет расширенную часть, занимающую площадь от входа в гортань и до складок преддверия (plicae vestibulares). Слизистая оболочка преддверия и нижней части покрыта многорядным мерцательным эпителием. Складки преддверия сформированы из слизистой оболочки, имеющей слизистые железы и утолщенные эластические волокна, образующие связку (lig. vestibulare). Между этими связками формируется щель преддверия, имеющая практически постоянный просвет.

Наиболее суженный отдел гортани ограничен сверху складками преддверия, а внизу голосовыми складками (plicae vocales). Просвет голосовой щели постоянно изменяется при дыхании и звукообразовании за счет мышц гортани. Rima glottidis имеет две части: межперепончатую (pars intermembranacea) и ограниченную голосовыми связками (plica vocalis) и занимает 3/4 передней части голосовой щели. Межхрящевая часть (pars intercartilaginea) располагается в задней части голосовой щели и образована голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Поэтому голосовая щель, как правило, имеет при спокойном дыхании форму треугольника, а при форсированном вдохе приобретает форму неравномерного ромба. При образовании звуков межперепончатая часть суживается и представляет щель, а межхрящевая - формирует треугольник.

Между преддверной и голосовыми складками располагается (парный) желудочек гортани (ventriculus laryngis), выполняющий роль резонатора. У обезьян желудочки гортани сильно развиты и достигают защечных мешков. Нижняя, расширенная, часть полости гортани, ограниченная перстневидным хрящом, продолжается в трахею.

Возрастные особенности . У новорожденных гортань короткая и широкая, расположена выше, чем у взрослого, т. е. на уровне IV шейного позвонка. Угол щитовидного хряща развернут до 130° и уменьшается к периоду полового созревания. Пластинка перстневидного хряща откинута более кзади, что отражается и на переднезаднем размере гортани. Только к 4 годам полость гортани принимает более округлую форму. Надгортанник короток, с вогнутыми к середине краями. Он уплощается начиная с 3 лет. Размеры гортани заметно увеличиваются на первом году жизни, между 10- 12 годами и в период полового созревания. Мужская гортань по сравнению с женской имеет больший переднезадний размер.

Клиническая анатомия гортани

Гортань (larynx)-конечный отдел верхних дыхательных путей, расположенный в переднем отделе шеи под подъязычной костью кпереди от позвоночника. У взрослых гортань по расположению соответствует C IV - C VI , у детей - С III - C IV , у стариков она опускается до C VII . Это необходимо учитывать при определении уровня трахеостомии. Так, у детей производят нижнюю трахеостомию, поскольку у них для рассечения доступны более низко расположенные хрящи трахеи. Такой подход предпочтителен потому, что чем дальше разрез от хрящей гортани, тем успешнее пройдет деканюляция. Взрослым производят верхнюю трахеостомию.

Гортань граничит с подъязычной костью, языком, нижней челюстью, трахеей, пищеводом, сосудисто-нервным пучком шеи. Все эти образования подвижны, поэтому гортань подвижна. Она совершает движения при дыхании, глотании, разговоре. При глотании гортань значительно поднимается, при вдохе слегка опускается, при выдохе приподнимается. В случаях поражения гортани злокачественной опухолью и прорастания опухоли в окружающие ткани, особенно в костные образования, гортань ставится неподвижной.

Позади гортани находится гортанный отдел глотки (hypopharynx). Начиная с уровня перстневидного хряща (C VI) глотка переходит в пищевод, поэтому инородные тела, попавшие в гортанный отдел глотки и начальную часть пищевода, могут вызвать явления стеноза, особенно у детей.

Гортань, будучи своеобразным музыкальным инструментом, вместе с тем построена по принципу аппарата движения, поэтому в ней различают скелет в виде хрящей, его соединения в виде связок и суставов, а также мышцы, приводящие в движение хрящи, вследствие чего изменяются величина голосовой щели и степень натяжения голосовых складок. С боков гортань граничит с крупными сосудами и нервами шеи: общей сонной артерией, внутренней яремной веной, блуждающим и симпатическим нервами. В связи с этим травмы гортани могут сопровождаться опасными для жизни кровотечениями, парезами и параличами мышц гортани, которые приводят к нарушению дыхательной и голосовой функции. Это также обусловливает необходимость соблюдать большую осторожность при струмэктомии и удалении лимфатических узлов.

Снаружи гортань покрыта довольно равномерным слоем подкожной жировой клетчатки и кожей, которая в области гортани тонка и легко смещается. При ощупывании шеи вверху определяется твердое образование - подъязычная кость, непосредственно под ней по средней линии расположена вырезка щитовидного хряща. Далее прощупывается углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, соответствующее конической (перстнещитовидной) связке. В этом месте в экстремальных ситуациях производят операцию горлосечения - коникотомию. Ниже этой связки определяется твердое округлое образование - перстневидный хрящ, далее книзу начинается трахея.

Размер гортани зависит от пола, возраста и индивидуальных особенностей человека. У мужчин она примерно на 30% больше, чем у женщин. Хрящи женской гортани имеют меньшую толщину. Наибольшие различия между мужской и женской гортанью выражаются в величине переднезаднего размера.

Скелет гортани составляют хрящи. Различают три одиночных (перстневидный, щитовидный и надгортанник) и три парных (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хряща (рис. 1).

Рис. 1. Связки и суставы гортани, вид сзади

1. Epiglottis 2. Cornu majus ossis hyoidei 3. Cartilago triticea 4. Cornu superius cartilaginis thyroidae 5. Cartilago thyroidea 6. Cartilago arytenoidea 7. Lig. cricoarytenoideum posterius 8. Lig. ceratocricoideum 9. Cartilagines trachleales 10. Paries membranaceus trachea 11. Cartilago cricoidea 12. Articulatio cricothyroidea 13. Cornu inferius cartilaginis thyroidae 14. Articulatio cricoarytenoidea 15. Processus muscularis 16. Processus vocalis 17. Lig.thyroepiglotticum 18. Cartilago corniculata 19. Lig.thyrohyoideum laterale 20. Membrane thyrohyoidea

Перстневидный хрящ (cartilage cricoidea) является основой гортани. По форме он напоминает перстень, расширенная часть которого - пластина (lamina) - обращена кзади, а узкая дуга (arcus) - кпереди. Суставные площадки, имеющиеся на боковых поверхностях хряща, служат для сочленения с нижними рогами щитовидного хряща, расположенные на верхней грани расширенной части перстневидного хряща - для соединения с черпаловидными хрящами.

Щитовидный хрящ (cartilage thyroidea) состоит из двух пластин, соединенных под углом, открытым кзади, и находится над перстневидным хрящом. Между пластинами имеются вырезка (incisura thyroidea superior). С каждой стороны от задней части пластин отходят верхние и нижние рога (cornu superior et inferior). Верхние рога хряща соединяются с большими рогами подъязычной кости, нижние сочленяются с боковой поверхностью дуги перстневидного хряща. Верхний угол щитовидного хряща покрыт только кожей и фасцией, он хорошо виден у худощавых мужчин и называется кадыком, или адамовым яблоком (pomura Adami).

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или надгортанник (epiglottis), имеет вид лепестка и прикрепляется к щитовидному хрящу в области его вырезки.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae) получили свое название в связи с тем, что напоминают черпак. В черпаловидном хряще различают основание (basis), которое имеет два отростка-наружный мышечный (processus muscularis) и внутренний голосовой (processus vocalis), и верхушку (apex).

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) расположены у верхушки черпаловидного хряща.

Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes) находятся в толще черпалонадгортанных складок (plica aryepiglottica).

Рожковидные и клиновидные хрящи являются сесамовидными. Они укрепляют наружное кольцо гортани. В гортани имеется еще один сесамовидный хрящ в толще латеральных отделов щитоподъязычной мембраны - зерновидный хрящ (cartilage triticea), расположенный в толще связки, соединяющей большие рога подъязычной кости и верхние рога щитовидного хряща.

Щитовидный, перстневидный и черпаловидный хрящи являются гиалиновыми, а надгортанный и мелкие хрящи - эластическими.

В гортани различают два сустава, оба являются парными. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) расположен между боковой поверхностью дуги перстневидного хряща и нижними рогами щитовидного хряща. В этом суставе движения происходят вокруг поперечной оси вращения. При этом щитовидный хрящ наклоняется вперед или назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых складок.

Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarythenoidea) находится между верхней гранью печатки перстневидного хряща и нижней поверхностью черпаловидного хряща. В нем совершаются движения двоякого рода: вращение вокруг вертикальной оси черпаловидного хряща, при этом голосовые отростки сближаются или расходятся, а голосовые связки сближаются или удаляются, и скользящие движения черпаловидных хрящей по верхней грани печатки, при которых хрящи расходятся и сближаются, т. е. голосовая щель расширяется и сужается.

В гортани имеются довольно многочисленные связки.

Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyidea) расположена между большими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща. Мембрана состоит из двух порций - срединной и боковой связок (lig. thyrohyoideum medianum et laterale). С помощью этой мембраны гортань подвешена к подъязычной кости. Через ее боковые отделы проходят сосудисто-нервные пучки гортани, что необходимо учитывать при анестезии верхнего гортанного нерва, его блокаде.

С подъязычной костью связан также надгортанник, который соединен с ней подъязычно-надгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Надгортанник соединен с щитовидным хрящом щитонадгортанной связкой (lig. thyroepiglotticum).

Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань связана с трахеей. Производя трахеостомию, следует помнить, что эту связку и первый хрящ трахеи рассекать не следует, иначе трахеоканюля будет давить на перстневидный хрящ, вызовет его пролежень и в последующем рубцовый стеноз.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка (membrana fibroelastica laryngis). Она состоит из двух частей:

1) четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), верхний край которой представляет собой черпалонадгортанную связку (lig. aryepiglotticum), входящую в состав черпалонадгортанной складки, а нижний край является основой преддверной складки (lig. vestibulare), которая снизу ограничивает преддверие гортани;

2) эластического конуса (conus elasticus), верхний свободный край которого представляет собой голосовую связку (lig. vocale), а передненижние волокна - перстнещитовидную, или коническую, связку (lig. cricothyroideum seu conicum).

Рассечение конической связки - коникотомия - является одной из разновидностей операции горлосечения. Эту операцию производят в экстремальных условиях, а затем в специализированных условиях осуществляют классическую трахеостомию. Оставлять трахеоканюлю между перстневидным и щитовидным хрящами нельзя, так как при этом образуются пролежень хрящей, хондроперихондрит и рубцовый стеноз гортани.

Голосовая связка спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща, сзади - к голосовому отростку черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые расположены параллельно. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна (у взрослых они исчезают). Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в эластический конус.

Срединная и боковые язычно-надгортанные складки (plica glossoepiglotticum medianum et lateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления между срединной и боковыми связками называют валлекулами. В них нередко попадают инородные тела, чаще всего мелкие рыбьи кости.

Мышцы гортани подразделяют на гортанно-скелетные, или наружные, и собственные, или внутренние. Наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Они представляют собой в определенной степени щит гортани, так как располагаются кпереди от нее. Различают две группы наружных мышц гортани. Мышцы первой характеризуются тем, что один их конец прикрепляется к гортани, а другой - к костям скелета. Таких мышц три: грудинощитовидная (m. sterno-thyroideus), грудиноподъязычная (m. sternohyoideus) и щитоподъязычная (m. thyro-hyoideus). Вторая группа также состоит из трех мышц, которые влияют на движение гортани опосредованно, через действие на подъязычную кость. Один конец этих мышц прикрепляется к подъязычной кости, а другой - к какой-либо другой кости скелета. Это следующие мышцы: лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus), шилоподъязычная (m. stylohyoideus) и двубрюшная (m. digastricus). Некоторое участие в движении гортани принимает нижний сжиматель глотки.

Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости, а также ширину голосовой щели, ограниченной голосовыми складками. Они характеризуются тем, что один конец их прикрепляется к одному хрящу гортани, а второй - к другому. Наиболее удобная классификация внутренних мышц гортани разработана М. С. Грачевой (1956), она нашла подтверждение в физиологических исследованиях A. L. Perlman и F. Alipour-Haghighi (1988). В основу классификации положены функциональные особенности внутренних мышц. В соответствии с этой классификацией внутренние мышцы гортани подразделяются следующим образом.

1. Основной расширитель гортани - задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarythenoideus posterior seu posticus), парная. Она начинается от задней поверхности пластины (печатки) перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща, при сокращении тянет мышечный отросток назад и в медиальную сторону. Это способствует тому, что голосовой отросток черпаловидного хряща поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется.

2. Основной суживатель гортани - перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus seu anticus), парная. В ней выделяют две части: прямую (pars recta) и косую (pars obliqua). Мышца одним концом прикрепляется к дуге перстневидного хряща, а другим - к пластине щитовидного хряща (прямая часть) и к его нижнему рогу (косая часть). Мышца наклоняет щитовидный хрящ кпереди, в результате; чего он отдаляется от черпаловидных хрящей. При этом натягиваются голосовые складки и суживается голосовая щель.

3. Мышцы-помощники. Они помогают или основному расширителю, или основному суживателю. За счет реципропной иннервации одни из них сокращаются, а другие одновременно расслабляются. Это происходит автоматически в соответствии с сокращением или расслаблением задней перстнечерпаловидной или, перстнещитовидной мышцы. Если срабатывает основной расширитель, то мышцы-помощники также способствуют расширению голосовой щели, а если действует основной суживатель, то они обусловливают сужение голосовой щели. Эту группу составляют три мышцы: перстнечерпаловидная боковая (m. cricoarythenoideus lateralis), черпаловидная поперечная (m. arythenoideus transversus), черпаловидная косая (m. arythenoideus obliqus).

Перстнечерпаловидная боковая мышца (парная) начинается от боковой поверхности перстневидного хряща, направляется вверх и кзади, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца тянет черпаловидный хрящ вперед и вниз, при этом голосовые отростки и прикрепляющиеся к ним голосовые связки сближаются и голосовая щель суживается.

Черпаловидная поперечная мышца, единственная непарная мышца гортани, натягивается между задними поверхностями черпаловидных хрящей. При сокращении мышцы черпаловидные хрящи сближаются, в результате чего суживается голосовая щель, главным образом в заднем отделе.

Черпаловидная косая мышца (парная) лежит кзади от черпаловидной поперечной мышцы. Черпаловидные косые мышцы тянутся от основания одного черпаловидного хряща к верхушке другого. При этом мышцы пересекаются друг с другом под острым углом. Их сокращение способствует сужению входа в гортань и преддверия гортани.

4. Мышцы, управляющие голосовыми складками. Эти мышцы способствуют расслаблению или напряжению голосовых складок. К этой группе мышц относятся: голосовая (m. vocalis), щиточерпаловидная (m. thyroarythenoideus) и перстнещитовидная (m. cricothyroideus seu anticus).

Голосовая мышца (парная) лежит в толще голосовой складки, тесно прилегая медиально к голосовой связке, а латерально сливается с волокнами щиточерпало-видной мышцы. Голосовая мышца начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, направляясь назад, прикрепляется к латеральной поверхности голосового отростка. При сокращении мышца тянет его кпереди, вследствие чего голосовые складки расслабляются.

Щиточерпаловидная мышца (парная) имеет квадратную форму, начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. При сокращении мышц с той и другой стороны часть полости гортани над голосовыми складками (regio supraglottica) суживается, голосовой отросток подтягивается кпереди, а голосовые складки расслабляются.

Перстнещитовидная мышца напрягает голосовые складки. Н.П. Симановский назвал эту мышцу музыкальной, так как у певцов она обычно гипертрофирована. Он считал, что Перстнещитовидная мышца по отношению к голосовым складкам напоминает колок скрипки. У профессиональных певцов гипертрофия этой мышцы может симулировать увеличение щитовидной железы.

5. Мышцы, управляющие надгортанником. К этой группе относятся черпало-надгортанная (m. aryepiglotticus), черпаловидная косая (m. arythenoideus obliqus) и щитонадгортанная (m. thyroepiglotticus) мышцы.

Черпалонадгортанная мышца (парная) является продолжением косой черпаловидной мышцы, начинается от верхушки черпаловидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. Эта мышца, опуская надгортанник, закрывает вход в гортань. При одновременном сокращении черпалонадгортанной и косой черпаловидной мышц суживается вход в гортань и преддверие гортани.

Щитонадгортанная мышца (парная) расположена сбоку от щитонадгортанной связки, начинается от внутренней поверхности пластины щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника и частично переходит в черпалонадгортанную складку. При сокращении мышца оттягивает надгортанник и открывает вход в гортань, действует как расширитель входа и преддверия гортани.

Полость гортани (cavum laryngis) по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена (рис. 2).

Вход в гортань (aditus laryngis) ограничен спереди надгортанником, сзади -верхушками черпаловидных хрящей со складкой слизистой оболочки между ними (plica interarythenoidea), с боков - складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпаловидными хрящами, - черпалонадгортанными (plica aryepiglottica). По бокам черпалонадгортанных складок находятся грушевидные карманы (recessus piriformis), которые являются частью глотки. Позади гортани они переходят в пищевод. Грушевидные карманы, как и валлекулы, - нередкая локализация инородных тел (обычно рыбьи, реже мясные кости). Застой слюны в грушевидных карманах может свидетельствовать о нарушении проходимости пищевода, в частности в случае попадания в него инородных тел.

Слизистая оболочка гортани выстлана многорядным мерцательным эпителием, кроме голосовых складок, язычной поверхности надгортанника и межчерпаловидной области, где эпителий многослойный плоский. Рак гортани чаще всего возникает именно в этих отделах. Слизистая оболочка гортани соединяется с хрящами с помощью фиброзно-эластической мембраны гортани (membrana fibroelastica laryngis), которая является подслизистой основой. Волокнисто-эластическая мембрана состоит из двух частей - четырехугольной мембраны и эластического конуса. В области надгортанника и голосовых складок слизистая оболочка плотно спаяна с подлежащими тканями. В других местах (черпаловидные хрящи, грушевидные карманы, подголосовая полость) под слизистой оболочкой имеется слой рыхлой клетчатки, вследствие чего здесь могут возникать отеки.

Различают три этажа гортани: верхний, средний и нижний. Верхний, или преддверие гортани (vestibulum laryngis), простирается от входа в гортань до преддверных (вестибулярных) складок (plica vestibularis). В толще вестибулярных складок расположена малоактивная в функциональном отношении мышца Симановского-Рюдингера (m. ventricularis), обеспечивающая смыкание вестибулярных складок. Эта мышца участвует в образовании ложного голоса в случае нарушения подвижности голосовых складок.

Средний отдел гортани соответствует голосовым складкам, между которыми образуется голосовая щель (rima glottidis) - самая узкая часть гортани. В ней различают две части: переднюю, межперепончатую (pars intermembranacea), образующуюся между свободными краями голосовых складок, и заднюю, межхрящевую (pars intercartilaginea), более широкую, располагающуюся между голосовыми отростками черпаловидных хрящей.

Нижний отдел - подголосовая полость (cavum infraglotticum); книзу он конически расширяется и переходит в полость трахеи. Особенности строения этого этажа гортани заключаются в том, что под слизистой оболочкой расположена рыхлая соединительная ткань, вследствие чего здесь нередко возникают отеки, особенно часто у детей младшего возраста. Отек и инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя подголосовой полости - один из основных компонентов обструкции дыхательных путей при остром ларинго-трахеите у детей.

Углубление между преддверной и голосовой складками называется гортанным желудочком (ventriculum laryngis). Это рудиментарные образования голосовых, или горловых, мешков обезьян, у которых они продолжаются под кожу и служат резонаторами. В патологии наблюдаются воздушные кисты гортани, которые исходят из гортанных желудочков, если при этом образуется клапанный механизм.

В подслизистом слое расположены смешанные серозно-слизистые железы, которые в большом количестве находятся в гортанных желудочках, преддверных складках и подголосовой полости. В области надгортанника и черпаловидных хрящей желез немного, а в голосовых складках они отсутствуют.

В гортани, а также в гортанном отделе глотки имеется лимфаденоидная ткань, которая располагается в гортанных желудочках, грушевидных карманах и валлекулах. Наибольшее скопление этой ткани находится в гортанных желудочках (folliculi limphatici laryngei) - тaк называемая гортанная миндалина. Воспаление лимфаденоидной ткани гортани называется гортанной ангиной.

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхняя и нижняя щитовидные артерии (аа. thyroidea superior et inferior) - ветви соответственно наружной сонной артерии и щитошейного ствола. От верхней щитовидной артерии отходят верхняя и средняя гортанные артерии (аа. laryngeae superior et media), от нижней щитовидной - нижняя гортанная артерия (a. laryngea inferior).

Венозный отток осуществляется через сплетения и одноименные вены во внутреннюю яремную вену.

Лимфатическая система гортани состоит из двух отделов, которые отделены друг от друга голосовыми складками. Верхний более развит, отток из него происходит в шейные лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены, из нижнего - в узлы, расположенные перед перстнещитовидной связкой или на перешейке щитовидной железы вдоль внутренней яремной вены, и трахеальные узлы. Верхняя и нижние сети анастомозируют между собой через немногочисленные сосуды голосовых складок. В связи с тем что верхний отдел лимфатической системы гортани развит лучше, при раке верхнего этажа гортани метастазы возникают раньше и чаще. При экстирпации гортани обычно резецируют перешеек щитовидной железы, так как часто метастазы образуются в лимфатических узлах, расположенных на нем.

Симпатическую иннервацию гортань получает от симпатического ствола (truncus sympalhicus). Симпатические нервы гортани отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum).

Парасимпатическая иннервация гортани осуществляется за счет блуждающего нерва. От узловатого ганглия (ganglion nodosum) отходит верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) - смешанный нерв, состоящий из двух ветвей:

а) внутренней (ramus internus), которая проникает в гортань через щито- подъязычную мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки полости гортани до голосовой щели;

б) наружной (ramus externus), двигательная часть верхнего гортанного нерва, которая иннервирует всего одну внутреннюю мышцу гортани - перстнещитовидную - и нижний сжиматель глотки.

Все остальные мышцы гортани иннервируются возвратным гортанным нервом (n. laryngeus recurrens), ветвью которого является нижний гортанный нерв (n. laryngeus inferior). Этот нерв содержит и чувствительные волокна, идущие к нему от верхнего гортанного нерва через петлю Галена, которые осуществляют чувствительную иннервацию слизистой оболочки ниже голосовых складок. Слизистая оболочка задних отделов голосовых складок получает чувствительную иннервацию от верхнего гортанного нерва, а передних - от нижнего. Таким образом, оба нерва смешанные, однако верхний гортанный нерв преимущественно чувствительный, а нижний - преимущественно двигательный. Важно и то, что основной суживатель и основной расширитель гортани получают иннервацию от разных нервов.

Гортанные нервы имеют сложное внутриствольное строение: они содержат не только безмякотные и мякотные волокна различного калибра (расположенные в верхнем гортанном нерве в виде кабеля, а в нижнем - в виде внутриствольного сплетения), но также нервные клетки и их скопления [Солдатов И. Б., 1948, 1952].

Двигательная иннервация гортани может нарушаться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва по протяжению, в грудной полости, опухолью средостения или верхушки легкого, аневризмой аорты, увеличенными узлами средостения. При этом наблюдается характерная ларингоскопическая картина: половина гортани ограниченно подвижна или неподвижна.

Чувствительные нервные волокна распределяются в гортани неравномерно. Согласно данным М. С. Грачевой (1956), в гортани выделяют три рефлексогенные зоны: первая зона - гортанная поверхность надгортанника, края черпалонадгортанных складок, вторая - передняя поверхность черпаловидных хрящей и пространство между их голосовыми отростками, слизистая оболочка голосовых складок, третья - нижний этаж гортани. Первая и вторая рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную функцию, третья - акт фонации

Перстне-щитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea). Щитовидный хрящ своими нижними рожками соединен с боковыми поверхностями дуги перстневидного хряща истинными суставами. Капсулы этих суставов укреплены снаружи связками, которые называются рожко-перстневидными (lig. ceratocricoidea).

Они состоят из боковых и задних связок . Движения в этих суставах осуществляются одномоментно, вследствие чего щитовидный хрящ получает возможность наклоняться вперед или назад.

Перстне-черпаловидный сустав (articulatio crico-arytaenoidea) образуется в месте соединения черпаловидных хрящей с верхней гранью печатки перстневидного хряща. Суставная капсула каждого из этих суставов подкреплена задней перстне-черпаловидной связкой (lig. crico-arytaenoideum posterius). В данном суставе возможны движения черпаловидного хряща не только вокруг вертикальной оси, но и кнаружи, кнутри, назад и вперед.

Находящиеся над верхушками черпаловидных хрящей санториниевы хрящи соприкасаются с первыми посредством черпало-рожкового соединения (synchondrosis arycorniculata).
Связочный аппарат гортани . Средняя перстне-щитовидная, или коническая, связка (lig. cricothyreoideum medium s. conicum) соединяют спереди нижний край щитовидного хряща с верхним краем дуги перстневидного. В эту связку вплетается значительное количество эластических волокон, вследствие чего она приобретает несколько желтоватый цвет. По бокам эта связка распространяется на внутреннюю поверхность гортанных хрящей, частично образуя эластичную прослойку между слизистой оболочкой и вышеупомянутыми хрящами.

Черпало-надгортанная связка (lig. aryepiglotticurn) находится в толще черпало-надгортанных складок.
От обоих санториниевых хрящей вниз, кзади и медиально тянется парная рожко-глоточная связка (lig. corniculopharyngeum). У задней поверхности перстневидного хряща связки с обеих сторон сливаются в одну непарную перстне-глоточную связку (lig. cricopharyngeum s. jugale).

Щито-надгортанная связка (lig. thyreo-epiglotticum) соединяет стебель надгортанного хряща с внутренней поверхностью угла щитовидного хряща в области щитовидной вырезки. Широкая часть надгортанного хряща своей передней поверхностью соединяется с телом подъязычной кости посредством подъязычно-надгортан-ной связки (lig. hyoTepiglotticum), а с корнем языка- язычно-надгортанной связкой (lig. glosso-epiglotticum).

Гортань соединена с подъязычной костью фиброзной широкой подъязычно-щитовидной перепонкой (membrana hyothyreoidea), которая натянута между нижней поверхностью тепа подъязычной кости и верхним краем щитовидного хряща. Наиболее выраженные части перепонки обозначают как подъязычно-щитовидные связки-с реднюю (lig. hyothyreoideum medium) и две боковых (lig. hyothyreoidea lateralia).

Средняя связка лежит спереди, а боковые-от верхних рожков щитовидного хряща тянутся к основанию больших рожков подъязычной кости. В области боковой поверхности подъязычно-щитовидной перепонки с обеих сторон находятся отверстия, через которые проходят верхние гортанные артерия, вена и нерв.

Посредством перстне-трахеальной связки (lig. cricotracheale) гортань соединена с трахеей. Эта связка идет от нижнего края перстневидного хряща к первому кольцу трахеи.

- Вернуться в оглавление раздела " "

Facebook

Twitter

Вконтакте

Одноклассники

Google+