Эрхпг расшифровка. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при диагностике заболеваний поджелудочной железы

Врачи, занимающиеся диагностикой и лечением заболеваний желчевыводящих путей и гепатобилиарного тракта, утверждают, что ЭРХПГ - это такой метод диагностики, который сочетает рентгенографию и эндоскопию, и позволяет выявить причины непроходимости или застоя желчи и панкреатического секрета. Этот комбинированный метод имеет ряд показаний и противопоказаний и требует особой подготовки. Именно о них рассказывает эта статья.

Обследование желчевыделительной системы методом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) был создан в 70-х годах ХХ века. Оно сочетает в себе два метода выявления заболеваний гепатопанкреатодуоденальной системы, в структуру которой входит фатеров сосок (устье с клапаном, которое разграничивает желчные протоки с полостью двенадцатиперстной кишки), непосредственно желчные и панкреатические протоки:

эндоскопию;
рентгенографию.

Чтобы разобраться в сути ЭРХПГ, что такое представляет собой метод, который является достаточно сложной инвазивной процедурой. В процессе осмотра врач вводит в пищеварительный тракт эндоскопическое оборудование, посредством которого проводит визуальный осмотр слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и фатерова соска.

Далее с помощью эндоскопа врач вводит в сосок канюлю (инструмент, выполненный в виде тупоконечной полой трубки или иглы), через которую в протоки подается контрастный раствор. После этого в процесс включается рентгенографическое оборудование. С его помощью выполняется серия снимков, на которых можно рассмотреть состояние протоков поджелудочной железы и желчного пузыря: их размер, ширину просвета, равномерность каналов, участки сужения и присутствие камней.

При необходимости в ходе ЭРХПГ проводятся дополнительные профилактические или терапевтические манипуляции:

сфинктеротомия;
установка стента в суженные протоки;
извлечение небольших камней;
взятие материалов для биопсии.

Современная методика проведения ЭРХПГ позволяет провести диагностику с минимальными рисками. Обследование проводится в кабинете, оборудованном рентгенотелевизионной установкой и эндоскопом с различными инструментами.

Показания и противопоказания

В перечень показаний к ЭРХПГ входят состояния, при которых существует вероятность наличия непроходимости протоков. Кроме того, процедура назначается больным с ранее диагностированных заболеваний, в число которых входит панкреатит, желчнокаменная болезнь, опухолевые процессы желчного пузыря и поджелудочной железы, фистулы и воспаление желчных протоков. Помимо возможности выяснить причину возникновения таких симптомов диагностика позволяет провести манипуляции по устранению непроходимости протоков или несостоятельности фатерова сосочка.

В число противопоказаний к проведению ЭРХПГ входят воспалительные и инфекционные заболевания. Специалисты рекомендуют пациентам с такими диагнозами пройти курс лечения и только после этого пройти диагностику.

Не рекомендуется применять метод ЭРХПГ при наличии или подозрении на кисту поджелудочной железы. Еще одно противопоказания к обследованию - стеноз фатерова сосочка, который будет препятствовать введению контрастного раствора в протоки.

Не подлежат исследованию методом ЭРХПГ больные с тяжелыми патологиями:

легочной и сердечной недостаточностью;
состоянием после инсульта или инфаркта;
сахарным диабетом;
нарушением свертываемости крови.

Больным, которые вынуждены постоянно принимать инсулин и препараты, разжижающие кровь, рекомендуется предварительно откорректировать их дозировку.

Важно! Перед обследованием необходимо сообщить врачу обо всех лекарствах, которые пациент принимал и продолжает принимать в течение недели до начала процедуры.

Как правильно подготовиться

Перед началом процедуры ЭРХПГ врач назначает подготовительное обследование в условиях стационара, в которое включают лабораторные тесты, рентгенографию грудной клетки, электрокардиограмму и УЗИ брюшной полости.

Перед ЭРХПГ Пациенту потребуется пройти тест на переносимость контрастного вещества и местного анестетика. Чтобы снять волнение, врач проводит разъяснительные беседы. Если волнение слишком сильно, за несколько дней до обследования назначают седативные средства.

За день до процедуры

За сутки до начала ЭРХПГ пациенту противопоказано любое перенапряжение или волнение. Особое внимание следует уделить питанию. Еда должна быть легкой и достаточно питательной. В рационе должны преобладать овощные пюре, макароны, белое куриное мясо, светлые бульоны, крупы. Последний прием пищи должен состояться не позднее 18 часов вечера накануне дня обследования. За 2 часа до сна рекомендуется очистительная клизма или прием слабительного средства.

В день исследования

Принимать пищу и воду в день проведения ЭРХПГ нельзя. Для расслабления фатерова сосочка и 12-перстной кишки, замедления перистальтики применяют премедикацию с использованием Атропина, Но-Шпы, Промедола или других препаратов, которые подбирает врач исходя из состояния организма пациента. Для уменьшения чувствительности ротоглотки непосредственно перед обследованием ее орошают Лидокаином или Дикаином, или принимают небольшое количество их раствора внутрь.

Методика проведения

Проводится ретроградная холангиопанкреатография в изолированном кабинете клиники. Перед началом обследования больной укладывается на кушетку, возле которой располагается рентгеновское оборудование и эндоскоп. Пациенту дают местный анестетик или наркоз и вставляют в рот загубник - специальное устройство, которое предупредит сжатие трубки эндоскопа челюстями. Затем врач вводит эндоскоп в ротовую полость и продвигает его по пищеводу и желудку до двенадцатиперстной кишки.

Когда инструмент оказывается возле фатерова сосочка, врач осматривает его на предмет стеноза и, если его нет, начинает процедуру введения контраста. Для этого используют специальные канюли - тонкие тупоконечные трубки для подачи контрастного раствора в протоки. Их вводят в отверстие дуоденального клапана под контролем эндоскопа, после чего вводится специальный раствор, через который не проникают рентгеновские лучи. По мере поступления раствора делают серию рентгеновских снимков. На них будут видны анатомические особенности протоков, наличие в них новообразований и степень заполнения препаратами их просвета.

Важно! Чтобы не произошла перфорация сосочка и протоков, все манипуляции должны быть максимально осторожными и деликатными.

При необходимости врач отщипывает небольшой участок слизистой оболочки для дальнейшего исследования в лаборатории. Большинство пациентов, к которым не применялся общий наркоз, во время проведения процедуры чувствуют дискомфорт различной интенсивности.

Требуется ли анестезия

В большинстве случаев ретроградная холангиопанкреатография проводится с использованием местных обезболивающих или анестетиков. Однако далеко не всегда допускается выполнять процедуру ЭРХПГ таким образом: пациент в ходе обследования может испытывать слишком сильные боли, что затруднит осмотр. При вероятности возникновения сильного дискомфорта рекомендуется использование общего наркоза. Он показан в случаях, если планируется терапевтические вмешательства: удаление конкремента из протока, удаление полипа или другого новообразования.

Больно ли делать ЭРХПГ

При отсутствии общей анестезии выполнение холангиопанкреаторгафии может быть очень дискомфортным, особенно если врачу потребовалось взять биопсию или извлечь камень из протока. Наркоз позволяет полностью устранить дискомфорт - в течение всего обследования методом ЭРХПГ больной будет спать.

Возможные осложнения

В большинстве случаев ретроградная холангиопанкреатография проходит без осложнений. В редких случаях у пациента после процедуры могут завершиться следующими проблемами:

развитием кровотечения;
прободением желчевыводящих протоков;
развитием острого панкреатита или холангита;
инфекционными процессами в желчном пузыре и протоках - для устранения данного осложнения используют антибиотикотерапию в условиях стационара;
аллергические реакции на контраст или анестезию.

Перечисленные осложнения проявляются во время или после процедуры. Избежать опасных последствий помогает пристальное наблюдение за состоянием больного во время обследования и в течение суток после него. Снизить риск развития таких патологий помогает и диета после ЭРХПГ. В основу рациона больных включают блюда, которые не вызывают повышенного газообразования и не содержат травмирующих слизистые оболочки твердые частицы.

Медицинская статистика свидетельствует о ежегодном возрастании пациентов с хроническим панкреатитом. В основе этого заболевания лежит дегенеративно-воспалительный процесс, происходящий в тканях поджелудочной железы. Главной причиной его развития считается моторное расстройство – нарушение оттока пищеварительных ферментов в 12-перстную кишку (дуоденум).

Основной особенностью течения хронического панкреатита является сочетание:

с патологиями желчевыводящих путей и тонкого кишечника;
расстройством белкового, углеводного и водно-солевого обменов;
поступлением в циркулирующую кровь плазменных декапептидов, способствующих расширению сосудов.

Самым характерным признаком панкреатита считаются сильные болезненные ощущения, которые возникают в результате переполнения вирсунгова протока панкреатическим секретом и вовлечения в воспалительный процесс нервных окончаний, которые расположены в железистой ткани. Одним из наиболее достоверных методов диагностирования патологического состояния, при котором сочетаются воспаление поджелудочной железы, дуоденума и желчного пузыря, является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

С помощью этого способа практикующие специалисты могут поставить компетентный диагноз и провести рациональный курс лечебно-профилактических мероприятий, который позволит пациенту избежать хирургического вмешательства. В нашей статье мы хотим предоставить подробную информацию о принципе действия и основных преимуществах ЭРХПГ, показаниях и основных противопоказаниях к применению этой диагностической методики, а также особенностях подготовки к ней и возможных осложнениях.

Суть эндоскопического обследования

Впервые способ сочетанного использования оптической и рентгенологической аппаратуры применили в 1968 году. С того времени методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии была значительно усовершенствована и в настоящее время широко используется для диагностирования и клинического разграничения патологически процессов, которые происходят в пищеварительном тракте.

Для осуществления ЭРХПГ эндоскоп вводят в 12-перстную кишку и прикрепляют его к устью фатерова сосочка (месту соединения желчного и панкреатического протоков), затем в рабочий канал аппарата через специальный зонд подают контрастное вещество, заполняющее протоки, и делают ряд рентгеновских снимков исследуемой зоны

Для проведения осмотра внутренних органов используют эндоскоп с боковым размещением оптического оборудования. Канюля зонда, который вводят через инструментальный канал для заполнения панкреатических и желчевыводящих протоков, изготовлена из плотного пластика и может поворачиваться в различных направлениях – это обеспечивает полное наполнение протоков исследуемых систем рентген-контрастным веществом. Осуществление диагностической процедуры производят в стационарных условиях.

В каких случаях пациенту показана ЭРХПГ, а в каких – противопоказана?

Данный способ обследования считается инвазивным и назначается пациенту только при определенных случаях:

Хронических заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной системы.
Обнаружении на МРТ увеличения размеров и неоднородности структуры поджелудочной железы.
Подозрении на присутствие конкрементов в желчных и панкреатических путях.
Механической желтухе неясной этиологии.
Подозрении на формирование в желчном пузыре и его протоках опухолевидного образования.
Наличии у пациента желчных или панкреатических фистул (свищей).
Периодических обострениях хронического холецисто-панкреатита.
Подозрении на злокачественную опухоль клеток паренхимы поджелудочной железы.
Необходимости выполнения лечебных мероприятий: установки катетера для отвода избыточного количества продукта деятельности гепатоцитов – желчи, удаления из желчевыводящих путей камней, стентирования желчных протоков.

Проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии противопоказано:

при остром панкреатите;
остром ангиохолите (воспалении желчевыводящих путей в результате проникновения в них инфекции из желчного пузыря, кишечника, кровеносных и лимфатических сосудов);
беременности;
остром вирусном гепатите;
стенозирующем дуоденальном папиллите (уменьшении диаметра большого дуоденального сосочка);
стенозе пищевода или 12-перстной кишки;
тяжелых патологических процессах в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания;
инсулинотерапии;
применении антитромботических препаратов (веществ, препятствующих образованию закупорок в кровотоке);
наличии у пациента аллергической реакции на рентгенконтрастное вещество.

В некоторых случаях эндоскопическое исследование вынуждены отменить из-за категорического отказа пациента от диагностики.

Подготовительные мероприятия

После назначения обследования пациента госпитализируют в стационар, где проводят общеклинические и биохимические исследования мочи и крови, флюорографию, электрокардиограмму, ультразвуковую сонографию брюшных органов, пробу на переносимость анестезирующих препаратов и контрастирующего вещества. При необходимости может быть выполнена магнитно-резонансная томография.

Пациент должен поставить врача в известность о возможных аллергических реакциях и о всех принимаемых медикаментах. В некоторых случаях использование некоторых лекарственных препаратов следует отменить или скорректировать их дозировку. Накануне исследования последний прием пищи должен быть не позднее 18.30 и состоять из легкоусвояемых продуктов. Перед сном нужно сделать очистительную клизму и принять успокаивающее средство.

За несколько дней до проведения ЭРХПГ пациент может принимать легкие седативные средства – это поможет успокоить нервную систему и минимизировать выраженное волнение во время диагностической процедуры

В день проведения диагностики завтракать и пить воду запрещено! За полчаса до процедуры пациенту выполняют премедикацию – вводят внутримышечно средства, уменьшающие слюноотделение, болезненные ощущения и сократительную способность мышц желудочно-кишечного тракта:

Атропин;
Метацин;
Платифиллин или Но-шпу;
Промедол;
Димедрол;
Бензогексоний или Бускопан.

Порядок выполнения обследования

Для облегчения введения эндоскопа ротоглотку обрабатывают местными анестетиками – Лидокаином или Дикаином. После появления чувства онемения, пациента укладывают на спину, вставляют в ротовую полость загубник, просят больного сделать глубокий вдох и вводят в пищевод эндоскопический зонд. Квалифицированный специалист продвигает прибор к 12-перстной кишке и тщательно изучает ее слизистые покровы.

Затем эндоскоп подводится к фатерову сосочку, проводится осмотр его ампулы и выполняется процесс канюляции – введение контраста в систему желчевыводящих и панкреатических путей через специальный катетер. После заполнения протоков веществом осуществляют серию рентген-снимки. При обнаружении стеноза, конкрементов или других патологических процессов, пациенту выполняются соответствующие хирургические манипуляции:

эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – малоинвазивная операция по устранению патологии большого дуоденального сосочка;
биопсия измененных участков тканей.

После удаления эндоскопа, больного транспортируют в палату. Продолжительность диагностики составляет около 1 часа. При дополнительных исследованиях или лечебных манипуляциях процедура может длиться около двух часов – в этом случае пациенту повторно вводят седативные и обезболивающие препараты.

Действия после диагностики

После процедуры пациент должен находиться под наблюдением медицинских сотрудников гастроэнтерологического отделения для исключения возникновения возможного осложнения – внутреннего кровотечения или перфорации (сквозного нарушения целостности стенки кишечника). Почти у 5% пациентов, после проведения эндоскопического обследования в тканях поджелудочной железы, развивается воспалительный процесс.

Этому явлению способствует:

наличие острого панкреатита в анамнезе пациента;
возникающие сложности с канюляцией большого дуоденального сосочка;
необходимость повторного ведения в протоки рентгенконстатирующего вещества.

По завершению ЭРХПГ врач-диагност составляет заключение – детально описывает все выявленные изменения и выполненные манипуляции, итоговые данные передаются специалисту, направившему пациента на обследование

Около 1% больных может столкнуться с таким нежелательным последствием диагностической процедуры, как внутреннее кровотечение – чаще всего оно появляется после проведения хирургических манипуляций. К его возникновению предрасполагают нарушения свертывания крови и небольшие размеры устья фатерова сосочка. Если на протяжении 3-х дней после проведения ЭРХПГ, пациент ощущает боли в животе, кашель, озноб, тошноту (вплоть до рвоты) – нужно срочно вызвать скорую помощь, эти проявления считаются клиническими признаками осложнений диагностики.

В течение некоторого времени, после окончания диагностической эндоскопии, пациент может испытывать болезненные ощущения в горле, тяжесть и вздутие в животе, при удалении опухолевидного образования каловые массы могут иметь темный оттенок. Эти симптомы не считаются проявлениями осложнений и спустя несколько дней проходят самостоятельно. Дискомфорт в гортани можно купировать с помощью леденцов от болей в горле.

В завершении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что грамотно проведенное эндоскопическое обследование гепатопанкреатодуоденальной системы не является опасной для жизни пациента медицинской манипуляцией. Квалифицированные специалисты утверждают, что возникновение возможных нежелательных последствий диагностической процедуры можно свести к минимуму, если пациент будет беспрекословно выполнять все рекомендации врачей.

ГЛАВА 77. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ (ЭРХПГ)

1. В чем заключается разница между диагностической и лечебной ЭРХПГ? Диагностическая ЭРХПГ представляет собой контрастирование желчных протоков и протока поджелудочной железы, осуществляемое через большой дуоденальный (фатеров) сосочек (или иногда через малый дуоденальный сосочек). Кроме того, при проведении ЭРХПГ есть возможность взять материал для биопсии из патологически измененного сосочка двенадцатиперстной кишки и из стенозированных участков желчных протоков, а также произвести соскоб слизистой оболочки для цитологического исследования. Диагностическую холангиопанкреатографию должен выполнять опытный эндоскопист, умеющий проводить премедикацию и манипулировать эндоскопом, поскольку завести катетер в сосочек двенадцатиперстной кишки иногда бывает достаточно сложно.
Лечебная ЭРХПГ включает в себя все элементы диагностической ЭРХПГ; кроме того, при необходимости производятся различные лечебные манипуляции, радикальные и/или паллиативные. Такими лечебными манипуляциями являются эндоскопическая папиллотомия, удаление камней из желчных протоков, установка пластикового или металлического стента.

2. Что должен знать и уметь специалист, выполняющий ЭРХПГ?

В последнее время обсуждается вопрос о необходимости иметь опыт терапевтической практики каждому специалисту, выполняющему ЭРХПГ. Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) опубликовало список основных стандартных и специальных эндоскопических манипуляций. К диагностической ЭРХПГ относятся 75 манипуляций, а к лечебной ЭРХПГ - 25. Все лечебные манипуляции выполняются во время диагностической ЭРХПГ в тех случаях, когда патологическое образование находится в пределах досягаемости. В настоящее время создано много обучающих программ, которые помогают приобрести опыт проведения диагностической ЭРХПГ. Что же касается опыта выполнения лечебной ЭРХПГ, то он приобретается в процессе самостоятельной работы. В сложных случаях ЭРХПГ следует выполнять только специалистам, имеющим опыт проведения лечебных эндоскопических вмешательств. Так как постоянно совершенствуется техника неинвазивных методов визуализации, таких как компьютерная томография, необходимость в проведении диагностической ЭРХПГ при подозрении на наличие у пациентов доброкачественных или злокачественных опухолей постепенно отпадает. В настоящее время показания к лечебной ретроградной холангиографии, напротив, постоянно расширяются; чаще всего она применяется в качестве дополнения при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Диагностирование холедохолитиаза эндоскопи-стом, не имеющим опыта выполнения папиллотомий и удаления камней из протоков, предполагает проведение повторной ЭРХПГ с лечебной целью, что увеличивает риск развития осложнений, связанных с применением седативных препаратов и с лучевой нагрузкой, и увеличивает стоимость лечения. При введении контрастного вещества выше места расположения стриктуры желчного протока эндоскопист не может обеспечить адекватный дренаж желчного протока, что увеличивает риск развития холангита.

3. Существуют ли какие-либо специфические особенности применения седативных и аналгезирующих средств во время выполнения ЭРХПГ?

Да, существуют. Большинство стандартных эндоскопических исследований выполняются с участием одного ассистента, что является достаточным для обеспечения контроля за состоянием пациента и выполнения исследования в адекватном объеме. При выполнении ЭРХПГ первый ассистент, находящийся у головного конца кровати, на которой лежит пациент, должен производить манипуляции с катетерами, проводниками и другими дополнительными инструментами, которые используются в ходе выполнения эндоскопии. Поэтому в данном случае необходим и второй ассистент, основной задачей которого является контроль за состоянием пациента.
В то время как диагностическое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выполняется быстро, проведение ЭРХПГ занимает довольно много времени. Значительная продолжительность и сложность этой процедуры обусловливают необходимость введения более высоких кумулятивных доз седативных препаратов и аналгетиков, которые могут вызывать различные нарушения у пациентов пожилого возраста с холедохолитиазом или стриктурами желчных протоков, а также у пациентов с хроническим панкреатитом, ежедневно принимающих наркотические аналгетики для снижения интенсивности болевого синдрома. В большинстве случаев эндоскопические исследования не представляют опасности для жизни пациентов, при их проведении стандартные седативные препараты и аналгетики вводит сам эндоскопист. При этом необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием пациента, который во всех случаях должен включать пульсовую оксиметрию и, при наличии в анамнезе пациента тяжелого заболевания сердца, мониторирование сердечной деятельности. Ингаляции кислорода во время выполнения ЭРХПГ не следует назначать всем пациентам, но они могут потребоваться при развитии в ходе исследования относительной гипоксемии. Иногда появляется необходимость во введении антагонистов наркотических аналгетиков и бензодиазепинов; следует иметь под рукой все необходимое оборудование для восстановления проходимости дыхательных путей и проведения основных реанимационных мероприятий. Врач всегда должен быть готов немедленно принять экстренные меры по поддержанию функций жизненно важных органов пациента. В особых случаях, при выполнении ЭРХПГ пациентам пожилого возраста и пациентам, тяжелое состояние которых обусловлено наличием серьезных сердечно-легочных заболеваний, хроническим употреблением наркотиков, ожирением, вызванным обменными нарушениями, а также пациентам, которым невозможно провести исследование под местной анестезией, может потребоваться консультация анестезиолога.

4. Каковы наиболее распространенные показания к ретроградной холангиографии?

Основными показаниями к ретроградной холангиографии являются механическая желтуха и боли в животе, возможной причиной которых является нарушение проходимости желчных протоков, обусловленное наличием камней, опухолей или стриктур желчных протоков. Практически во всех перечисленных случаях при подтверждении диагноза возникает необходимость проведения какого-либо лечебного вмешательства (удаления камней, установки стента и др.).
Широкое распространение лапароскопической холецистэктомии привело к увеличению частоты применения ретроградной холангиографии. Во время выполнения лапароскопической холецистэктомии контрастное вещество обычно вводят через пузырный проток. Однако методика лапароскопического удаления камней из общего желчного протока и методика лапароскопического вскрытия и исследования общего желчного протока еще недостаточно детально разработаны и широко не применяются. Поэтому хирурги часто выполняют ретроградную холангиографию с целью удаления камней из желчных протоков перед проведением лапароскопической холецистэктомии пациентам с предполагаемым холедохолитиазом или после проведения лапароскопической холецистэктомии в тех случаях, когда на полученных во время операции холангиограммах неожиданно обнаруживается холедохолитиаз. Лапароскопическая холецистэктомия несколько чаще приводит к развитию осложнений, чем традиционная открытая холецистэктомия, особенно если опыт хирурга невелик.
Эндоскопическая папиллотомия, сопровождающаяся или не сопровождающаяся установкой стента, характеризуется минимальной вероятностью возникновения в послеоперационном периоде несостоятельности культи пузырного протока. Ретроградная холангиография позволяет выявить такое редко встречающееся осложнение, как пересечение желчного протока. Кроме того, при выполнении ретроградной холангиографии диагностируются послеоперационные стриктуры желчных протоков. При этом можно либо произвести их дилатацию, либо провести стент. Ретроградная холангиография также показана в тех случаях, когда обследуются пациенты с рецидивирующим течением острого панкреатита, диагностируется склерозирующий холангит у пациентов с предрасполагающими факторами (такими, как воспалительные заболевания кишки или СПИД), берется желчь для исследования желчных кристаллов или проведения других анализов, а также когда проводятся дополнительные исследования, например манометрия желчных протоков.

5. Как часто ретроградная холангиография выполняется успешно? С помощью каких методик можно увеличить количество успешно выполненных исследований?

Если хирург имеет достаточно большой опыт, доля успешно выполненных ретроградных холангиографий составляет 85-90 %. В большинстве случаев адекватное контрастирование и/или катетеризация желчных протоков обеспечивается при использовании стандартных катетеров, но в сложных ситуациях целесообразно применять специальные катетеры и приспособления. Стандартные катетеры с проволочными проводниками, покрытыми специальной оболочкой, как бы скользят внутри желчных протоков, что облегчает выполнение катетеризации. Введение контрастных веществ через эти катетеры с проводниками возможно, но не всегда удобно. В настоящее время разработаны и с успехом используются катетеры с отдельными каналами для проводника и для введения контрастных веществ, но недостатками этих катетеров являются их больший диаметр и жесткость. Данные недостатки обуславливают определенные трудности в работе ассистентов, которые пытаются провести эти катетеры через инструментальный канал эндоскопа, имеющий небольшой диаметр. Эффективной методикой является использование однопросветного катетера с проволочным проводником для выполнения свободной катетеризации протока, последующего удаления проводника и свободного введения контрастного вещества. Ассистент может для введения контрастного вещества использовать шприц, с помощью которого также аспирируется воздух из катетера до введения контрастного вещества; эта манипуляция уменьшает риск попадания в желчные протоки пузырьков воздуха.
Некоторые выпускаемые промышленностью катетеры имеют сужающийся наконечник, небольшой диаметр и жесткость, сравнимую с жесткостью стандартных катетеров. Этими современными катетерами удобно манипулировать, они легко вводятся в протоки. Многие из этих катетеров нельзя применять в сочетании со стандартными 0,035 дюймовыми (0,9 мм) проводниками. Однако такие катетеры имеют и свои недостатки. Раньше, если после катетеризации желчных протоков и выполнения холангиографий выяснялось, что пациенту необходимо произвести эндоскопическую папиллотомию, приходилось менять катетер на папиллотом с проволочным проводником диаметром 0,018 дюймов (0,49 мм), что технически достаточно сложно. С недавнего времени в клинической практике стали использоваться проводники диаметром 0,021 дюймов и 0,025 дюймов (0,53 мм и 0,64 мм), обладающие жесткостью, достаточной для смены катетеров и проведения стентов. Эти проводники совместимы с катетерами, имеющими конические наконечники. Некоторые эндоскописты в сложных случаях используют папиллотомы при катетеризации желчных протоков. При этом следует прикладывать различное давление к режущей проволоке, для того чтобы ввести катетер точно в проток. Для катетеризации протоков можно использовать последние модели папиллото-мов с покрытыми специальной оболочкой проволочными проводниками. Следует отметить, что для одновременного произведения манипуляций наконечником эндоскопа, катетером, папиллотомом и проводником необходима очень опытная бригада, состоящая из эндоскописта и его ассистентов. В тех случаях, когда имеются показания к холангиографий и вышеперечисленные мероприятия оказались неэффективными, рентгенолог часто бывает вынужден выполнять чрескожную чреспеченочную холан-гиографию. Если у пациента диагностирован холедохолитиаз, рентгенолог может провести в двенадцатиперстную кишку проволочный проводник, который затем может быть использован эндоскопистом для выполнения папиллотомии и удаления камней. Если нарушение проходимости протоков вызвано разрастанием злокачественных опухолей, можно выполнить реканализацию протока и провести стент под контролем рентгенографии или эндоскопии, а также комбинируя эти методы.

6. Что такое "предварительная" папиллотомия? Необходимо ли выполнять ее при проведении диагностической холангиографий?

"Предварительная" папиллотомия представляет собой выполнение разреза с помощью специального катетера в области фатерова соска. Без такого разреза невозможно проведение свободной селективной катетеризации общего желчного протока. "Предварительная" папиллотомия может выполняться с помощью специального проволочного папил-лотома (ножа, имеющего вид иглы) или обычного папиллотома, режущая петля в котором достигает верхушки катетера. Описана техника введения этих катетеров в отверстие большого дуоденального сосочка и последующего выполнения разреза в направлении желчного протока для определения его местонахождения и произведения катетеризации. Хотя использование данной техники способствует увеличению числа успешно проведенных ретроградных холангиографий, частота развития осложнений при применении этой техники даже при выполнении исследования опытным эндоскопистом в 2-3 раза выше, чем при выполнении традиционной папиллотомии. Установка стента в панкреатический проток до выполнения "предварительной" папиллотомии снижает риск развития постпапиллотомического панкреатита. "Предварительная" папиллотомия должна производиться только опытным эндоскопистом и только пациентам, которым абсолютно показана холангиография и/или эндоскопическая папиллотомия. Относительным показанием к "предварительной" папиллотомии является фиксация камня на уровне фатерова сосочка, когда невозможно выполнить обычную катетеризацию желчных протоков. Однако даже в этом случае следует предпринять попытку произвести обычную катетеризацию общего желчного протока, используя специальные проводники и различные техники, позволяющие избежать "предварительной" папиллотомии.

7. Каковы основные показания к диагностической эндоскопической ретроградной панкреатографии?

Основным показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость уточнения характера патологических изменений, выявленных при проведении неинвазивных рентгенологических исследований поджелудочной железы. Когда данные, полученные при ультразвуковом сканировании или при проведении компьютерной томографии брюшной полости, заставляют врачей предположить наличие злокачественного новообразования, диагноз необходимо подтвердить с помощью гистологического исследования. Забор образцов ткани можно произвести во время лапаротомии. Лапаротомия является методом выбора в том случае, когда рост опухоли приводит к возникновению различных механических нарушений, например закупорки опухолью выходного отдела желудка. Рост новообразования, расположенного в головке поджелудочной железы, может приводить к образованию стриктур или к закупорке как панкреатического протока, так и дистальной части общего желчного протока, что приводит к появлению так называемого симптома двойного протока (см. рисунок). ЭРХПГ позволяет устанавливать цитологический диагноз и производить паллиативные вмешательства для восстановления проходимости желчных протоков. По мере совершенствования рентгенологической техники стало возможным произведение аспирации и биопсии тканей под контролем рентгеноскопии, вследствие чего необходимость в выполнении ретроградной панкреатографии исключительно с целью забора образца ткани опухоли, локализующейся в теле или хвосте поджелудочной железы, возникает все реже.
Другим часто встречающимся показанием к ретроградной панкреатографии является необходимость выяснения особенностей анатомического строения железы перед хирургическим вмешательством, предпринимаемым в связи с хроническим панкреатитом. Для успешного выполнения хирургического вмешательства важно предварительно выявить наличие или отсутствие расширения протоков, их закупорки камнями и/или стриктуры, а также возможное сообщение протоков с ложной кистой поджелудочной железы. Пациентам с острым и рецидивирующим панкреатитом часто выполняют ретроградную панкреатографию для исключения анатомических аномалий, таких как удвоение поджелудочной железы, для выявления закупорки панкреатических протоков злокачественными опухолями или хронического панкреатита (аналогично для исключения холедохолитиаза выполняется холангиография). Ретроградная панкреатография играет очень незначительную роль в обследовании пациентов с болями в животе неясного генеза, когда при использовании неинвазивных методов визуализации в поджелудочной железе не выявляются какие-либо изменения.

Стриктура главного протока поджелудочной железы в области головки железы с расширением про-ксимальной части протока у пациента с хроническим алкогольным панкреатитом. Обратите внимание на относительно равномерное коническое сужение дистальной части общего желчного протока. Когда рост инфильтративных образований), расположенных в головке поджелудочной железы (неопластических или воспалительных, приводит к возникновению стриктур или к закупорке главного протока поджелудочной железы в области головки, а также к сужению или закупорке внутрипанкреати-ческой части общего желчного протока, это описывается как "симптом двойного протока"

8. Перечислите 5 правил, которые должен соблюдать начинающий эндоскопист, чтобы успешно выполнять папиллотомию и не допускать развития осложнений.

1. Помните, что даже самый опытный эндоскопист иногда терпит неудачу и не всегда может выполнить папиллотомию. Начинающие эндоскописты обычно стремятся продемонстрировать высокий уровень своей профессиональной подготовки и приобрести хорошую репутацию. Однако это стремление не должно приводить к продолжению неудачно начатой манипуляции в течение длительного времени (при этом возрастает риск развития осложнений, связанных с применением седативных и обезболивающих препаратов), к настойчивому повторению попыток заполнить контрастным веществом желчные протоки, а также к повторению попыток выполнить "предварительную" папиллотомию. В таких ситуациях следует обратиться за помощью к более опытному коллеге, рентгенологу или выполнить хирургическую операцию.
2. Выполняйте папиллотомию только после введения катетера в общий желчный проток. Опытный эндоскопист чаще начинает лечебное эндоскопическое вмешательство с папиллотомии, чем с введения в общий желчный проток стандартного диагностического катетера. У менее опытного специалиста могут возникнуть трудности при использовании этой методики. Начинающим эндоскопистам следует использовать стандартные катетеры или катетеры с конически сужающимися наконечниками, заменяя их в последующем на папиллотом.
3. Используйте какую-то одну модель папиллотома, но знайте все ее особенности. Опытные эндоскописты предпочитают, чтобы режущая петля находилась на расстоянии от Уз до У 2 своей длины до сосочка, что позволяет надежно контролировать направление и глубину разреза. Они осуществляют контроль как визуальным, так и тактильным способом. Альтернативным методом является запоминание всех опознавательных точек на папиллотоме, особенно тех, которые расположены на дистальном и прокси-мальном концах режущей петли, а также точки, расположенной посередине между ними. Применяя этот метод, эндоскопист может свободно маневрировать катетером, будучи уверенным в том, что режущая петля находится в нужном положении.
4. Используйте проводники, которые можно оставлять на месте во время проведения папиллотомии. Многие проводники необходимо удалять перед выполнением папиллотомии. Однако недавно стали выпускаться специальные так называемые защищенные проводники, которые можно оставлять на месте во время выполнения папиллотомии, не опасаясь развития каких-либо осложнений. Применение этой методики позволяет эндоскописту чувствовать себя уверенно при подтягивании папиллотома, так как в этом случае эндоскописту не нужно бояться, что катетер выйдет из общего желчного протока.
5. Необходимо правильно ориентировать режущую петлю папиллотома. Папиллотомия выполняется вдоль границы максимального вдавления интрадуоденального сегмента общего желчного протока. Это описывается как разрез от положения на 10 ч к положению на 1 ч. Иногда режущая петля папиллотома ориентируется иначе (см. рисунок на с. 113). В таких случаях эндоскопист должен удалить катетер из канала эндоскопа и попытаться ввести его повторно таким образом, чтобы режущая петля папиллотома находилась слева, поскольку при подтягивании проводника катетер изгибается. Однако если повторно не удается правильно установить режущую петлю папиллотома, больше пытаться не следует. Необходимо взять другой папиллотом. Если же попытка оказывается неудачной и при использовании другого папиллотома, особенно если режущая петля этого папиллотома относительно коротка, следует взять папиллотом с более длинной режущей петлей. Иногда это позволяет установить папиллотом в правильное положение.

Катетеризация общего желчного протока, выполненная с помощью папиллотома. А. Ориентация режущей петли папиллотома не совсем правильна (положение на 2 ч). В. Режущая петля папиллотома перемещена и теперь находится приблизительно в положении на 12 ч

9. Перечислите основные осложнения, возникающие после выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Наиболее часто встречающимися осложнениями диагностической и лечебной ЭРХПГ являются панкреатит и холангит. Кровотечение и перфорация двенадцатиперстной кишки редко возникают при диагностической ЭРХПГ, но характерны для лечебной ЭРХПГ.
Панкреатит развивается у 1-5 % пациентов, которым была выполнена ЭРХПГ. Существует много причин развития панкреатита после ЭРХПГ. Введение контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы может быть одним из провоцирующих факторов. При выполнении ЭРХПГ обычно используются йодсодержащие, высокоосмолярные (примерно 1500 мОсм/кг) контрастные вещества. Как показали исследования, низкоосмолярные или неионизированные контрастные вещества не имеют явных преимуществ, хотя они и стоят дороже.
Холангит обычно развивается после введения контрастного вещества проксимальнее обтурированного участка желчного протока. Чаще всего он имеет место в тех случаях, когда не удается незамедлительно обеспечить адекватный дренаж и восстановить проходимость желчных протоков. Холангит после выполнения ЭРХПГ чаще развивается у пациентов с обусловленными ростом злокачественных опухолей стриктурами желчных протоков, которые локализуются скорее проксимально, чем дистально. Пациентам со стриктурами дистальных отделов протоков для установления диагноза или для эндоскопического дренирования часто приходится несколько раз производить контрастирование желчевыводящих путей, что увеличивает риск развития холангита. Пациентам с механической желтухой перед выполнением ретроградной холангиографии необходимо проводить курс лечения антибиотиками широкого спектра действия, но медикаментозная терапия не уменьшает важности обеспечения адекватного дренирования. Также крайне важны адекватная дезинфекция эндоскопа и других необходимых инструментов и уход за ними. Описан желчный сепсис, вызванный Pseudomonas, который развился вследствие использования нестерильных растворов. Кровотечение после выполнения папиллотомни встречается в 1,5-5 % случаев. Обычно кровотечение выявляется во время проведения папиллотомии, но может обнаружиться и через несколько дней после неудачно произведенного вмешательства. При использовании переменного электрического тока и при медленном выполнении разреза с тщательным контролем положения режущей петли вероятность развития кровотечения сводится к минимуму.
Перфорация происходит примерно у 1 % пациентов и обычно выявляется во время выполнения папиллотомии. Лечебная тактика в таких случаях должна зависеть от конкретных обстоятельств, не всегда при обнаружении перфорации требуется немедленное оперативное вмешательство. При подозрении на перфорацию в любом случае необходимо вводить назобилиарный дренаж. Специалисты полагают, что перфорация, как правило, происходит в тех случаях, когда папиллотомия выполняется с целью коррекции какой-либо структурной аномалии. Нередко эндоскописты не решаются после выявления перфорации продолжать извлечение камня или установку стен-та. Однако адекватное дренирование желчных протоков позволяет в таких случаях ограничить распространение инфекции в забрюшинное пространство. Нередко перфорация затягивается после обеспечения назобилиарного дренирования и проведения курса антибиотикотерапии. Дренирование желчных протоков необходимо продолжать до тех пор, пока пациент не будет подготовлен к операции, в ходе которой будет восстановлена проходимость желчных протоков.
Передозировка седативных препаратов также является возможным осложнением ЭРХПГ, так как все эндоскопические вмешательства, производимые при патологии желудочно-кишечного тракта, сопровождаются введением седативных и обезболивающих препаратов.
Аспирация желудочного содержимого хоть и редко, но все-таки встречается. Пациенты во время выполнения им ЭРХПГ длительное время находятся в положении лежа, а внимание ассистента может быть сконцентрировано исключительно на введении эндоскопа и других манипуляциях. Если при первичном введении эндоскопа обнаруживается значительное количество желудочного содержимого, следует соотнести степень вероятности развития осложнений с ожидаемым положительным эффектом при продолжении процедуры. В случаях, когда выполнение эндоскопического исследования крайне важно, производится промывание желудка с эвакуацией его содержимого, после чего ассистент должен с повышенным вниманием следить за состоянием пациента.

10. Как можно снизить вероятность развития осложнений после проведения ЭРХПГ?

После выполнения эндоскопической папиллотомии послеоперационный панкреатит чаще развивается у пациентов с нерасширенными желчными протоками, чем у пациентов с расширенными желчными протоками. Однако в большинстве случаев крайне сложно предсказать, у каких пациентов после выполнения ЭРХПГ может развиться панкреатит. Учитывая сказанное, а также тот факт, что патофизиологические механизмы развития послеоперационного панкреатита на сегодняшний день еще недостаточно хорошо изучены, невозможно дать какие-либо рекомендации, которые помогут полностью решить эту проблему. Однако все же могут оказаться полезными следующие профилактические меры:
а. ЭРХПГ следует выполнять только при наличии показаний. Нет смысла проводить панкреатографию всем пациентам, которым выполняется ЭРХПГ в связи с холедохолитиазом. Необходимо попытаться произвести селективную катетеризацию общего желчного протока. Если главный панкреатический проток неожиданно начал заполняться контрастным веществом, немедленно прекратите введение. Затем снова попытайтесь ввести катетер в общий желчный проток.
б. При контрастировании главного протока поджелудочной железы с целью постановки диагноза следует вводить минимальное количество контрастного вещества.
в. Концентрируя свое внимание на главном протоке поджелудочной железы в области ее хвоста во время введения контрастного вещества, следует также внимательно рассмотреть головку поджелудочной железы. При попытках заполнения главного протока в области хвоста может наблюдаться контрастирование боковых протоков, а также ацинусов в области головки железы.
г. Прислушивайтесь к словам своего ассистента. Если инъекция контрастного вещества требует приложения усилий, следует изменить положение катетера и попытаться вновь ввести контрастное вещество.

11. Катетеры какого типа наиболее целесообразно использовать для извлечения конкрементов после выполнения папиллотомии - корзинчатые или баллонные?

Корзинчатые и баллонные катетеры дополняют друг друга и могут быть с успехом использованы. После выполнения папиллотомии баллонный катетер помещают выше проксимально расположенного камня и затем наполняют жидкостью. Существуют баллоны различного диаметра, что позволяет выбирать нужный баллонный катетер в зависимости от длины предполагаемого разреза, степени расширения протока, размера и количества камней. После полного наполнения баллон постепенно выводят в просвет двенадцатиперстной кишки; при этом одновременно выполняется контрольная окклюзионная холангиография. Легкое продвижение эндоскопа вперед, сопровождаемое вращением его по часовой стрелке, в сочетании со смещением наконечника эндоскопа от медиальной стенки кишки позволяет без особых усилий провести баллон через фатеров сосок. Недостатками баллонных катетеров являются невозможность осуществления при их введении непосредственного визуального контроля над удалением камней из протока, а также жесткость этих катетеров. Эта повышенная жесткость может создавать определенные трудности при проведении баллонного катетера через небольшой разрез и при введении его в проксимальные отделы желчных протоков (особенно в левый печеночный проток). Использование проволочного проводника облегчает проведение баллонного катетера в желчные протоки. Корзинчатые катетеры применяются для захвата и удаления отдельных камней (см. рисунок). К преимуществам данных катетеров относятся возможность осуществления при их введении непосредственного тактильного и визуального контроля за удалением камней из протоков, а также их большая гибкость по сравнению с гибкостью баллонных катетеров. Ассистент эндоскописта манипулирует корзинкой, направляя ее в любую точку проксимальных отделов желчевыводящих путей. Недостатком корзинчатых катетеров является невозможность выполнения окклюзионной холангиографии во время или после удаления камней. Некоторые эндоскописты отмечают, что иногда корзинку с крупным камнем бывает невозможно провести через фатеров сосок, однако вспомогательные методы, такие как механическая литотрипсия, позволяют справиться с этим редко встречающимся затруднением.
Наиболее эффективна следующая методика удаления камней из общего желчного протока: сначала камни удаляются с помощью корзинчатого катетера, далее проводится окклюзионная холангиография, а оставшийся детрит удаляется с помощью баллонного катетера. Окклюзивная холангиография позволяет выяснить, не остались ли в протоках камни.

А. После успешно выполненной папиллотомии камень выводят в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью корзинчатого катетера. В. Другой камень выведен в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью баллонного катетера, который провели в общий желчный проток дистальнее камня

12. Следует ли выполнять экстренную ЭРХПГ пациентам с холелитиазом и острым панкреатитом?

У многих пациентов с острым панкреатитом, причиной развития которого является желчнокаменная болезнь, улучшение состояния происходит уже на ранних сроках госпитализации. Экстренную ЭРХПГ следует выполнять таким пациентам далеко не всегда. Однако поскольку эти пациенты страдают желчнокаменной болезнью и у некоторых из них имеется холедохолитиаз, для предотвращения обострения панкреатита в дальнейшем целесообразно удалить им камни из общего желчного протока хирургическим или эндоскопическим способом в плановом порядке. Пациентам с более тяжелыми формами панкреатита, развившимися на фоне желчнокаменной болезни, а также тем пациентам, состояние которых в течение долгого времени не улучшается, показана экстренная или плановая ЭРХПГ во время приступа панкреатита. У многих пациентов с тяжелой, не поддающейся консервативному лечению формой панкреатита при этом нередко выявляется холедохолитиаз. Часто в таких ситуациях обнаруживают камень, фиксированный на уровне фатерова сосочка. Произведенное вовремя эндоскопическое вмешательство также снижает риск развития холангита у пациентов с холедохолитиазом и панкреатитом и вследствие этого снижает общий уровень смертности. Однако в сложных случаях крайне важно выполнение ЭРХПГ опытным эндоскопистом. Пациенты при этом, как правило, находятся в очень тяжелом состоянии. Эндоскопическое вмешательство следует производить с максимально возможной скоростью. Важно выполнить селективную катетеризацию желчных протоков; контрастирование главного протока поджелудочной железы во время исследования может осложнить течение панкреатита. Для удаления конкремента, фиксированного на уровне фатерова соска, может потребоваться "предварительная" папиллотомия. В некоторых случаях для обеспечения дренирования желчных протоков может потребоваться введение назобилиарного зонда. Иногда таких пациентов целесообразно поместить в отделение интенсивной терапии; если их переводят в эндоскопическое отделение, из отделения интенсивной терапии перевозят все оборудование, необходимое для мониторирования. Во время введения седа-тивных препаратов и аналгетиков при произведении большинства экстренных эндоскопических вмешательств целесообразно присутствие анестезиолога.

13. Всегда ли при произведении эндоскопических паллиативных вмешательств пациентам с закупоркой желчных протоков злокачественными опухолями применяются металлические стенты?

Паллиативное эндоскопическое лечение с применением полиэтиленовых стентов при закупорке желчных протоков злокачественными опухолями является научно обоснованным, стандартным методом. Полиэтиленовые стенты позволяют обеспечить адекватный дренаж и в большинстве случаев устанавливаются достаточно легко. Однако троведение этих стентов через стриктуры желчных протоков, расположенные в области ворот печени, где соединяются правый и левый печеночные протоки, может представлять значительную сложность даже для опытного эндоскописта. Так как с течением времени полиэтиленовые стенты засоряются, многие эндоскописты рекомендуют регулярно менять их для предотвращения развития холангита. Несколько лет назад в клинической практике стали использоваться выпускаемые мегицинской промышленностью металлические стенты. Как эндоскописту, так и рентенологу легче работать именно с такими стентами. Эти стенты реже закупориваютcя. Изначально металлические стенты стоили дороже полиэтиленовых, но в ближайшем будущем они должны стать дешевле. При использовании металлических стендов реже возникает необходимость в проведении повторных эндоскопии, обычно выполняемых для замены полиэтиленовых стентов, а также сокращается общая длительность стационарного лечения, что связано с отсутствием случаев закупорки стенов. Еще одним различием между полиэтиленовыми и металлическими стентами является то, что пластиковые стенты удаляются легко, а металлические - с трудом. Поэтому при произведении паллиативного эндоскопического вмешательства пациентам, которым в дальнейшем планируется радикальная операция, как правило, применяются полиэтиленовые стенты. Если произведение хирургических вмешательств в последующем исключено, при первой же запланированной замене стентов устанавливаются металлические стенты. Применение металлических стентов экономически нецелесообразно в случаях, когда ожидается достаточно быстрое наступление летального исхода.

14. Какова роль лечебной эндоскопической ретроградной панкреатографии в клинической практике?

Одним из показаний к лечебной эндоскопической панкреатографии является обострение рецидивирующего панкреатита, связанного с удвоением поджелудочной железы. Считается, что существует связь между удвоением поджелудочной железы (pancreas divisum), в основе которого лежит неполное сращение дорсального и вентрального протоков поджелудочной железы, и панкреатитом. Существует предположение, что адекватный дренаж поджелудочной железы не может быть обеспечен при введении катетера через дорсальный проток и добавочный сосочек при pancreas divisum, что и приводит к обострению панкреатита. Хирургическая сфинктеропластика добавочного сосочка поджелудочной железы приводит к уменьшению частоты обострений панкреатита, а иногда даже к их полному предотвращению. Лечебные манипуляции также могут производиться с помощью эндоскопической техники. В просвет добавочного сосочка можно ввести специальный тонкостенный катетер или катетер с конически сужающимся наконечником. Эндоскопическое вмешательство дает возможность установить стент небольшого диаметра, необходимый как для проведения клинических исследований, так и для подготовки пациентов к эндоскопической сфинктеротомии. Как показали клинические исследования, установка стентов в дорсальный проток поджелудочной железы, равно как и установка стентов в сочетании с папиллотомией добавочного сосочка, вызывает улучшение состояния пациентов с обострениями рецидивирующего панкреатита. Возрастает роль эндоскопической сфинктеротомии, установки стента в панкреатический проток, удаления камней и дренирования ложных кист поджелудочной железы в лечении осложнений хронического панкреатита. Для определения условий, при наличии которых перечисленные вмешательства дают наилучший эффект, а также для сравнения эффективности этих вмешательств с эффективностью стандартных хирургических вмешательств необходимо проведение специальных долгосрочных исследований.

15. Применяется ли холангиоскопия для диагностики и лечения заболеваний жел-чевыводящей системы?

Редко. Непосредственная визуализация желчных протоков и главного протока поджелудочной железы осуществляется с помощью специального эндоскопа маленького диаметра, который проводят через дуоденоскоп с широким инструментальным каналом (см. рисунок). Информация, получаемая при выполнении обычной ЭРХПГ, как правило, вполне достаточна для постановки диагноза и проведения лечения. В редких случаях для получения необходимой дополнительной информации требуется выполнение холангиоскопии и панкреатоскопии. Иногда бывает сложно отличить новообразования в желчных протоках от фиксированных в них желчных камней. Непосредственная визуализация стриктур желчных протоков может давать ценную информацию, дополняющую данные цитологического исследования и результаты неинвазивных исследований (рентгенологических и ультразвуковых); некоторые модели холангиоскопов дают возможность производить биопсию тканей для последующего гистологического исследования. В будущем все чаще во время выполнения холангиоскопии будут применяться лазерные и другие современные методы удаления опухолей и крупных камней желчных протоков.

А. Холедохофиброскоп Olympus CHF B20. В. Холедохофиброскоп, проведенный через инструментальный канал дуоденофиброскопа Olympus TJF M20. Холедохоскоп имеет очень узкий инструментальный канал. С. Рентгенологическая картина: холедохоскоп, введенный в общий желчный проток

16. Какова роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ?

Роль рентгенолога при выполнении ЭРХПГ в различных медицинских учреждениях различна. Во многих учреждениях ЭРХПГ обычно проводят в рентгенологическом, а не в эндоскопическом отделении. Как правило, в штате рентгенологического отделения состоят терапевт-консультант, постоянно работающий в отделении терапевт и рентгенолаборант. Если в эндоскопическом отделении есть рентгенолог-консультант, то в его обязанности входит интерпретация рентгенограмм с учетом особенностей анамнеза пациентов и результатов других методов исследования (например, УЗИ). Если же рентгенолог-консультант отсутствует, эндоскопист должен уметь не только самостоятельно интерпретировать данные рентгеноскопии, но и делать рентгеновские снимки с целью подробного изучения в дальнейшем. Эндоскопист перед выполнением контрольной ретроградной холангиографии, проводящейся с целью подтвердить наличие у пациентов хронического панкреатита, должен тщательно изучить данные предыдущих исследований. Значительное количество рутинных исследований выполняются эндоскопистами под контролем рентгеноскопии. При этом делаются рентгеновские снимки, которые хранятся в истории болезни пациента.

Этот метод занимает особое место не только в диагностике, но и в лечении заболеваний желчных протоков . Метод можно отнести к высоким современным технологиям (Хай-Тек). Его выполнение требует высоко-квалифицированного персонала и сложного дорогостоящего оборудования. Но благодаря высокой эффективности и востребованности этот метод перестал быть, чем то эксклюзивным и, как правило, имеется во всех уважающих себя клинках, занимающихся билиарной хирургией.

Сама по себе ЭРХПГ представляет собой комбинацию эндоскопического и рентгенологического методов, проводится в условиях стационара, иногда под наркозом. Являясь по своей сути способом углубленного исследования желчных протоков, призванным точно установить практически любую их патологию, этот метод плавно переходит от диагностики к лечению механической желтухи и позволяет: рассекать стриктуры протоков, извлекать камни из холедоха и устанавливать в нем стенты, что подробно изложено в разделе – «Лечение».

Для ЭРХПГ используют специальный прибор - Дуоденоскоп. Он выполнен из фиброволокна и напоминает обычный аппарат для ФГДС, но длина его больше, а функциональные возможности шире (рис. 5).

1 этап - эндоскопический . Дуоденоскоп через ротоглотку, пищевод и желудок проводиться в ДПК до ее нисходящей части, где и расположен БДС (Рис 6.). Изображение ДПК с помощью видеокамеры проецируется на монитор. Производиться поиск БДС. В норме сосочек эластичный, расположен среди складок слизистой ДПК, во время исследования можно увидеть, как из сосочка порциями поступает желчь. Если имеется механическая окклюзия желчных протоков – желчи в ДПК не будет, в области сосочка видна рубцовая стриктура, а иногда видно, как из сосочка выпирает часть камня. Можно также обнаружить рак большого дуоденального сосочка в виде инфильтрации и полиповидных разрастаний в этой области.

2 этап – рентгенологический . Через дуоденоскоп производят катетеризацию БДС и холедоха тонким катетером - канюлей (Рис.6). Через канюлю желчные протоки заполняются контрастом, выполняется Р-снимок и причина механической желтухи становиться понятной. Если желчные протоки на всем протяжении не расширены, а препятствия в протоках отсутствуют, то механический характер желтухи можно полностью исключить. В этом случае объяснение желтушности кожных покровов нужно искать в чем-то другом – гепатит, цирроз, токсическое поражение печени.

На Рис. 7 видно, как канюля заведена через БДС в холедох, рядом с холедохом (зеленый проток) расположен главный проток поджелудочной железы или Вирсунгов проток (розового цвета). При введении контраста в этот проток производиться панкреатография, что важно для диагностики некоторых хронических заболеваний поджелудочной железы.

На рентгенограмме (Рис. 8) хорошо виден дуоденоскоп и тонкая канюля, заведенная в холедох, сам холедох наполнен контрастом и видно, что он резко расширен, а нем имеется масса крупных камней, желчный пузырь определяется в виде небольшого образования справа от холедоха с несколькими камнями. ДПК за счет воздуха выглядит в виде темной тени, контраст в нее не поступает.

После установления диагноза ЭРХПГ переходит в 3 этап – лечебный, об этом будет рассказано в следующем разделе посвященному лечению МЖ.

Компьютерная томография - в обнаружении камней в желчном пузыре или протоках практически не используется, проще говоря, камни слишком малы для этого исследования. Кроме того, КТ относиться к дорогостоящим методом диагностики и имеет другие задачи, иными словами, выполнение УЗИ при ЖКБ и дешевле и эффективнее. Но КТ является незаменимым методом в диагностике раковых опухолей поджелудочной железы или протоков, которые при УЗИ или Р-логическом исследовании можно и не увидеть.

Существует еще один метод исследования, основанный на явлениях магнитно-ядерного резонанса – магнитно-резонансная-холангиопанкреато-графия, который позволяет визуализировать неподвижную жидкость (в частности желчь) в организме. Метод не инвазионный, не требует введения рентгеноконтрастного препарата. С помощью этого метода камни в желчных протоках удается обнаружить почти в 100% случаях, стриктуры в 90%. Тем не менее, метод сложен, не достаточно совершенен и пока широко в РФ не используется.

5182 0

ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике заболеваний ПЖ. В большинстве современных научных публикаций и руководств её приводят в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП (см. рис. 2-9). ЭРХПГ позволяет обнаружить: стеноз ГПП (с определением локализации обструкции), структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, патологию общего жёлчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.). ЭРХПГ — один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальную диагностику рака ПЖ.

Рис. 2-9. Эндоскопическая ретроградная холангиопанркеатография : а — чётко визуализируется дефект наполнения в средней трети общего жёлчного протока, обусловленный конкрементом (холедохолитиаз); главный панкреатический проток не контрастирован; б — в нижней трети общего жёлчного протока — несколько дефектов наполнения с нечёткими контурами (конкременты); главный панкреатический проток контрастирован, без патологических изменений

Под рентгенотелевизионным или видеоконтролем с возможностью выполнения серийных снимков изучают функционирование сфинктерного аппарата системы жёлчевыделения (сфинктера Одди). По холангиограммам оценивают наличие или отсутствие дефекта наполнения протоков, неровность их контуров, сужение, стеноз, блокаду и расширение протоков на разных уровнях жёлчевыводящей системы (особенно в ампулярной части). С помощью ЭРХПГ можно также дифференцировать органические изменения от функциональных. Например, при спазме сфинктера Одди можно наблюдать сужение общего сегмента, престенотическую эктазию и задержку эвакуации контрастного вещества из протоков.

Характерные признаки дискинезии: контрастирование внутрипечёночных протоков, отсутствие расширения общего жёлчного протока, эвакуация контраста из внутрипечёночных протоков в течение 10—35 мин, отсутствие свободного пассажа контрастного вещества в ДПК в начале исследования.

Панкреатограммы оценивают по характеру заполнения протоков ПЖ контрастом, измеряют длину и диаметр ГПП (дилатация, сужение, обструкция камнем или опухолью), уточняют характер поверхности протока (ровный, .зазубренный и др.). Кроме того, оценивают его расположение (смещение), структуру ПЖ (однородность, наличие кистозных образований, строение протокового «дерева»).

При анализе панкреатограмм следует обращать внимание на возраст больного, потому что диаметр ГПП заметно увеличивается с возрастом. Только 30% пожилых пациентов без патологии ПЖ имеют «нормальный» диаметр ГПП.
При ХП отмечают неровность контуров протоков, их извилистость; участки стеноза и дилатаций («чёткообразный» проток), кистозные расширения протоков (симптом «цепи озер»); ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов; расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы; замедление выхода контраста в ДПК. Сходные изменения наблюдают и со стороны общего жёлчного протока (см. рис. 2-10). ЭРХПГ позволяет получить чистый панкреатический сок и провести эндоскопическую биопсию ПЖ.

Рис. 2-10. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите : а — главный панкреатический проток с неизменёнными контурами без дилатации; локальная дилатация боковых ветвей в области головки поджелудочной железы (на схеме отмечено стрелками); б — признаки умеренно выраженного панкреатита; главный панкреатический проток умеренно расширен практически на всём протяжении; дилатация боковых протоков; в — кальцифицирующий хронический панкреатит с развитием сужения терминального отдела общего жёлчного протока и престеностическим расширением

Чувствительность метода — 71-93%, специфичность — 89-100%. Эти характеристики в большой степени зависят от искусства эндоскописта (оператора).

При проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) не исключена возможность развития серьёзных осложнений, связанных с тем, что контраст вводят в ГПП ретроградно и под давлением. Наиболее частые осложнения: ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащее контрастное вещество, перфорация ДПК и общего жёлчного протока, кровотечение и др. Частота их возникновения составляет от 0,8 до 36,0%, летальность — 0,15—1,0% случаев.

Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ обнаруживают лабораторные признаки холестаза и цитолиза гспатоцитов. Именно поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важно исключение из исследования больных с высоким риском осложнений и проведение соответствующей предоперационной подготовки пациента (с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта). Если в процессе ЭРПХГ была зафиксирована ацинаризация (контрастирование мелких долевых протоков), то риск развития постманипуляционного ОП особенно высок (см. рис. 2-11).

Рис. 2-11. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Визуализируются все отделы неизменённого главного панкреатического протока. Стрелками отмечен выход контраста в долевые протоки (ацинаризация)

По данным мультицентровътх исследований, ОП после ЭРПХГ регистрируют в 1,3% случаев, холангит — в 0,87%, кровотечение — в 0,76%, перфорацию ДПК — в 0,58%, летальный исход — в 0,21% случаев. Как правило, частота осложнений после лечебной ЭРХПГ значительно выше, чем после проведения диагностической процедуры. Основную их массу составляют кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и ОП.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Статьи по теме